下肢深靜脈血栓護理查房課件

下肢深靜脈血栓孫永蘭范晶晶劉興蓮王雙魏影滕舒芳鄭婷婷阮翠俠胡瑤瑤周楊2012.11病史回顧相關知識護理診斷護理措施健康指導病史回顧患者，張慧敏，女，25歲，因左下肢腫脹三天而入院。B超示：左側髂靜脈及左肢深靜脈、大隱靜脈主干，起始端廣泛性血栓形成，左下肢動脈未見明顯異常，診斷為左下肢深靜脈血栓，其余各項檢查均正常?；颊哂?1月6日16:30在DSA下行經頸下腔靜脈濾器植入術，B超下行左腘靜脈置管溶栓術，17:30返回病房，神清，精神可，左下肢傷口敷料干燥無滲血，頸部敷料干燥無滲血，帶入溶栓管一根，行抗凝溶栓治療

定義病因病理生理分型臨床表現輔助檢查處理原則并發(fā)癥相關知識相關知識

定義：

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內非正常凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見，血栓形成大多發(fā)生在制動狀態(tài)。

相關知識病因靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)主要見于長期臥床手術以及肢體長期制動的病人靜脈損傷時，可因內膜下層及膠原裸露而啟動內源性凝血系統，形成血栓主要見于妊娠、產后、、術后、創(chuàng)傷、腫瘤、長期服用避孕藥等情況，可由于血小板增高，凝血因子增加，抗凝血因子活性降低而造成血管內異常凝結而形成血栓相關知識病理生理典型的血栓包括：頭部為白血栓，頸部為混合型血栓，尾部為紅血栓。血栓形成后可向主干靜脈近端和遠端滋長蔓延；隨后可在纖溶酶的作用下溶解消散，或血栓與靜脈壁粘連并逐漸激化；最終形成邊緣毛糙、管徑粗細不一的再通靜脈。同時因靜脈瓣膜的破壞，造成繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。相關知識分型周圍型：包括股靜脈及小腿深靜脈血栓形成。前者主要表現為大腿腫痛而下肢腫脹不嚴重；后者特點為突然出現小腿劇痛，患足不能著地和踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，距小腿關節(jié)過度背屈實驗時小腿劇痛（Homans征陽性）中央型：血栓發(fā)生于髂股靜脈，左側多余右側。表現為起病急驟，患側髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高混合型：為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白（股白腫）和壓痛，常有體溫升高和，脈率加速，任何形式的活動都可使疼痛加重。相關知識臨床表現：最常見的主要臨床表現是一側肢體突然腫脹，患下肢深靜脈血栓形成病人局部感覺痛，行走時加劇，輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。1、患肢腫脹：這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴重時，常致組織張力增高，呈非凹陷性水腫，皮色泛紅，皮溫較健側高，達三度腫脹時，皮膚可出現張力性水泡。相關知識2、壓痛：靜脈血栓部位常有持續(xù)性壓痛，是血栓在靜脈內引起的炎癥反應。因此，下肢應檢查小腿肌肉、腘窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈。3、Homans征：即小腿深靜脈血栓形成時，小腿劇痛，患足不能著地和踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，距小腿關節(jié)過度背屈試驗時小腿劇痛。小腿深靜脈血栓時，Homans征常呈陽性。4、淺靜脈曲張：深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1—2周后可有淺靜脈曲張。相關知識5、股青腫：發(fā)病急驟，數小時內整個患肢出現疼痛、壓痛及明顯腫脹。在股靜脈部位可摸到條索物，并壓痛。嚴重者患肢皮色呈青紫，稱“股青腫”，提示患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成伴有動脈痙攣，有時可導致肢體靜脈型壞疽。全身癥狀一般不明顯，體溫上升不超過39攝氏度，可有輕度心動過速和急倦不適等癥狀，較罕見。相關知識輔助檢查：1、超聲多普勒檢查：首選。通過測定靜脈最大流出率可判斷下肢主干靜脈是否有阻塞，但對小靜脈的血栓敏感性不高。2、靜脈造影：金標準?？芍苯语@示下肢靜脈的形態(tài)、有無血栓形成、血栓的形態(tài)、位置、范圍、側支循環(huán)金標準。3、放射性核素檢查：新鮮血栓對125碘因子Ⅰ的攝取量遠遠大于等量血液的攝取量，基于此，若攝取量超過正常的5倍，即提示早期血栓形成。相關知識處理原則包括非手術治療和手術取栓兩類，急性期以血栓消融為主，中晚期則以減輕下肢靜脈淤血和改善生活質量為主。一、非手術治療

包括一般處理、溶栓、抗凝和祛聚療法。1、一般處理：臥床休息，抬高患肢，適當利用利尿劑以減輕肢體腫脹。全身癥狀和局部壓痛緩解后，可進行輕便活動。下床活動時，應穿彈力襪或用彈力繃帶。2、溶栓療法：適用于病程不超過72小時者。常用有尿激酶、重組鏈激酶、重組組織纖溶酶原激活物等藥物，溶于液體中經靜脈滴注，共7-10天。

相關知識

3、抗凝療法：適用于范圍較小的血栓。通過肝素和香豆素類抗凝劑預防血栓的繁衍和再生、促進血栓的消融。大多先用肝素，繼以香豆素類藥物，一般用華法林，維持約3-6個月。4、祛聚療法：祛聚藥物有右旋糖酐、丹參等藥物，能擴充血容量、稀釋血液、降低粘稠度。二、手術治療

常用于下肢深靜脈，尤其髂股靜脈血栓形成不超過48小時者。對已出現股青腫征象、即使病期較長者，亦應行手術取栓以挽救肢體。采用Fogarty導管取栓，術后輔以抗凝、祛聚療法、防止再發(fā)。相關知識并發(fā)癥一、肺栓塞1、肺栓塞是指肺動脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個病理過程。2、肺栓塞典型癥狀為呼吸困難，胸痛，咳嗽咯血三大體征。3、目前臨床上預防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入下腔。下腔靜脈濾器是一種用金屬絲制成的器械，通過特殊的輸送器放入下腔靜脈后行下肢DVT溶栓治療。相關知識二、出血溶栓治療中最主要的并發(fā)癥。特別應警惕胃腸道、顱內出血。因此溶栓治療前應檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能。藥量的調節(jié)通常以凝血酶原時間和部分凝血酶原時間維持在正常的2~2.5倍為宜。相關知識三、血栓形成后綜合征是最常見最重要的并發(fā)癥，在血栓的機化過程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者粘附于管壁，導致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢靜脈血栓形成后數月或數年，主要表現為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞（靜脈性跛行），靜脈曲張色素沉著，皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質量護理診斷P1疼痛與深靜脈回流障礙或手術創(chuàng)傷有關P2潛在并發(fā)癥出血、肺栓塞P3自理能力缺陷與肢體活動障礙及術后制動絕對臥床有關P4便秘與長期臥床及飲食有關P5恐懼與焦慮與擔心疾病、手術及術后預后有關P6活動無耐力與術后體質虛弱、傷口疼痛有關P7知識缺乏與缺乏疾病相關知識有關P8舒適的改變與臥床有關術前診斷護理診斷P1疼痛與深靜脈回流障礙或手術創(chuàng)傷有關P2潛在并發(fā)癥出血、肺栓塞P3自理能力缺陷與肢體活動障礙及術后制動絕對臥床有關P4有感染的危險與免疫力低下或留置導尿有關P5排尿方式的改變與保留導尿有關P6體溫過高與術后栓子吸收有關P7便秘與長期臥床及飲食有關P8恐懼與焦慮與擔心疾病及術后預后有關P9活動無耐力與術后體質虛弱、傷口疼痛有關P10知識缺乏與缺乏術后相關知識及預后有關P11舒適的改變與術后臥床、留置各類導管和創(chuàng)傷性反應有關術后診斷護理措施2012.11.314:00P1疼痛與深靜脈回流障礙或手術創(chuàng)傷有關I1觀察和記錄：密切觀察患者患肢疼痛的部位、程度、動脈搏動、皮膚溫度、色澤和感覺，每日測量、比較并記錄患肢不同平面的周徑。I2抬高患肢：患肢宜高于心臟平面20~30厘米，可促進靜脈回流并降低靜脈壓，減輕疼痛與水腫。I3有效止痛：疼痛劇烈遵醫(yī)囑給予止痛措施I4非藥物性措施：分散病人注意力，如聽音樂

O2012.11.320:00當日患者疼痛有所緩解護理措施2012.11.6P2潛在并發(fā)癥出血、肺栓塞I1指導病人日常生活中刷牙動作輕柔，用軟毛牙刷。指導病人自我觀察及預防，如牙齦出血、鼻腔出血、皮膚黏膜出血、出現黑便等I2囑病人不用硬尖物剔牙、挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血I3飲食宜清淡消化，以免損傷消化道I4密切觀察病人情況，皮膚有無出血點等，及時檢查凝血酶原的值，做治療時保護病人的靜脈，避免反復穿刺造成出血點。穿刺點部位囑病人或家屬延長按壓時間，避免出血I5臥床休息，床上活動時避免動作幅度過大，禁止按摩患肢，予以下腔靜脈濾器植入及溶栓術，以防血栓脫落和導致其他部位的栓塞。O11.617:30患者在DSA下行經頸下腔靜脈濾器植入術，無出血傾向。護理措施2012.11.6P3自理能力缺陷與肢體活動障礙及術后制動絕對臥床有關I1評估患者自理能力的程度，協助其做好日常生活護理I2將患者的日常用品及傳呼器放于病人伸手可及處I3與病人家屬做好溝通，完善各項生活護理I4加強巡視，及時提供幫助I5鼓勵指導及協助病人進行肢體的功能鍛煉O病人絕對臥床期間生理生活需求得到基本滿足護理措施2012.11.7P5排尿方式的改變與保留導尿有關

I1保持導尿管通暢，妥善固定尿管，防止扭曲，受壓，貼尿管標識

I2鼓勵患者多攝入維生素C的食物，如新鮮蔬菜和水果，山楂、酸棗、獼猴桃等，以酸化尿液，抑制細菌生長。I4觀察尿液的量、顏色、性質，并注意傾聽患者主訴I5囑病人多喝水，定時夾閉尿管，訓練病人的膀胱功能I6尿道口擦洗每日2次O2012.11.1410：00遵醫(yī)囑拔除尿管，小便自解護理措施2012.11.714:41T38.8P6體溫過高與術后栓子吸收或感染有關I1予以物理降溫，體溫未見明顯下降后遵醫(yī)囑予以復方氨林巴比妥注射液2ML肌注I2囑其多飲水，注意保暖,防止受涼I3密切觀察體溫變化

I4換藥時注意無菌操作，防傷口感染O17:00患者體溫降至正常護理措施2012.11.8P7便秘與長期臥床及飲食有關I1鼓勵病人多飲開水，每天清晨再飲一杯溫開水或鹽水。多食含粗纖維豐富的食物和水果I2培養(yǎng)病人養(yǎng)成定時排便的習慣，即使無便意，也應堅持定時去蹲坐10~20分鐘I3鼓勵加強床上活動，也可用排便動作以鍛煉提肛肌的收縮I4協助病人采取最佳的排便姿勢，以合理的利用重力和腹內壓I5進行適當的腹部按摩，順結腸走行方向作環(huán)形按摩O11.10患者大便自解護理措施2012.11.6P8恐懼與焦慮與擔心疾病、手術及術后預后有關I1詳細介紹手術及人工過濾器方面的知識I2多巡視病房，建立良好的護患關系I3醫(yī)護以扎實的理論及嫻熟的操作取得病人的信任I4介紹手術成功的病例I5鼓勵家屬多陪伴患者O患者對病情有了基本了解，焦慮感有所緩解護理措施2012.11.7P9活動無耐力與術后體質虛弱、傷口疼痛有關I1加強營養(yǎng)，多攝入高蛋白、高熱量，高維生素，低脂的食物，適當活動，增強體質I2分散其注意力，如聽音樂、看書等

I3進行肢體功能鍛煉，如增加行走距離和鍛煉下肢肌O2012.11.13患者該癥狀無明顯改善護理措施2012.11.3P10知識缺乏與缺乏疾病相關知識有關I1向病人介紹疾病的相關知識I2向病人介紹過濾器的相關知識I3指導病人適度的床上活動I4循序漸進的肢體鍛煉O患者對疾病的相關知識有所了解護理措施2012.11.6P11舒適的改變與術后臥床、留置各類導管和創(chuàng)傷性反應有關I1指導患者在床上翻身活動I2保持床單位的清潔干燥，增加舒適度I3尿管妥善固定，避免脫出、扭曲折疊，保持有效引流I4鼓勵其表達自身感受，并有針對性的采取護理措施I5給予心理安慰和支持，教會病人放松的技巧，如聽音樂、聊天等O病人不適程度減輕，得到較好休息護理措施2012.11.6P12有感染的危險與免疫力低下或留置導尿有關I1飲食多樣化，攝入多種營養(yǎng)，增強抵抗力

I2適當鍛煉，增強體質，提高機體抵抗力I3遵醫(yī)囑使用抗生素，降低感染的可能

I4密切觀察體溫變化

I5術后及時換藥，保持傷口敷料的清潔干燥和尿管的通暢

I6嚴格無菌操作，每日會陰擦洗2次

I7減少病房陪客，定時空氣消毒

O患者未出現感染健康指導1、鼓勵患者進食低脂肪、高纖維膳食，在飲食中少用油，禁止食用肥肉、蛋黃、動物腦等食物；選擇含纖維多的食物，如韭菜、芹菜、新鮮的蔬菜水果、豆類及粗糧等；保持大便通暢，勿用力排便，以免使腹內壓增高，影響下肢靜脈回流2、教會患者提高自我防范意識，如刷牙要輕柔，避免摳鼻。防止跌傷，禁忌劇烈運動，避免膝下墊枕；指導其適度床上活動，動作不宜過大；禁止按壓患肢，以防血栓脫落，發(fā)生肺動脈栓塞；下床活動時穿彈力襪或彈力繃帶3、溶栓過程中，輸液速度宜慢，囑其勿擅自調節(jié)滴速；在用藥過程中如有惡心、嘔吐、意識障礙、皮膚黏膜、牙齦出血等狀況時及時通知醫(yī)護人員4、禁止吸煙，以防煙中尼古丁刺激引起靜脈炎癥，影響血液循環(huán)5、保護靜脈，長期靜脈輸液者，應盡量保護靜脈，避免在同一部位反復穿刺6、如若突然出現下肢劇烈脹痛，淺靜脈曲張伴發(fā)熱者，應警惕下肢深靜血栓形成的可能，及時就診健康指導THEEND

主要內容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規(guī)范與流程護理查房質量的評價護理查房的方法與流程護理查房分類與特點護理查房分類為護理業(yè)務查房和護理行政查房，護理業(yè)務查房包括?？撇榉俊€案查房、教學查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質量查房。護理三級查房者為責任護士(管床護士)、責任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長).護理業(yè)務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎上，對責任護士的治療護理進行指導調整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護理專家、上級護師通過責任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導，以保證患者安全，有效、人文的治療與護理，提高下級護士?？谱o理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護理業(yè)務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護理業(yè)務查房應依據醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進行，護理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護理業(yè)務查房中，要醫(yī)護一體化，避免醫(yī)護分離護理業(yè)務查房的原則2以患者為中心的原則護理業(yè)務查房的核心目的就是為患者解決問題，以團隊形式傳達醫(yī)者對患者的重視與關懷，所以從服務禮儀到護患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責任護士、查房者、全體醫(yī)護都要體現出對患者的重視、尊重、關懷、溝通護理業(yè)務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過責任護士對患者病情報告及治療護理措施的實施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護理措施落實的效果，對責任護士的護理提出指導及調整意見護理業(yè)務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落實是否得當，是業(yè)務指導的過程，而非質量檢查的過程。避免將護理業(yè)務查房與護理質量檢查混淆，避免只評價不指導，避免只與責任護士對話不與患者溝通，避免只指導護士不對患者健康問題進行互動指導，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護理查房的規(guī)