內分泌科運用PDCA循環(huán)提高內分泌科患者特殊試驗的知曉率品管圈成果匯報書

中山醫(yī)院內分泌科28病房雁行圈（第四圈）品管圈(QCC)活動成果報告書改善主題：提高內分泌科患者特殊試驗的知曉率活動單位：內分泌科活動期間：2014年4月-2014年9月

一、圈的介紹(一)圈的組成圈名：雁行圈（第四圈）成立日期：2014年4月成員人數：7人平均年齡：28歲圈長：輔導員：所屬單位：單位分機：圈員：主要工作：以“一切服務于病人”為宗旨，著力豐富宣教內涵，加強慢性病病人的長期管理?；顒悠陂g：2014年3月至2014年9月具體指標：秉承“一切為了病人”的中山精神，豐富教育內涵，通過加強特殊試驗的宣教，使病人全面了解試驗的重要性和試驗方法。(二)圈名意義：“雁行圈”取自經典的“雁行理論”。借雁群“人“字南飛，暗喻團隊協(xié)作的的偉大力量。群雁目標一致，翻越窮山峻嶺，代表了一種同心協(xié)力、團結互助的決心。以合作取代孤立，一起創(chuàng)造整體最大的工作價值?！把阈腥Α钡拿恳晃蝗T，會像雁群一樣，懷著“豐富糖尿病病人教育內涵，提高糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的評估分數，加強糖尿病患者管理”這同一目標共同努力。(三)圈徽意義：圈徽的背景取“朝霞染盡千層嶂，青山碧水映藍天”的意境，象征蓬勃向上的生命力和無限的可能和希望。人字形雁群：代表了每一名圈員，團結協(xié)作，互相扶持，向著共同的目前奮進?！把阈腥Α蓖视米约旱臒崆?、執(zhí)著，團結一致，共同追逐“為病人提供優(yōu)質服務”的理想。(四)圈活動特點：雁行圈以群雁南飛、互利互助的理論為指導，在整個QCC的過程中，發(fā)揚團結協(xié)作，共同進步的精神。集團隊的智慧，達到最佳的結果。因團隊而自豪,以奉獻而己任！”

二、主題選定選題過程：主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定提高糖尿病患者使用胰島素筆的正確率32.72.12.710.54降低病房布類的流失率13.02.72.49.15減少病房紙張的使用量12.42.42.78.56降低化驗標本的不合格率32.42.7311.13提高內分泌科患者特殊試驗的知曉率34.13.23.313.61提高出院指導的滿意率53.32.42.713.42評價說明分數/人數重要性迫切性圈能力1次重要次迫切0-50%3重要迫切51-75%5極重要極迫切76-100%注：以評價法進行主題評價，共8人參與選題過程，票選分數：5分最高、3分普通、1分最低。本期活動主題：（主題說明）提高內分泌科患者特殊試驗的知曉率名詞定義：內分泌科特殊試驗是指對于內分泌科疾病具有診斷意義的各項檢查。知曉是指醫(yī)務人員通過宣教的方式使患者對于試驗的方法、意義及注意事項有一個全面的了解，從而取得患者的配合。知曉率是指對內分泌科特殊試驗知曉的患者在所有行內分泌科特殊試驗的患者中所占的比例。選題理由：1.對同仁而言：有助于加強醫(yī)護人員的專業(yè)知識，更準確地掌握特殊試驗的內容及要求。2.對院方而言：傳達正確的疾病知識，提高患者對醫(yī)院的滿意度，樹立醫(yī)院形象。3.對患者而言：患者能更詳細地了解疾病相關知識，更積極地配合醫(yī)護人員完成各項特殊試驗。

三、活動計劃擬定中山醫(yī)院內分泌科28病房雁行圈（第四圈）活動計劃擬定表4月5月6月7月8月9月品管手法主要負責人1234512341234512341234512選出小組成員并推選圈長P★1．主題選定★紙片式頭腦風暴評價法2．活動計劃擬訂★甘特圖、前期歷史資料3．現狀把握★流程圖查檢表柏拉圖4．目標設定★柱狀圖5．解析★魚骨圖曼陀羅法6．對策擬訂★腦力激蕩7．對策實施與檢討D★小組討論推移圖8．效果確認C★柏拉圖9．標準化小組討論10．檢討及改進A★小組討論資料整理及發(fā)表注：……表示計劃線，——表示實施線，★表示召開品管會議（地點：28ｗ示教室）四、現況把握反饋(一)與主題相關之工作流程圖床旁個別指導發(fā)放特殊試驗操作流程反饋床旁個別指導發(fā)放特殊試驗操作流程進行特殊試驗宣教醫(yī)生下達特殊試驗醫(yī)囑病人入院否掌握否掌握是是完成特殊試驗完成特殊試驗得出結果得出結果保存信息保存信息出院出院(二)數據收集結果之分析2014年4月1日～2014年4月20日中山醫(yī)院內分泌科28病房50例患者特殊試驗宣教現況調研，結果顯示：患者的對內分泌科特殊試驗的知曉率為58%。中山醫(yī)院內分泌科28病房患者特殊試驗掌握情況調查不良項目缺點數累計百分比%宣教內容不詳細1839患者對宣教不理解1674宣教次數不夠585醫(yī)護溝通欠缺493護士宣教不及時3100(三)改善前柏拉圖（四）結論4月份的基線調查數據顯示，患者認為宣教內容不詳細和對宣教內容不理解是構成我科患者對特殊試驗配合不佳的主要原因。因此根據80/20法則，本圈將提高患者對特殊試驗宣教內容的理解，以及豐富宣教內容定為我科患者對特殊試驗知曉的改善重點。五、目標設定目標值設定：①改善前患者對特殊試驗宣教的知曉率58%②目標值：患者對特殊試驗宣教的知曉率提高至79%③改善幅度=36%(二)設定理由目標值=現況值+改善值=現況值+(1-現況值)×累計百分比×圈能力=58%+(1-58%)×74%×66%升幅36%=79%升幅36%六、解析患者對宣教內容不理解解析宣教內容不詳細解析

七、對策擬定患者對特殊試驗宣教不理解的對策擬定問題主要原因分析對策方案對策擬定人平均分采納執(zhí)行患者對特殊試驗宣教不理解解析護士一、對患者無書面宣教的內容1.制作特殊試驗的宣傳彩頁11.6★2.在住院期間對患者進行個別指導胡春艷8.43.建立特殊試驗記錄本許海倫6.1二、宣教的職責不明確1.修改完善各班職責胡春艷韓姣12.1★2.加強宣教,及時反饋許海倫顧云靚6.7注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等指標進行對策選定；評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分；根據80/20法則，選取分值最高的4項。患者認為特殊試驗宣教不詳細的對策擬定問題主要原因分析對策方案對策擬定人平均分采納執(zhí)行患者認為特殊試驗宣教不詳細解析護士一、特殊試驗知識掌握不足1.加強對護士專科知識的培訓韓維許海倫92.完善特殊試驗樣本冊胡春艷10.7★3.加強對患者的宣教頻率,及時反饋葛培芳顧云靚8.1二、無統(tǒng)一標準1.修改內分泌科?？谱o理質量標準胡春艷韓姣11★2.加強醫(yī)護溝通,達成統(tǒng)一許海倫韓姣7.9注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等指標進行對策選定；評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分；根據80/20法則，選取分值最高的4項。八、對策實施與檢討（一）對策一對策名稱：完善內分泌科《護士各班職責》問題點：對患者宣教次數不夠，使患者不易理解主要原因：《護士各班職責》不明確改善前：護士宣教次數少，患者對特殊試驗不理解對策內容：完善內分泌科《護士各班職責》DDPCA對策實施：負責人：實施時間：2014.5.26-2014.6.1實施地點：28病房對策處置：完善內分泌科《護士各班職責》（見附件1）。責任護士按《護士各班職責》規(guī)定對患者進行宣教。完善內分泌科《護士各班職責》對策實施效果良好，患者對特殊試驗的理解情況較前有很大改善。對策效果確認：（統(tǒng)計數據時間為：2014.6.2-2014.6.12）八、對策實施與檢討（二）對策二對策名稱：修改《內分泌科專科護理質量標準》問題點：護士進行宣教無統(tǒng)一標準主要原因：《內分泌科?？谱o理質量標準》更新不及時改善前：護士對患者進行宣教時無統(tǒng)一標準，患者對特殊試驗概念模糊對策內容：DPDPCA對策實施：負責人：實施時間：2014.6.13-2014.6.18實施地點：28病房對策處置：修改《內分泌科專科護理質量標準》（見附件2）。責任護士按《內分泌科?？谱o理質量標準》規(guī)定對患者進行宣教。完善內分泌科《內分泌科?？谱o理質量標準》對策實施效果良好，患者對特殊試驗的理解情況較前有很大改善。對策效果確認：（統(tǒng)計數據時間為：2014.6.19-2014.6.30）八、對策實施與檢討（三）對策三對策名稱：完善《內分泌科特殊試驗樣本冊》問題點：護士宣教不完整主要原因：特殊試驗樣本冊內容不夠詳細改善前：護士宣教不完整，患者認為特殊試驗宣教內容不詳細對策內容：DPDPCA對策實施：負責人：實施時間：2014.7.1-2014.7.7實施地點：28病房對策處置：完善《內分泌科特殊試驗樣本冊》（見附件3）。責任護士按《內分泌科特殊試驗樣本冊》內容對患者進行宣教。完善《內分泌科特殊試驗樣本冊》對策實施效果良好，患者對特殊試驗的理解情況較前有很大改善。對策效果確認：（統(tǒng)計數據時間為：2014.7.8-2014.7.16）八、對策實施與檢討（四）對策四對策名稱：制作特殊試驗宣教彩頁問題點：宣教形式單一主要原因：無書面宣教內容改善前：無書面宣教內容對策內容：DPDPCA對策實施：負責人：實施時間：2014.7.17-2014.7.21實施地點：28病房對策處置：制作特殊試驗宣教彩頁（見附件4）。行特殊試驗的患者床旁掛特殊試驗宣教彩頁。制作特殊試驗宣教彩頁對策實施效果良好，患者對特殊試驗的理解情況較前有很大改善。對策效果確認：（統(tǒng)計數據時間為：2014.7.22-2014.7.31）

九、效果確認有形成果１.改善前、中、后數據項目改善前改善中改善后調查日期2014年4月2014年5月~2014年6月2014年7月資料來源內分泌科患者特殊試驗宣教現況調研問卷調查總人數50份50份50份數據58%72%86%２.改善后柏拉圖中山醫(yī)院內分泌科28病房患者特殊試驗掌握情況調查

3.成果比較改善65%改善65%4.目標達標率目標達標率=(改善后－改善前)/(目標值－改善前)×100%=（86%-58%）/（79%-58%）×100%=18.5/10.7×100%=13.3%5.進步率進步率=（改善后－改善前）/改善前×100%=（86%-58%）/58%×100%=48.3%無形成果編號評價項目活動前活動后活動成長正／負向合計平均合計平均1解決問題能力16.82.427.33.91.5↑2個人素質修養(yǎng)18.92.730.14.31.6↑3責溝通協(xié)調能力18.92.722.43.20.5↑4責任心213.029.44.21.2↑5自信心18.92.726.63.81.1↑6團隊合作能力25.23.630.84.40.8↑7品管手法掌握程度18.92.737.33.91.2↑8積極性23.13.329.44.20.9↑注：由圈員7人評分，每項打分1-5分，每人最高5分、最低1分，總分為45分。雁行圈無形成果雷達圖

十、標準化（一）標準作業(yè)書類別：□流程改善■提升質量□健保行政□臨床路徑作業(yè)名稱：修改《內分泌科?？谱o理質量標準》編號：內分泌護理-01主辦部門：內分泌科28病房一、目的：通過修改《內分泌科?？谱o理質量標準》，改善目前內分泌科?？谱o理中的不足之處，提升護理質量。二、適用范圍：內分泌科護士三、說明：（一）作業(yè)程序（流程圖）1.0患1.0患者入院2.0護士2.0護士提供護理3.0護士長評價3.0護士長評價4.0征求4.0征求患者意見55.0患者出院（二）作業(yè)內容1.0患者入院2.0責任護士按照《內分泌科專科護理質量標準》為患者提供護理3.0護士長根據《內分泌科?？谱o理質量標準》對護士進行評價4.0征求患者對護理的滿意情況5.0患者出院（三）使用表格本作業(yè)程序使用《內分泌科專科護理質量標準》，如附件1所示。四、注意事項根據《內分泌科專科護理質量標準》的內容逐項操作。五、附則：（一）實施日期《內分泌科?？谱o理質量標準》在2014年6月起正式全面實施。（二）修訂依據若工作流程有所更動或人員變更時，則本標準隨時修正。修訂次數：核定黃慧群審核黃慧群主辦人胡春艷修訂日期：制定日期：2014年6月

十、標準化（二）作業(yè)標準書類別：□流程改善■提升質量□健保行政□臨床路徑作業(yè)名稱：制作特殊試驗宣教彩頁編號：內分泌科-02主辦部門：內分泌科28病房一、目的：使患者在住院期間能接受醫(yī)護人員。二、適用范圍：內分泌科護士三、說明：1.0醫(yī)生開出特殊試驗醫(yī)囑（一）作業(yè)程序（流程圖）1.0醫(yī)生開出特殊試驗醫(yī)囑2.0進行特殊試驗宣教2.0進行特殊試驗宣教2.3床旁掛宣教彩頁2.2夜班護士口頭宣教2.1日班護士口頭宣教2.3床旁掛宣教彩頁2.2夜班護士口頭宣教2.1日班護士口頭宣教3.0接受評估3.0接受評估（二）作業(yè)內容1.0醫(yī)生開出特殊試驗醫(yī)囑2.0對患者進行特殊試驗宣教2.1日班護士口頭宣教2.2夜班護士口頭宣教2.3患者床旁掛宣教彩頁3.0宣教后對患者進行評估，了解他們對特殊試驗的知曉情況（三）使用用具本作業(yè)程序使用特殊試驗宣教彩頁，如附件2所示。四、注意事項：所有行特殊試驗的患者床旁掛宣教彩頁。五、附則：（一）實施日期在2014年7月正式全面實施。（二）修訂依據若工作流程有所變更時，則本標準隨時修正。修訂次數：核定審核主辦人修訂日期：制定日期：2014年7月

十一、檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定根據臨床調研結果選定主題，把促進患者健康放在首位圈員共同思考，激發(fā)更多創(chuàng)意，發(fā)掘更具前瞻性及挑戰(zhàn)性主題活動計劃擬定宏觀把握，又注重細節(jié)周密的計劃使得事半功倍可結合臨床，在今后的工作中考慮更多“突發(fā)因素”的干擾時如何處理?，F況把握根據實際自行設計調查問卷。需要患者更深刻了解調查的目的，給出真實的反饋，更多的給我們提出寶貴意見目標設定所設目標切合實際最大限度發(fā)揮圈能力解析全面考慮血血糖監(jiān)測健康指導各個環(huán)節(jié)，從細節(jié)著手，正確運用品管手法。結合臨床，提高品管工具的靈活運用能力，要融會貫通。對策擬訂頭腦風暴，集思廣益，可實施對策一一呈現。吸取更多不同層次醫(yī)療人員意見。對策實施與檢討對策有序落實，負責的圈員自主帶動同仁，提升管理。根據上海市內分泌質控中心標準制定評估分數將更嚴格確定保持各項對策的實施，讓改善更能落實效果確認患者的反饋直接熱情，圈員的激情高漲。效果是兩項對策的協(xié)同成果，在寫總結時只好合并效果數據。效果的體現需要持續(xù)不斷的堅持所制定的對策標準化適時總結標準化，成為臨床習慣，長久提升我科服務質量。逐步將各項工作標準化，提升管理水平。圈會運作情形圈員高度向心力，分工合作，互補性強。圈的活動形式可以更活潑豐富些殘留問題出院后患者血糖監(jiān)測頻率比住院時少，因為經費等各方面問題造成結果不如預期好

附件一：內分泌科?？谱o理質量標準項目內容及要求分值總分月月日期床號符合執(zhí)行護士日期床號符合執(zhí)行護士入院護理20分1.接待及人員介紹：主動熱情接待病人并作自我介紹，介紹床位醫(yī)生﹑護士長等相關人員222.安置：護送患者到病房，安置舒適臥位，規(guī)范使用手腕帶223.環(huán)境介紹：物品放置﹑標本留置處﹑一日清等224.設施介紹：介紹發(fā)生緊急狀況時的呼叫設備及使用方法225.制度介紹：講解相關規(guī)章制度，包括請假﹑陪護﹑探視制度等，并簽署相關告知書；告知患者應有的權利和義務226.安全指導：介紹所患疾病相關安全知識告知書及注意事項227.飲食指導：根據病情及醫(yī)囑安排相關飲食，并詢問患者飲食禁忌和指導228.入院評估正確填寫護理入院評估單，根據病情做好壓瘡﹑跌倒﹑墜床等評估26高危者有警示標識2正確評估患者自理能力2住院期間護理60分1.病情觀察評估并掌握患者的病情﹑飲食﹑自理能力﹑治療﹑心理及護理觀察重點510掌握重點藥物用藥后或治療后的觀察要點﹑不良反應或意外情況的處理措施52.?？茩z查及試驗熟練掌握內分泌科各類試驗:皮質醇節(jié)律□糖耐量試驗□精氨酸試驗□立臥位試驗□生理鹽水抑制試驗□開博通試驗□隔夜地塞米松抑制試驗□小、