多發(fā)傷時(shí)骨折處理原則和策略

上肢骨關(guān)節(jié)(guānjié)損傷（一）

侯江偉第一頁，共二十五頁。編輯課件鎖骨(suǒgǔ)骨折-解剖概要第二頁，共二十五頁。編輯課件現(xiàn)在(xiànzài)→手術(shù)第三頁，共二十五頁。編輯課件骨折對(duì)機(jī)體(jītǐ)創(chuàng)傷反應(yīng)的影響出血：開放性骨折、嚴(yán)重不穩(wěn)定的骨盆骨折、股骨干骨折—出血—血容量減少—休克污染：開放性骨折傷口內(nèi)細(xì)菌繁殖，釋放毒素(dúsù)（內(nèi)外毒素(dúsù)）缺血壞死組織及挫傷缺氧區(qū)：像內(nèi)分泌器官一樣釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子缺血-再灌注損傷：長時(shí)間休克及骨筋膜室綜合癥—誘發(fā)缺血-再灌注損傷、氧自由基釋放引起微血管壁損傷疼痛和應(yīng)激：經(jīng)傳入機(jī)制到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)—神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫、代謝方面的反應(yīng)對(duì)護(hù)理影響：不能將患者置于合理體位（坐位）和做到無痛操作（翻身）第四頁，共二十五頁。編輯課件骨折(gǔzhé)處理的總體目標(biāo)和策略控制出血控制污染源，清除壞死組織，預(yù)防(yùfáng)缺血-再灌注損傷鎮(zhèn)痛便于護(hù)理

生命第一，肢體第二，功能第三第五頁，共二十五頁。編輯課件骨折(gǔzhé)處理的總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)方法止血清創(chuàng)筋膜切開骨折固定傷口無張力(zhānglì)包扎第六頁，共二十五頁。編輯課件骨折不同(bùtónɡ)固定方法優(yōu)缺點(diǎn)固定方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)髓內(nèi)釘生物力學(xué)合理，軸心固定，較小手術(shù)切口骨髓內(nèi)容物、纖維蛋白凝塊、組織碎屑導(dǎo)致肺栓塞鋼板可同時(shí)清創(chuàng)和筋膜室切開手術(shù)切口大、剝離廣泛外固定損傷小，操作簡單穩(wěn)定性不夠，易引起釘?shù)栏腥?，妨礙軟組織修復(fù)第七頁，共二十五頁。編輯課件多發(fā)傷骨折的手術(shù)(shǒushù)時(shí)機(jī)損傷情況手術(shù)時(shí)機(jī)初次手術(shù)早期重建手術(shù)時(shí)機(jī)確定性的重建手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定立刻創(chuàng)傷控制性手術(shù)（止血、清創(chuàng)、截肢、筋膜室切開），外固定5-10天的窗口期3周后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定ISS<25立刻早期全面治療————第八頁，共二十五頁。編輯課件特殊情況下骨折處理—骨盆(gǔpén)骨折引起的大出血粉碎性、有移位的骨盆骨折（B型及C型）在補(bǔ)充血容量同時(shí)應(yīng)用外固定進(jìn)行骨折復(fù)位固定介入栓塞剖腹探查手術(shù)止血、加壓填塞、暫時(shí)關(guān)閉腹腔最終(zuìzhōnɡ)的骨盆重建固定第九頁，共二十五頁。編輯課件特殊情況下骨折(gǔzhé)處理—骨盆骨折(gǔzhé)引起的大出血第十頁，共二十五頁。編輯課件特殊情況下骨折處理—嚴(yán)重顱腦(lúnǎo)損傷骨折早期固定如果(rúguǒ)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及無缺氧表現(xiàn)，應(yīng)早期行骨折固定，方便護(hù)理，減少疼痛刺激，減少鎮(zhèn)靜藥及止痛藥使用早期固定（外固定）最終固定窗口期：最初創(chuàng)傷控制之后5-10天第十一頁，共二十五頁。編輯課件特殊情況下骨折處理—嚴(yán)重多發(fā)(duōfā)傷或合并胸部外傷的股骨干骨折早期固定的好處：便于護(hù)理；早期翻身活動(dòng)，改善肺功能；縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間；降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療為股骨干骨折治療的標(biāo)準(zhǔn)方法(fāngfǎ)。對(duì)于此類患者由于手術(shù)時(shí)導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓力增高，特別是A型、B型骨折可導(dǎo)致肺功能快速惡化鋼板和外固定更適用于此類患者。ISS評(píng)分小于25分25-40分大于40分內(nèi)固定選擇髓內(nèi)釘鋼板外固定第十二頁，共二十五頁。編輯課件典型(diǎnxíng)病例1鮑某某，女，50歲，因交通事故致傷。入院診斷：1、創(chuàng)傷性休克；2、腦挫裂傷，頭皮下血腫；3、右側(cè)創(chuàng)傷性血胸，肺挫傷；3、骨盆骨折；4、左下肢軟組織傷；5、L5右側(cè)橫突骨折；6、左脛骨平臺(tái)骨折、內(nèi)外踝骨折。入院后抗休克治療、胸腔閉式引流，骨科(ɡǔkē)會(huì)診后行骨盆兜固定、左下肢支具外固定。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但并發(fā)骶尾部壓瘡。第十三頁，共二十五頁。編輯課件病例1-入院(rùyuàn)情況

howtodo？第十四頁，共二十五頁。編輯課件病例(bìnglì)1-先行骨盆固定通過外固定支架及后路鋼板，用最簡便、創(chuàng)傷最小的方法(fāngfǎ)穩(wěn)定骨盆前后環(huán)。解決翻身問題，有利于骶尾部壓瘡、胸部創(chuàng)傷治療。第十五頁，共二十五頁。編輯課件病例1-后行(hòuxíng)左下肢骨折內(nèi)固定拔除胸腔(xiōngqiāng)閉式引流管后行骨折內(nèi)固定第十六頁，共二十五頁。編輯課件典型(diǎnxíng)病例2陳某某，男，43歲。交通事故致傷。入院(rùyuàn)診斷：1創(chuàng)傷性失血性休克；2骨盆骨折（伴有明顯移位）、左髖臼及股骨頭骨折并髖關(guān)節(jié)脫位；3左側(cè)脛骨骨折；4左踝關(guān)節(jié)平面損傷及足踝部開放性多發(fā)骨折、左踝肌腱血管神經(jīng)損傷；5右側(cè)內(nèi)踝骨折；6左側(cè)髕骨骨折。患者入院時(shí)訴求“腿在人在”

第十七頁，共二十五頁。編輯課件典型(diǎnxíng)病例2

howtodo？第十八頁，共二十五頁。編輯課件典型(diǎnxíng)病例2-保肢急診左髖關(guān)節(jié)脫位(tuōwèi)手法整復(fù)、左脛骨近端骨折切開復(fù)位外固定架固定、左踝擴(kuò)創(chuàng)距下關(guān)節(jié)克氏針內(nèi)固定、脛后動(dòng)靜脈橋接修復(fù)、左足撕脫皮膚修復(fù)、VSD負(fù)壓引流術(shù)第十九頁，共二十五頁。編輯課件典型(diǎnxíng)病例2-結(jié)果最終于入院8日行截肢，入院3周內(nèi)踝及髕骨(bìngǔ)骨折內(nèi)固定，髖臼骨折前后路內(nèi)固定。隨訪患者滿意。第二十頁，共二十五頁。編輯課件典型(diǎnxíng)病例3何某某，男，60歲。交通事故致傷。入院診斷(zhěnduàn)：1.右側(cè)股骨干骨折；2.多發(fā)肋骨骨折，肺挫傷，少量胸腔積液。houtodo?第二十一頁，共二十五頁。編輯課件病例3-選擇(xuǎnzé)鋼板內(nèi)固定考慮患者股骨干骨折為A型骨折，髓內(nèi)釘可能導(dǎo)致肺功能快速惡化，選擇鋼板(gāngbǎn)內(nèi)固定第二十二頁，共二十五頁。編輯課件教訓(xùn)(jiàoxun)左側(cè)髖臼、雙側(cè)股骨干、雙側(cè)脛骨(jìnggǔ)、右側(cè)外踝共計(jì)6處骨折內(nèi)固定手術(shù)第二十三頁，共二十五頁。編輯課件ThankYou!第二十四頁，共二十五頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)上肢骨關(guān)節(jié)損傷（一）。污染：開放性骨折傷口內(nèi)細(xì)菌繁殖，釋放毒素（內(nèi)外毒素）。疼痛和應(yīng)激：經(jīng)傳入機(jī)制到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)—神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫、代謝方面的反應(yīng)。對(duì)護(hù)理