心力衰竭的治療與護理進展及健康

關(guān)于心力衰竭的治療與護理進展及健康第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三擴心病簡介DCM主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴大，心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。常伴有心律失常，病死率較高，男多于女（2.5：1）我國發(fā)病率為13／10萬～84/10萬不等。占心衰總?cè)藬?shù)的10—15%是青少年、兒童心衰的主要病因死亡率高10年生存率低（10—30%）第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三擴心病病因迄今不明特發(fā)性、家族遺傳性？持續(xù)病毒感染？圍生期、酒精中毒、抗癌藥物、心肌能量代謝紊亂和神經(jīng)激素異常？第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三擴心病臨床表現(xiàn)常見癥狀：氣促、心悸、乏力浮腫、腹脹可發(fā)生栓塞可猝死體征心界擴大S1低鈍，S3和/或S4，二尖瓣區(qū)或三尖瓣區(qū)可聞及SM吹風(fēng)樣雜音頸靜脈怒張肝腫大腹水征雙下肢浮腫第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三擴心病實驗室及其它檢查胸部X線檢查：心影增大，肺淤血心胸比〉50%心電圖：多種表現(xiàn)：房顫、傳導(dǎo)阻滯等，可有ST—T改變，低電壓，R波減低，少數(shù)可見病理性Q波超聲心動圖：早期：心腔輕度擴大后期：各心腔均擴大室壁運動普遍減弱二、三尖瓣返流伴有心包積液心臟B超：一大：心腔大二?。喊昕谙鄬^小三薄：心壁相對較薄四弱：心壁動度弱第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三其他檢查心臟放射性核素檢查：核素血池掃描見：舒張末期和收縮末期左心室容積增大，左室射血分數(shù)降低心導(dǎo)管檢查：早期近乎正常，左右心室舒張末期壓可以稍增高。有心力衰竭時心排血指數(shù)減小，動靜脈血氧差大，肺動脈及心房壓增高。心血管造影示心腔擴大，室壁運動減弱冠脈造影：正常心內(nèi)膜心肌活檢：心肌細胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化等第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三防治預(yù)防：無特殊的方法第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三擴心病的治療本病的早期表現(xiàn)為心室擴大，心律失常，然后逐漸發(fā)展為心力衰竭，出現(xiàn)心力衰竭癥狀后，5年生存率僅率40%。擴心病的治療主要是改善癥狀，預(yù)防并發(fā)癥和阻止病情進展，少數(shù)病人病情惡化需要進行心臟移植。近年來DCM的治療轉(zhuǎn)向針對免疫介導(dǎo)心肌損傷的早期干預(yù)。第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三擴張型心肌病的治療一般治療：預(yù)防感染、控制糖尿病、高血壓避免其他損害心肌的因素低鹽、休息、戒煙酒、補充B族維生素內(nèi)科治療：（一）控制心力衰竭：強心、利尿、擴血管、營養(yǎng)心臟，但由于心肌損害常較廣泛，對洋地黃耐受力較差，易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)小量應(yīng)用。（二）控制心律失常室性心律失常和猝死是DCM的常見癥狀，可用β—阻滯劑、胺碘酮第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三治療內(nèi)科治療（三）β受體阻滯劑：1.在病情穩(wěn)定和常規(guī)抗心衰基礎(chǔ)之上應(yīng)用；2.從小劑量開始；3.長期應(yīng)用，療效顯示在3-6個月后；4.在心衰加重時應(yīng)加強其它抗心衰措施而盡量保持β-受體阻滯劑應(yīng)用連續(xù)性。（有報道：長期應(yīng)用美托洛爾治療DCM可以預(yù)防患者病情惡化，改善臨床癥狀和左心室功能。主張早期應(yīng)用β—阻滯劑。（四）Ca離子拮抗劑：降低心肌細胞鈣超載，抗氧化和消除微循環(huán)痙攣作用擴張型心肌病患者中存在抗ADP/ATP載體抗體，檢出率高達60—95%。該抗體通過增加心肌細胞膜鈣電流和胞漿游離鈣濃度，引起心肌細胞損傷，應(yīng)用鈣拮抗劑可以防止該效應(yīng)的發(fā)生。第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三外科治療外科治療：心臟移植:存在問題：(1)供體缺乏；(2)費用昂貴；(3)術(shù)后感染；(4)術(shù)后排斥反應(yīng)動力心肌成形術(shù)左心室縮（減）容術(shù)第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三介入治療進展對伴病竇綜合癥或房室傳導(dǎo)阻滯的DCM患者，安裝心臟起搏器有助于提高心率、增加心搏量、改善臨床癥狀。I對伴頑固性陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動的DCM患者安置心臟自動轉(zhuǎn)復(fù)-除顫儀(AICD)能自動中止突發(fā)的室性心動過速和心室顫動，明顯延長患者壽命，但不能中止病情的發(fā)展對伴慢性心房撲動的DCM患者主張施行射頻消融術(shù)，隨著心房撲動的消失，心臟功能明顯改善，甚至充血性心衰癥狀完全消失。這是因為伴心房撲動的DCM患者左心室功能低下主要由心動過速誘發(fā)所致，故這類患者應(yīng)考慮射頻消融治療第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三擴張型心肌?。―CM）：預(yù)后預(yù)后不良：發(fā)病后5年存活率40%10年存活率22%年輕患者主要死因：致命性室性心律失常充血性心力衰竭的出現(xiàn)頻率愈高，預(yù)后愈不良年齡>40歲患者主要死因：頑固性心衰第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一心力衰竭定義心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征.是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官組織的血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn).第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二病因1、原發(fā)性心肌損害⑴缺血性心肌損害⑵心肌炎和心肌?、切募〈x障礙疾病2、心臟負荷過重⑴壓力負荷（后負荷）過重高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病；⑵容量負荷（前負荷）過重見于①左室前負荷過重：如二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全等；②右室前負荷過重：如室間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉、三尖瓣關(guān)閉不全、大量快速補液。③全身性血循環(huán)容量增多的疾病，如慢性貧血、甲亢等第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三誘發(fā)因素1、感染2、心律失常3、血容量增加4、體力活動或情緒激動5、原發(fā)心臟病病因未能控制滿意6、妊娠和分娩7、治療不當(dāng)，不恰當(dāng)停用抗心衰或降壓藥物8、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四臨床表現(xiàn)一左心衰竭以肺瘀血為主（一）癥狀1呼吸困難按嚴重程度臨床上表現(xiàn)為：（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）陣發(fā)性夜間呼吸困難（4）急性肺水種2咳嗽、咳痰和咯血3低心排血量癥狀如乏力、頭暈、嗜睡或失眠、心悸4少尿及腎功能損害（二）體征心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進，兩肺底部可聽到散在濕羅音，重癥者伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三急性肺水腫的處理1體位2給氧3建立靜脈通道4鎮(zhèn)靜5利尿劑應(yīng)用6血管擴張劑7洋地黃制劑8氨茶堿9去除病因及誘因第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二右心衰竭以體循環(huán)瘀血為主

（一）癥狀1消化道癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹2勞力性呼吸困難（二）體征1頸靜脈怒張2水腫3肝大4紫紺5神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有神經(jīng)過敏，失眠，嗜睡等6心臟體征三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三全心衰竭可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三五心力衰竭的治療

心力衰竭的治療原則:●去除和限制病因

●減輕心臟負荷

●增強心肌收縮力●改善心臟舒張功能

●支持療法與對癥處理第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三洋地黃中毒反應(yīng)①胃腸道反應(yīng)②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀③視覺異常④心臟方面的表現(xiàn)第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三洋地黃中毒的處理1立即停用洋地黃2同時也應(yīng)暫停利尿劑3查電解質(zhì)，有低血鉀者應(yīng)給予補鉀4嚴重心律失常者選用抗心律失常的藥第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三病例14床患者朱光明，男，60歲，ID號：8613627已婚，漢族,”活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難15天”于2013年05月19日以.1：擴張型心肌病:2充血性心力衰竭心功能3級；3雙側(cè)胸腔積液收入科.現(xiàn)病史：患者于2013年5月4日開始出現(xiàn)體力勞動后感氣促、呼吸困難不適，伴咳嗽、少量咳痰，經(jīng)休息后可緩解，患者未引起重視，未就診。后患者上述癥狀逐漸加重，逐漸出現(xiàn)平路行走、日常生活及夜間氣促不適，伴夜間不能平坦入睡，需取半臥位或坐位休息，伴雙下肢輕度凹陷性水腫。無胸悶、胸痛、頭暈、頭痛、眩暈、暈厥等不適。到李市鎮(zhèn)醫(yī)院住院治療，治療效果不佳。為求進一步治療，來我院，門診行心臟彩超提示全心增大。門診以“擴張型心肌病”收入心內(nèi)科。自患病以來,飲食正常，睡眠正常，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往史：既往體健，否認“高血壓”等病史，否認“肝炎、結(jié)核、瘧疾”等傳染病史，否認手術(shù)史，否認外傷史，否認輸血史，否認血制品史，否認藥物、食物過敏史，預(yù)防接種按計劃進行入院時患者精神差，神志清楚，雙下肢輕度凹陷性水腫，頸靜脈充盈，肝頸征（+），雙下肺呼吸音低，可聞及少許濕羅音，體溫:36.5℃脈搏:72次/分呼吸:20次/分血壓:98/64mmHg第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查心臟彩超：1.全心增大；2.升主動脈稍增寬3.肺動脈增寬；肺動脈收縮壓輕度增高；肺動脈瓣輕度反流4.二尖瓣重度反流5.三尖瓣中度反流6.主動脈瓣輕度反流7.左室舒張早期弛張功能降低8.右室舒張早期弛張功能降低9.左室收縮功能減低（EF=31%）；胸片：雙側(cè)胸腔積液B型利鈉肽：11686pg/ml血常規(guī)：（—）腎功：血鉀3.9mmol/L第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三治療一級護理，病危，低鹽低脂飲食，記尿量，強心：西地蘭利尿：安體舒通，速尿營養(yǎng)心?。喝f爽力能氣郎改善循環(huán)：心脈隆補充電解質(zhì)：補達秀患者入院后經(jīng)對癥處理后現(xiàn)病情平穩(wěn)，自覺癥狀較入院時緩解，雙下肢水腫消退，已出院。第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三護理問題體液過多：與心力衰竭有關(guān)潛在并發(fā)癥：猝死、心律失常、栓塞、電解質(zhì)紊亂心輸出量減少：與心肌收縮力下降有關(guān)氣體交換受損：與肺循環(huán)瘀血有關(guān)活動無耐力：與心排血量減少及心肌氧供失調(diào)有關(guān)知識缺乏，焦慮第27頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三護理措施1：體液過多：（1)輕度水腫時應(yīng)臥床休息，有利于增加腎血流量，促進水鈉排出（2)少量多餐，進食低鹽、高蛋白、高維生素、營養(yǎng)易消化食物，忌辛辣刺激食物。服用利尿劑時應(yīng)鼓勵多進食含鉀豐富的食物，如桔子、香蕉等,避免出現(xiàn)低血鉀誘發(fā)心律失常。（3）用藥護理（4）皮膚的護理2、潛在并發(fā)癥：猝死、心律失常、栓塞電解質(zhì)紊亂⑴合理休息囑病人臥床休息，以減少心肌耗氧量。臥床期間加強生活護理。⑵心電監(jiān)護嚴格檢測心率，心律變化。⑶做好搶救準備入院即建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其它搶救藥品。⑷病情監(jiān)測與處理監(jiān)測電解質(zhì)情況，密切觀察病人的意識狀態(tài)，心律，心率，呼吸，血壓情況等。第28頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三護理措施3：心輸出量減少：①嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。②觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。③按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。④必要時準確記錄24h出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。⑤觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂，強心劑可引起洋地黃中毒，擴血管藥可引起血壓下降等。4：氣體交換受損：①協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位。②為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。③根據(jù)病人缺氧程度，予氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min。④協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。⑤教會病人正確咳嗽與排痰方法⑥病情允許時，鼓勵病人下床