內(nèi)分泌科甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥診療常規(guī)

內(nèi)分泌科甲狀腺功能亢進(jìn)癥診療常規(guī)定義：甲狀腺毒癥是指循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。病因：引起甲亢的病因包括：Graves病、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢。其中Graves病最常見，約占所有甲亢的80%左右。診斷思路：高代謝的癥狀和體征的患者高代謝的癥狀和體征的患者T3T3、T4、FT3、FT4升高，TSH降低甲狀腺超聲、甲狀腺超聲、131I攝取率、甲狀腺核素靜態(tài)顯像、TRAb、TPOAb、TGAb、TG，甲狀腺穿刺甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥診斷明確甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥診斷明確實(shí)驗(yàn)室檢查：指標(biāo)注釋和說明常規(guī)生化檢查血常規(guī)甲亢時可出現(xiàn)白血球下降和貧血，也作為抗甲狀腺治療后藥物副作用的監(jiān)測。肝功能甲亢本身可能影響肝功能；抗甲狀腺藥物也可導(dǎo)致肝損?？崭购筒秃笱羌卓夯颊呖珊喜⑻钦{(diào)節(jié)受損激素測定血清TT3、TT4血清TT3、TT4測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)，它們在甲亢時增高。一般而言，二者呈平行變化。但對于輕型、早期或復(fù)發(fā)的甲亢診斷TT3較TT4更敏感。T3型甲亢主要依賴于TT3升高，TT4可以不增高。凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3的測定結(jié)果。血清FT4、FT3FT4與FT3理論上不受血清中TBG變化的影響，但目前臨床所用檢測方法均不能直接檢測，僅為估算值，測定結(jié)果的穩(wěn)定性不如TT3、TT4。血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4抗體、腎衰等疾病狀態(tài)及藥物均可影響游離激素測定。TSH血清sTSH測定是診斷甲亢的首選指標(biāo)。當(dāng)甲狀腺功能改變時，TSH的合成、分泌和血濃度的變化較TT3、TT4、FT3、FT4更迅速而顯著TgAb、TPOAb在自身免疫性甲狀腺疾病中，兩種抗體的滴度很高，變化也具有一致性。Tg診斷口服外源性甲狀腺激素所致甲狀腺毒癥時，其特征為Tg不增高。TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但不能說明該抗體具有什么功能。目前臨床所用測定方法不能區(qū)分刺激性抗體和阻斷性抗體。Graves病患者存在TRAb一般被視為甲狀腺刺激抗體。動態(tài)試驗(yàn)TRH興奮試驗(yàn)試驗(yàn)方法：不必禁食，可自由活動。先采靜脈血測TSH，然后由靜脈迅速注入TRH400g，分別于-15、0、15、30、45、60、90、120、180、240min采血，根據(jù)血清TSH、T3、T4的反應(yīng)性可進(jìn)一步了解垂體-甲狀腺對TRH的反應(yīng)。試驗(yàn)對象：懷疑中樞性甲亢的患者結(jié)果分析：正常人于注射TRH后20min~30min，血清TSH達(dá)高峰，TSH峰值較基礎(chǔ)值升高約10-30mU/L；女性的TSH反應(yīng)高于男性。對TRH反應(yīng)低下或缺乏支持垂體TSH瘤的診斷。影像學(xué)檢查甲狀腺、頸部淋巴結(jié)B超可以測量甲狀腺的體積、組織的回聲，特別對發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)和確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)有很大幫助。頸胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫及評判腫大的甲狀腺對氣管的壓迫情況。垂體MR平掃+動態(tài)增強(qiáng)有助于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫及評判腫大的甲狀腺對氣管的壓迫情況。甲狀腺核素靜態(tài)顯像主要用于對可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定，對多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能腺瘤的診斷意義較大。心超評估心功能狀況以及心臟及瓣膜結(jié)構(gòu)狀況。其他骨密度甲亢患者可同時合并骨質(zhì)疏松。甲狀腺穿刺明確甲亢的病因診斷?；驒z測甲狀腺激素受體突變導(dǎo)致的甲狀腺激素抵抗綜合征及TSH受體突變導(dǎo)致的新生兒甲亢的基因診斷。甲狀腺攝131I率試驗(yàn)準(zhǔn)備：試驗(yàn)前至少2周停用一切含碘量較高的食物或藥物，如海帶、紫菜、海蜇、胺碘酮、溴劑、過氯酸鉀、TH制劑、復(fù)方碘溶液、碘酊、絡(luò)合碘、含碘造影劑和含碘中藥等。其中復(fù)方碘溶液需停用2月以上，含碘造影劑需停用1年以上。一般含碘中藥（如貝母、牛蒡子、木通、常山、夏枯草、黃藥子、充參、連翹、玄參、白頭翁等）需停用1月以上；而海藻、昆布、鱉甲等需停用2月以上。另有一些藥物雖不含碘，也不屬TH制劑，但可通過干擾TH合成的不同環(huán)節(jié)而影響攝131I率。ACTH、潑尼松、利血平、保泰松、對氨基水楊酸、甲苯磺丁脲等均使攝131I率降低；而長期應(yīng)用女性避孕藥可使之升高。試驗(yàn)對象：甲亢病因未明確、需和甲狀腺炎鑒別的患者，準(zhǔn)備接受131I治療甲亢的患者。結(jié)果分析：甲亢時甲狀腺攝131I能力增強(qiáng)、高峰提前。注意事項(xiàng)：孕婦和哺乳期婦女禁作本試驗(yàn)治療：對臨床擬診甲亢的患者應(yīng)在生化診斷及甲亢的原因明確之后再開始抗甲狀腺藥物治療。患者在進(jìn)行診斷性檢查期間可用β腎上腺能阻滯劑以改善臨床癥狀。甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療的目的是降低血清甲狀腺激素濃度，恢復(fù)機(jī)體正常代謝。目前主要有三種有效的治療方法，即抗甲狀腺藥物（ATDs），放射性碘（131I），以及甲狀腺手術(shù)。應(yīng)根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的類型、患者的年齡、甲狀腺腫的大小以及出現(xiàn)的并發(fā)癥決定治療方式。治療前還應(yīng)讓患者清楚地了解各種治療方法的適應(yīng)癥、療效、副反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)、益處等，并且應(yīng)讓患者主動參與治療方法的選擇。抗甲狀腺藥物（ATD）：我國目前采用的硫脲類ATD僅有兩種：甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶。1、適應(yīng)證：（1）長期抗甲狀腺藥物治療只適用于Graves甲亢，因?yàn)樗哂凶园l(fā)好轉(zhuǎn)的潛在可能，毒性腺瘤或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不適于長期抗甲狀腺藥物治療，應(yīng)手術(shù)治療，ATD僅用于手術(shù)前降低甲狀腺素水平。（2）ATD一般用于Grave甲亢病情輕，病程短，甲狀腺較小，兒童、老年、妊娠婦女，嚴(yán)重突眼的患者。2、劑量和方法：ATD治療的時間沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，作為基本治療時，推薦的治療時間為18個月至2年，甚至更長的時間，其緩解率為37%-70%。治療分為控制病情、藥物遞減和維持治療三個階段。甲巰咪唑的每日劑量范圍是10-40mg，丙基硫氧嘧啶是100-600rng。甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶的副反應(yīng)包括皮疹，搔癢，關(guān)節(jié)痛；較少見的有肝功能異常，但丙基硫氧嘧啶導(dǎo)致的肝壞死和甲巰咪唑?qū)е碌哪懼俜e性黃疸不常見；最嚴(yán)重的副反應(yīng)是粒細(xì)胞缺乏，見于約0.3%－0.7%的患者。藥物的副反應(yīng)多在治療的最初2-3個月內(nèi)出現(xiàn)，臨床醫(yī)生在開始ATD治療之前先檢查肝功能及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，由于輕度肝損和白細(xì)胞減少在Graves病很常見，因此應(yīng)該取得基線的測值，以在今后作為對照。有研究表明，長期ATD治療的Graves病患者加用左甲狀腺素鈉（L-T4），當(dāng)停用抗甲狀腺藥物時可能增加長期緩解率。其原理是ATD可能也存在免疫抑制作用，聯(lián)合治療可允許較長時間應(yīng)用較大劑量的ATD，但最近的研究未能證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)。對甲狀腺腫大明顯，或伴有突眼的患者，可考慮ATD聯(lián)合L-T4治療，但L-T4的應(yīng)用應(yīng)在患者FT3、FT4水平基本或接近正常時開始，一般初始劑量為25μg/天。二、放射性碘（131I）治療：放射性碘（131I）治療甲亢是一種方便而安全的治療方法，治愈率可達(dá)85%-90%以上。甲狀腺在攝取131I后，主要受到其衰變過程中β射線的集中照射，使功能亢進(jìn)的甲狀腺組織受到破壞，從而使甲狀腺功能恢復(fù)正常。1、適應(yīng)癥：慢性長期抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)的Graves甲亢的患者；Graves甲亢手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的患者；伴有嚴(yán)重心臟疾病的患者；毒性多結(jié)節(jié)或單結(jié)節(jié)甲狀腺腫的患者；抗甲狀腺藥物出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。2、絕對及相對禁忌癥：131I治療的絕對禁忌癥是妊娠或哺乳的患者。對于20歲以下的患者，131I治療仍有爭議。由于年輕人的組織對碘離子放射更敏感，故131I治療一般不作為兒童及20歲以下的青少年的首選治療。有活動Graves眼病的患者應(yīng)避免或延期使用131I治療（特別是吸煙者），因?yàn)?31I治療會使這些病人的眼病惡化。若131I治療是患者控制甲亢的唯一選擇，對活動性突眼者，應(yīng)在131I治療后第3天開始用強(qiáng)的松治療。3、副反應(yīng)：131I治療主要的副作用是遲早會發(fā)生甲狀腺功能減退癥，需要在131I治療之后終生應(yīng)用甲狀腺激素替代治療。1年內(nèi)的發(fā)病率取決于所用的劑量，以后發(fā)病率以每年2％一3％的速度增加。131I治療不造成生育能力下降，也不致癌，在妊娠之前進(jìn)行131I治療也不會對后代產(chǎn)生不利影響，但在妊娠期間禁忌應(yīng)用。年輕婦女進(jìn)行131I治療之前應(yīng)該先除外妊娠，并告知在治療之后應(yīng)該延期幾個月再妊娠。哺乳婦女也禁忌用131I治療。老年、心臟病患者，或有心臟合并癥危險(xiǎn)的患者，當(dāng)甲亢癥狀嚴(yán)重時，在131I治療之前應(yīng)該先用ATD治療，使甲狀腺內(nèi)儲存的激素耗竭，以減輕131I治療引起甲狀腺炎使甲狀腺功能亢進(jìn)癥惡化的危險(xiǎn)。某些患者，131I治療后可能仍需要用ATD治療幾個月，以控制甲亢癥狀。三、手術(shù)治療：1、適應(yīng)證：甲狀腺很大可能存在相對的131I抵抗；甲亢合并存在甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺癌；妊娠的甲亢患者對ATD過敏；對ATD過敏和／或不愿用131I治療的患者；嚴(yán)重甲狀腺腫大并進(jìn)入胸骨后導(dǎo)致壓迫癥狀的患者。2、并發(fā)癥手術(shù)應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，經(jīng)過詳細(xì)的醫(yī)療準(zhǔn)備才能夠進(jìn)行。應(yīng)該告知患者手術(shù)可能的合并癥．甲狀旁腺功能低下；損傷喉返神經(jīng)；若手術(shù)切除的甲狀腺組織不夠多，甲亢可持續(xù)存在或復(fù)發(fā)；若進(jìn)行甲狀腺近全切除則常會出現(xiàn)甲減。隨訪：由于甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療可持續(xù)數(shù)年，所以對患者應(yīng)期隨訪。1、抗甲狀腺藥物：用ATD治療的患者初始時根據(jù)病情的嚴(yán)重程度每4周隨訪一次，直至甲狀腺功能恢復(fù)正常，并逐漸將ATD的劑量減少至維持量。此后患者繼續(xù)服用ATD，每3個月隨訪一次。隨訪檢查包括體重、脈率、血壓、甲狀腺情況以及眼部檢查。甲狀腺功能檢測包括血清FT4、FT3、STSH；此外每6個月復(fù)查TRAb及TPOAb。停用ATD之后，患者應(yīng)該在停藥之后的3個月內(nèi)每4—6周復(fù)查一次，此后延長隨訪間隔期，至1年。如果臨床和生化檢查均顯示甲狀腺功能正常，患者應(yīng)以逐漸延長的間隔再隨訪2—3年。放射性碘：在放射性碘治療最初的3個月內(nèi)，患者應(yīng)該每月復(fù)診一次，然后根據(jù)臨床情況繼續(xù)隨診。甲減通常出現(xiàn)于治療初的6—12個月內(nèi)，但在任何時間都可能發(fā)生，故甲狀腺功能正常的患者也必須至少每年隨訪一次。如果發(fā)生持續(xù)性甲減，應(yīng)服用左甲狀腺