低鈉血癥醫(yī)學(xué)講義

低鈉血癥醫(yī)學(xué)什么是低鈉血癥(Hyponatremia)？Hyponatremia低鈉血癥是指血清Na+濃度<135mmol/L,伴有或不伴有細(xì)胞外液容量改變，是臨床上常見的水、鈉代謝紊亂。1低容量性低鈉血癥2高容量性低鈉血癥3等容量性低鈉血癥分型：（一）低容量性低鈉血癥定義：低容量性低鈉血癥特點(diǎn)就是失Na+多于失水，血清Na+濃度<135mmol/L,血漿滲透壓<280mmol/L，伴有細(xì)胞外液量的減少。也可稱為低滲性脫水。1、經(jīng)腎丟失1）長(zhǎng)期連續(xù)使用高效利尿藥，如速尿、利尿酸、噻嗪類等，抑制髓袢升支對(duì)Na+的重吸收。2）腎上腺皮質(zhì)功能不全：由于醛固酮分泌不足，腎小管對(duì)鈉的重吸收減少。3）腎實(shí)質(zhì)性疾病：Na+隨尿液排出增加。4）腎小管酸中毒（RTA）：RTA是一種以腎小管排酸障礙為主的疾病。主要發(fā)病環(huán)節(jié)是集合管分泌H+功能降低，H+-Na+交換減少，導(dǎo)致Na+隨尿排出增加，或由于醛固酮分泌不足，也可導(dǎo)致Na+排出增多。2、腎外丟失1）經(jīng)消化道失液：如嘔吐、腹瀉等導(dǎo)致大量含有Na+的消化液?jiǎn)适А?）液體在第三間隙積聚：如胸膜炎形成大量胸水，腹膜炎、胰腺炎形成大量腹水等。3）經(jīng)皮膚丟失：大量出汗、大面積燒傷可導(dǎo)致液體和Na+的大量丟失低容量性低鈉血癥對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克：外周循環(huán)衰竭癥狀出現(xiàn)較早，患者有直立性眩暈、血壓下降、四肢厥冷、脈搏細(xì)速等癥狀。血漿滲透壓降低，無(wú)口渴感：難以自覺口服補(bǔ)液?？沙霈F(xiàn)多尿、低比重尿，晚期出現(xiàn)少尿。有明顯的失水體征：皮膚彈性減退。眼窩和嬰幼兒囟門凹陷。經(jīng)腎失鈉的患者，尿鈉含量增多。腎外因素失鈉的患者，因低血容量所致腎血流量減少而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加，導(dǎo)致尿鈉含量減少。低容量性低鈉血癥的臨床表現(xiàn)根據(jù)缺鈉程度，可分為：輕度缺鈉：血清鈉為130mmol/L左右，感疲乏、頭暈、軟弱無(wú)力、口渴不明顯，尿中Na+含量減少。中度缺鈉：血清鈉為120mmol/L左右，除上述臨床表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細(xì)數(shù)、視物模糊、尿量減少，尿中幾乎不含鈉和氯。重度缺鈉：血清鈉低于110mmol/L常伴休克，驚厥或昏迷，可出現(xiàn)陽(yáng)性病理體征。低容量性低鈉血癥的治療原則防治原發(fā)病，去除病因。對(duì)癥補(bǔ)液：原則上給予等滲液以恢復(fù)細(xì)胞外液容量。需補(bǔ)鈉量=[正常血鈉值（mmol/L）-測(cè)得血鈉值（mmol/L）]×體重（Kg）×0.6（女性為0.5）如出現(xiàn)休克，要按休克的處理方式積極搶救。原因和機(jī)制？主要原因是由于過多的低滲性體液在體內(nèi)潴留造成細(xì)胞內(nèi)外液量都增多，引起重要器官功能嚴(yán)重障礙。主要由水的攝入過多和水排出減少兩種因素。（1）水的攝入過多：如用無(wú)機(jī)鹽灌腸，腸道吸收水分過多、精神性飲水過量和持續(xù)性大量飲水等。靜脈輸入含鹽少或不含鹽的液體過多過快，超過腎臟的排水能力。（2）水排出減少：多見于急性腎功能衰竭，ADH分泌過多。腎功能良好的情況下，一般不易發(fā)生水中毒。故水中毒最常發(fā)生于急性腎功能不全的病人而又輸液不當(dāng)時(shí)。高容量性低鈉血癥對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞外液量增加，血液稀釋。細(xì)胞內(nèi)水腫。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、惡心、嘔吐、記憶力減退、淡漠、神智混亂、失語(yǔ)、嗜睡、視神經(jīng)乳頭水腫等。一般當(dāng)血鈉濃度<120mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)較明顯癥狀。早期尿比重增加，尿比重下降。高容量性低鈉血癥的臨床表現(xiàn)急性：起病急；因腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫可造成顱內(nèi)壓增高，引起神經(jīng)、精神癥狀，如：頭痛、躁動(dòng)、譫妄、驚厥甚至昏迷，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。慢性：在原發(fā)病的基礎(chǔ)上逐漸呈現(xiàn)體重增加、軟弱無(wú)力、嘔吐、嗜睡、淚液和涎液增多等現(xiàn)象。一般無(wú)凹陷性水腫。高容量性低鈉血癥的處理原則防治原發(fā)病。輕者只需限制水的攝入。嚴(yán)重者除嚴(yán)禁水?dāng)z入外，靜脈輸注高滲鹽水，以緩解細(xì)胞腫脹和低滲狀態(tài)。成年病人氯化鈉的日補(bǔ)充量不應(yīng)超過20g；酌情使用滲透性利尿劑，如20%甘露醇200ml快速靜脈滴注。（三）等容量性低鈉血癥定義：等容量性低鈉血癥特點(diǎn)就是血鈉下降，血清Na+濃度<135mmol/L,血漿滲透壓<280mmol/L，一般不伴有血容量的明顯改變，或僅有輕度升高。等容性低鈉血癥盡管存在低鈉血癥，但有些患者體鈉總量是正?；蚪咏！＜?xì)胞外液容量可能輕度升高。原因和機(jī)制？等容性低鈉血癥主要見于ADH分泌異常綜合癥。惡性腫瘤：多見于支氣管、胰腺、十二指腸、輸尿管、前列腺等癌癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。簞?chuàng)傷、感染等。肺部疾病：結(jié)核病、肺炎、真菌感染、肺膿腫、正壓人工呼吸等。上述原因可在不同程度上導(dǎo)致ADH的異常釋放。等容量性低鈉血癥對(duì)機(jī)體的影響輕度等容量性低鈉血癥對(duì)機(jī)體無(wú)明顯影響，也無(wú)明顯的臨床癥狀。當(dāng)?shù)外c血癥比較明顯而有較多的水從細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)時(shí)，就會(huì)引起腦細(xì)胞水腫所致的一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐，甚至抽搐、昏迷。等容量性低鈉血癥的臨床表現(xiàn)病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低和少尿等癥狀，但不口渴。當(dāng)短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5%時(shí)，可表現(xiàn)為心率加快、脈搏減弱、血壓不穩(wěn)定或降低、肢端濕冷和組織灌流不良等血容量不足的癥狀；當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%~7%時(shí)，休克表現(xiàn)明顯，常伴代謝性酸中毒；若因大量胃液?jiǎn)适碌?，可并發(fā)代謝性堿中毒等容量性低鈉血癥的處理原則尋找并積極消除病因輕度患者可限制水的攝入。重度患者出現(xiàn)抽搐、昏迷按相應(yīng)方法搶救，并同時(shí)用高效利尿劑促使水的排出，以減少細(xì)胞外液容量，然后用高滲鹽水補(bǔ)充血清鈉，恢復(fù)鈉離子水平和細(xì)胞內(nèi)外液體平衡。低鈉血癥的護(hù)理措施？(1)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉、尿鈉的變化。(2)正確合理補(bǔ)液：根據(jù)不同類型的低鈉血癥，遵醫(yī)囑選擇合適的補(bǔ)液原則。(3)加強(qiáng)健康