胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識

胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識來源：中華心血管病雜志胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評估與診斷對早期識別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義。因此，中華心血管病雜志編輯委員會邀請院前急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心血管內(nèi)科、呼吸科、消化科、檢驗科、影像科等學(xué)科專家，共同制定本共識。一、流行病學(xué)研究顯示，人群中約20%的生中有過胸痛主訴，年發(fā)生率約為15。癥狀隨年齡增加而長老年群高，以性著。國京區(qū)的斷研顯示胸患者急就患者的4.。%英國全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫納入4例胸痛患者進(jìn)行為期年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患的3。%我國京區(qū)研顯，未住的痛者中隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)2患者出現(xiàn)院外死亡、再征(acutecoro床路徑研究ome達(dá)2患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。二、胸痛的分類與常見病因、。痛表1。根據(jù)我國地區(qū)的研究資料顯示，急診就診的胸痛患者中AC高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。因此，本共識對這三種致命性胸痛疾病作重點敘述。三、胸痛的臨床表現(xiàn)與危險性評估面對主訴胸痛就診的患者，首要任務(wù)是快速地查看患者生命體征，簡要收集臨床病史，判別是否存在危險性或者具有潛在的危險性，以決策是否需要立即對患者實施搶救。對于生命體征異常的胸痛患者包括神志模糊（或意識喪失面色蒼白大汗及四肢厥冷低血壓血壓<90/1mmHg=0.急難、低氧血癥(SpO?；颊?，需馬緊處理在救時，極確病。于上述危床征的痛者，警可潛在的危險。對生體穩(wěn)定胸患，詳?shù)氖吩兪且驍嗟氖髷?shù)情下結(jié)合床史體格檢查以特的輔檢，以準(zhǔn)判患者痛因需要調(diào)是臨床師對每例痛者，均需優(yōu)排致命胸（圖1。．ACS:CS段抬高型心肌梗死(STelevationelevatio，STE、l)rdialinf非S段抬高型心肌梗死(nonSTelevationelevationmyocardialinfarct絞痛(unstabUgina兩種類型統(tǒng)稱為非S段抬高型ACS(NS。E-ACS)典型的心絞痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續(xù)2-休服硝酸甘油后3-5解。誘發(fā)因素包括勞累、運動、飽餐、寒冷情緒激動。U胸痛誘因與性質(zhì)同前述，但是患者活動耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時間延長，程度加重，發(fā)常>3，油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。U患者一般沒有異常的臨床體征少數(shù)可出現(xiàn)心率變化或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音心肌梗死的患者也可臨床體，部分者可出面色蒼、皮膚冷、紺、頸脈充盈張、低壓、奔律、肺部啰音。新出現(xiàn)胸骨左收縮期音要高警惕室隔穿孔部分者可合心律不，出現(xiàn)動過緩房室傳導(dǎo)阻滯心動過，特別警惕室心動過和心室動。心電圖早期快識別A重要工具，標(biāo)準(zhǔn)1導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位。典型NSTE-ACS少個相鄰導(dǎo)聯(lián)S段壓低≥O.1或者波改變，并呈動態(tài)圖波倒置在癥狀發(fā)作時“偽正?；币簿哂性\斷意義。變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的S段抬高aV導(dǎo)聯(lián)S段抬高超過0提示左主干或三支血管病變。初始心圖正常不能外NST持續(xù)不緩解時，需每間隔5-1復(fù)查m心電圖。STE患者典型心電圖表現(xiàn)為除V導(dǎo)聯(lián)外2個以連導(dǎo)聯(lián)點后的S段弓背向上抬高>0.1m；V、V導(dǎo)聯(lián)S段，女性抬高≥0.，≥4歲男性抬高≥0.2，<4歲男性抬高≥02m考慮斷ST。MI新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示ST；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的波高聳提示為ST性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者A重要檢測手段其中肌鈣蛋白(cardiac，ni)2種亞型cT或lcT是首選的標(biāo)志物肌酸激酶同工酶(CK心肌壞死也有較好的特異性心肌梗死后，cT需至少在2-后由心肌釋放人血，10-達(dá)到峰值（表）。CK-可用于判斷再發(fā)心肌梗死。推薦對于無法早期確診的胸痛患者在首次留取c本后，間隔4h6。20，第次心肌梗死全球統(tǒng)一定義對心肌梗死進(jìn)行了詳盡定義及分類，更有利于醫(yī)師在臨床實踐中操作。危險分層對于A者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價值。STE患者具備如下危險因素：高齡、女收壓<100、心率>10/部噦音、KilⅡ一Ⅳ級，心房顫動、前壁心肌梗死、cT顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險增高。NSTE分層涉及較多因素，詳見表。所有A患者，均可采用GR系統(tǒng)，對其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險進(jìn)行評價（表）。．主動脈夾層：主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂。約有半血。遺傳性血管病變?nèi)珩R方綜合征、主動脈瓣二瓣畸形、Ehl征、家族性主動脈瘤和（或）主括Taka動脈炎、白塞病、梅毒等均是引起主動脈夾層的高危因素。破。，層。反差。肢。起。表）。結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診。主動脈C血管成像是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。部分主動脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。由于無創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動脈造影術(shù)。臨床中主動脈夾層的分型方法較多，常用的為DeByStan中，DeBa分型將同時累及升主動脈及降主動脈者歸為Ⅰ型，僅累及升主動脈者為Ⅱ型，僅累及降主動脈者為Ⅲ型，前二者同歸屬為Stand主脈夾層中較常見也是最為高危的類型，需要外科迅速干預(yù)。．肺栓塞：肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其中，肺血栓栓塞癥為最常見類生類表，）。于8肺栓塞患者嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安驚恐甚至瀕感可患低血關(guān)暈意喪可肺塞首唯癥。患呼頻快最見征可口發(fā)。系的征為性脈壓右能不及心搏急減常心速肺脈二音(P亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、尖瓣反產(chǎn)生的臟雜音右心奔律、肝、肝靜脈回征、下浮腫等征。少數(shù)患可有心摩擦音血壓下、休克示大面肺栓?；颊咧[脹雙側(cè)周不對稱腓腸肌壓痛提患者合深靜脈栓形成。多數(shù)急性肺栓塞患者血氣分析Pa0mmgPa。血漿D二聚體<5ug以基本除外急性肺栓塞cB型利鈉肽(BN末端型利鈉肽前體(NT-proBNP)栓塞并無診斷價值，但可用危險分及判斷后。患可異心表，括V導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aV導(dǎo)聯(lián)的波改變及S段異常；部分患者可有SⅢⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)波及波倒置）；其他心電圖改變包括右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型波、電軸右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。臨床中，對未明確診的胸痛者可采用性肺栓塞查量表完初步篩查表），結(jié)果為中度可疑及高可的患，再影像檢確診性栓。多排旋C肺血管成像對于段以上的肺栓塞具備確診價值，推薦作為臨床首選的影像學(xué)檢查。多數(shù)患者胸片缺乏特異性診斷價值。超聲心動圖對提示診斷、鑒別診斷及危險分層與預(yù)后判斷均有重要價值。、室間隔左移（右心室呈“”字型）、近端肺動脈擴張、三尖瓣反流流速增加；少數(shù)患者可以直接發(fā)現(xiàn)肺動。特少在C檢查難以確診或排除診斷時，或者患同時需血液力學(xué)監(jiān)時應(yīng)。急性肺栓塞的治療與預(yù)后取決于其危險分層20歐洲心臟病學(xué)學(xué)《急性肺栓塞診治指南推薦簡單易行危分層法有于臨醫(yī)制定理治決策表）。其他非致命性胸痛急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。同時，伴隨著社會發(fā)展，生活節(jié)奏加快，普通群眾對健康的需求意識增強，也導(dǎo)致心理·精神原性胸痛的發(fā)生比率顯著升高，需要臨床醫(yī)生注意鑒別診斷。由于本組疾病涉及多個系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺纖維產(chǎn)生痛覺沖動?；颊咝赝幢憩F(xiàn)多樣化，包括其胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無特異性，持續(xù)時間或很短（數(shù)秒），或很長（數(shù)小時或數(shù)日）；誘發(fā)及加重的因素可能與進(jìn)食、飲水、呼吸運動、外傷等相關(guān)；或隨體位變換、軀體特定動作而變化。在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點（表，結(jié)合必要的輔助檢查確診。對于暫無法確病因的者，需行跟蹤訪，盡能最確定病，以確患者獲時得相治療。四、實室與無輔助檢查面對數(shù)量龐大的胸痛患者，正確及合理選擇必要的實驗室及輔助診斷技術(shù)不僅可迅速完成診斷，也可有效避免醫(yī)療浪費。（一）實驗室檢查．心肌損傷標(biāo)志物：傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括c、CK紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。近年來，多種新型生物標(biāo)志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐漸應(yīng)用于臨床，但是至今為止cT由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認(rèn)可20《推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一將c為A義與分型的主要標(biāo)志物。倘若無c測條件，建議使用CK替代的心肌損傷標(biāo)志物。需要注意的是，cTn是心肌梗死特有的標(biāo)志物，cT水平升高僅提示心肌細(xì)胞受損，可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現(xiàn)c高（表。cT的釋放曲線有助于判斷患者的臨床病因，缺血性心肌梗死在2h后出現(xiàn)增高，1-2h，在左右恢復(fù)基線水平。其他病因?qū)е碌腸高，多在升高后恒定維持在一定水平，或驟然升高與下降，可與急性心肌梗死鑒別。最近，cT的高敏或超敏測定方法，其檢測低限提高10-倍，未來有望成為早期診斷及排除急性心肌梗死的生標(biāo)志物。D二聚體D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物為特異性的纖溶過程標(biāo)志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。D二聚體<500，ug/L除外急性肺血栓栓塞癥。（二）無輔助檢查．心電圖：所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者i內(nèi)完成。建議準(zhǔn)1導(dǎo)聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn)1導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。心電是斷血胸的要段而于他痛病能有接示義部急肺塞的患者電可現(xiàn)SⅢⅢ、肺型波、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)。急性心包炎患者具有除aRV導(dǎo)聯(lián)外廣泛ST弓背向下抬高。．超聲心動圖：超聲心動圖也是一項診斷胸痛患者的重要無創(chuàng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運動、主動脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴張并室間隔左移呈“”字形等，可有助于急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對于其他非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等，超聲心動圖也具有重要的診斷價值。心臟負(fù)荷試驗心臟負(fù)荷試驗包括平板運動試驗負(fù)荷超聲心動圖負(fù)荷心肌核素灌注顯像在近年來，