心血管系統(tǒng)疾病用藥心絞痛

關于心血管系統(tǒng)疾病用藥心絞痛第1頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

心絞痛（anginapectoris）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇暫時缺血、缺氧引起的臨床綜合征。

第一節(jié)心絞痛的病理生理學

臨床癥狀為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性壓榨樣的疼痛，常放射至左上肢。第2頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定型心絞痛最常見，多由勞累、情緒激動或其他增加心肌需氧量的因素所誘發(fā)。多在體力活動時發(fā)病。不穩(wěn)定型心絞痛包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛，有可能發(fā)展為心肌梗塞或猝死，也可逐漸恢復為穩(wěn)定型心絞痛。變異型心絞痛為冠狀動脈痙攣所誘發(fā)。屬于自發(fā)性心絞痛，休息時也可發(fā)病。參照世界衛(wèi)生組織有關意見，將心絞痛分型如下第3頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

心肌組織氧的供需失衡，即心肌需氧>冠脈供氧。心絞痛的病理生理學第4頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

圖心肌供氧與耗氧的關系心肌缺血（心率、張力均↑）第5頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三1.心肌的基本代謝2.心室壁肌張力（與心室容積和室內腔壓力成正比）3.每分射血時間（每搏射血時間×心率）4.心肌收縮性“三項”乘積：收縮壓×心率×左心射血時間“二項”乘積：收縮壓×心率心肌耗氧量的決定因素第6頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三心肌耗氧量心室壁張力心肌收縮力

每分射血時間與心室內壓力和心室容積成正比與心室壁厚度成反比心率每搏射血時間第7頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三冠脈血流量和氧供應的決定因素

冠狀動脈和心肌供血第8頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三心肌對氧的攝取在靜息時幾乎達到最大量。血液內的氧含量在正常大氣狀態(tài)不能顯著增加。冠脈血流量和灌注壓和舒張期直接相關。第9頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三升高cGMP降低細胞內Ca2+穩(wěn)定和防止血管平滑肌細胞膜除極化升高血管細胞cAMP血管張力的決定因素

第10頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三藥物可通過舒張冠狀動脈、解除冠狀動脈痙攣或促進側枝循環(huán)的形成而增加冠狀動脈供血。藥物也可通過舒張靜脈，減少回心血量、降低前負荷；舒張外周小動脈、減低血壓，減輕后負荷。

抗心絞痛藥一般可通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮療效第11頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三降低室壁肌張力。減慢心率及降低收縮性等作用而降低心肌對氧的需求。實際上，常用的抗心絞痛藥正是通過對這兩方面的影響，恢復氧的供需平衡而發(fā)揮治療作用的。

第12頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三硝酸酯類常用的藥物有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。受體阻斷藥常用的藥物有：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。鈣拮抗藥常用的藥物有：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等。治療心絞痛藥物分類第13頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)硝酸酯類和亞硝酸酯類

藥物1.硝酸酯類硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）等2.亞硝酸酯類亞硝酸異戊酯

第14頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三硝酸甘油用作抗心絞痛藥已有一個世紀的歷史(于1846年合成，1879年用于抗心絞痛)。由于起效快、經(jīng)濟和方便，至今仍是防治心絞痛最常用的藥。硝酸甘油第15頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三硝酸甘油擴張毛細血管后靜脈（容量血管），降低心臟前負荷。較大劑量也舒張小動脈（阻力血管），外周阻力降低而降低心臟后負荷。由于上述血流動力學的改變使心臟前后負荷降低，減少心肌耗氧量。

降低心肌耗氧量

抗心絞痛作用機制第16頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三改善缺血區(qū)心肌的血流供應（1）使冠脈血流重分布，增加心內膜下血管的血流冠狀動脈的解剖特征心絞痛發(fā)作時以心內膜下血管缺血嚴重硝酸甘油通過對血流動力學的影響，使左室舒張末的壓力、左室內壓和肌壁張力降低，從而使心內膜血管阻力下降，有利于血液從外膜流向心內膜缺血區(qū)（2）增加缺血區(qū)血流量

硝酸甘油選擇性舒張心外膜較大的輸送血管和側枝血管，對阻力血管舒張作用弱心肌缺血區(qū)阻力血管因缺氧、代謝產(chǎn)物堆積而處于高度舒張狀態(tài)硝酸甘油迫使血流從輸送血管經(jīng)側枝更多地分流到缺血區(qū)，改善缺血區(qū)的血流供應。第17頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三減輕缺血心肌細胞損傷硝酸甘油------NO------PGI2，降鈣素基因相關肽（CGRP）------保護心肌，增強心肌電穩(wěn)定性。第18頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三藥動學口服首過效應明顯，急性發(fā)作多采用舌下給藥。臨床應用

1.緩解急性心絞痛癥狀

2.預防心絞痛發(fā)作臨床評價和β受體阻斷藥與鈣拮抗藥比較，本類藥物無誘發(fā)哮喘和加重心力衰竭的危險。第19頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三不良反應和防治1.急性不良反應

擴張血管：可見直立性低血壓、心動過速、頭痛。２.高鐵血紅蛋白血癥

第20頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三3.耐受性

①血管耐受：血管平滑肌細胞使硝酸甘油轉化為NO發(fā)生障礙，由-SH過度消耗引起；②非血管機制：也稱“偽耐受”，可能與硝酸酯類使血壓下降，使機體通過代償，增強交感神經(jīng)活性，釋放NA，激活RAAS，使鈉、水潴留等。第21頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三耐受性的防治：易產(chǎn)生耐受性，但停藥一段時間可消退。

①采用間歇療法：②補充巰基供體：③避免大劑量無間歇地給藥：④替代療法：⑤硝酸酯類產(chǎn)生耐藥性時RAS激活，水、鈉潴留，血液稀釋。如聯(lián)合應用ACEI或利尿劑有助于消除耐藥性。第22頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三注意事項從小劑量開始。顱內高壓和青光眼患者禁用。長期用藥應在2周內逐步減量停藥。藥物相互作用：與抗高血壓藥合用降壓作用顯著增強；與阿司匹林合用硝酸甘油血藥濃度升高；靜脈使用硝酸甘油可減弱肝素的抗凝作用；與乙酰半胱氨酸合用可減少硝酸甘油的耐受性而提高療效。

第23頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三第三節(jié)鈣通道阻滯藥

藥物1.二氫吡啶類：硝苯地平(心痛定)、非洛地平、尼卡地平、氨氯地平等2.非二氫吡啶類：維拉帕米(異搏定)、地爾硫卓第24頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三通過阻滯心肌細胞外Ca2+內流，使心肌收縮力減弱，有利于降低心肌耗氧量。通過阻滯竇房結慢反應細胞Ca2+內流，減慢心率，使心肌耗氧量降低。通過阻滯血管平滑肌細胞Ca2+內流，阻力血管擴張，心臟后負荷下降。冠狀動脈平滑肌擴張有利于冠脈流量供應。

抗心絞痛作用機制第25頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三1.伴有房室傳導阻滯的患者，選用硝苯地平。2.伴有心衰的患者，要擴血管治療，禁用鈣拮抗藥。3.血壓較低，硝苯地平可引起低血壓進一步惡化，較少引起低血壓，且易被耐受。4.房性心動過速，維拉帕米、地爾硫卓有明顯優(yōu)點。5.洋地黃化的患者，慎用維拉帕米。臨床應用與評價第26頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三1.主要是嚴重的心臟抑制。2.速釋硝苯地平可增加心梗的發(fā)生率。不良反應——鈣通道阻滯藥的不良反應是它們治療作用的延伸。第27頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三1.因鈣通道阻滯藥擴張外周血管，監(jiān)測血壓。2.鈣拮抗藥與β受體阻斷藥合用，兩者對心肌收縮力和傳導系統(tǒng)都有抑制作用，注意觀察心臟反應。3.伴有心衰、竇房結功能低下、房室傳導阻滯禁用。注意事項第28頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三第四節(jié)β受體阻斷藥

藥物普萘洛爾、吲哚洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等。

第29頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

主要通過減慢心率、降低心肌收縮力、降低血壓來降低心肌耗氧量。

抗心絞痛作用機制第30頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三1.對穩(wěn)定性心絞痛，β受體阻斷藥可減少心絞痛的發(fā)作頻率，改善心絞痛患者對運動的耐受能力。2.對冠狀血管痙攣（變異性心絞痛），硝酸酯類和鈣拮抗藥有效，β受體阻斷藥不應單獨應用。3.β受體阻斷藥可降低心肌梗死的死亡率。故應及早使用，且需繼續(xù)使用2-3年。臨床應用及評價第31頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三注意事項哮喘、心衰、冠脈痙攣不宜使用。長期使用突然停藥，病情反跳。

第32頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三第五節(jié)抗心絞痛藥物的治療應用及評價

心絞痛的治療原則消除誘因：消除引起冠狀動脈硬化的誘發(fā)因素，如吸煙、高脂血癥、高血壓。消除缺氧：藥物應用的目的是降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脈血流量，以恢復供氧和耗氧的平衡。第33頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

各種類型心絞痛的治療1．穩(wěn)定性心絞痛的治療：硝硝酸酯類、鈣拮抗藥、β受體阻斷藥可推遲心絞痛發(fā)作，運動時的ST低平獲得改善，雖然對運動的耐受能力提高，但心絞痛的閾值不變。2．血管痙攣性心絞痛的治療：硝酸酯類和鈣拮抗藥比β受體阻斷藥能更有效緩解和消除變異性心絞痛者的心肌缺血性發(fā)作。第34頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

3．不穩(wěn)定性心絞痛的治療：對靜息時反復發(fā)作心肌缺血的不穩(wěn)定心絞痛病人，除了阿司匹林和肝素外，也可用硝酸甘油和β受體阻斷藥作抗缺血治療，頑固性病人應加用鈣拮抗藥。第35頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

抗心絞痛藥物的合并應用1.硝酸酯類和β受體阻斷藥2.鈣拮抗藥和β受體阻斷藥。3.鈣拮抗藥和硝酸酯類。4.鈣拮抗藥、β受體阻斷藥和硝酸酯類。第36頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三受體阻斷藥與硝酸酯類合用優(yōu)點：能減少各自的應用劑量能抵消各自所產(chǎn)生的不良反應如受體阻斷藥對抗硝酸酯類的反射性心率加快、心肌收縮力增強；硝酸酯類縮小受體阻斷藥的心室容積增大、射血時間延長。第37頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

提高抗心絞痛的療效

如兩藥都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；從而減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，增加運動耐力。缺點過度降壓，減少冠脈血流，對心絞痛不利。第38頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

近年應用或正在用于心肌缺血治療的藥物有：

1、ACEI

可舒張血管，降低心臟后負荷及左室舒張末期壓力，使心室容積