男性不育的臨床治療分析

關(guān)于男性不育的臨床治療分析第1頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三一、病因

WHO提出了以病因診斷為依據(jù)的分類方法，這一分類法將男性不育癥分為11類：

1、性交和射精功能障礙

因性問題引起的不育有兩類情況：一類是性功能正常而性交方法和時(shí)間掌握不當(dāng)，如性交體位、性交時(shí)機(jī)和性交頻率不當(dāng)?shù)龋涣硪活愂切怨δ苷系K，使性交不能正常進(jìn)行。性功能障礙主要有早泄、陽萎、不射精和逆行射精。糖尿病、膀胱尿道炎癥、膀胱頸部肌肉異常、尿道下裂、手術(shù)或外傷損傷神經(jīng)等疾病可導(dǎo)致不射精或逆行射精，從而引起男性不育。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第2頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三2

免疫學(xué)病因

抗精子抗體(AsAb)陽性是常見的病因，其臨床發(fā)生機(jī)理可能為：精子漏出或巨噬細(xì)胞進(jìn)入生殖道吞噬消化精子，精子抗原激活免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AsAb，當(dāng)生殖道感染時(shí)，可能由于抗微生物抗體與精子膜抗原有交叉反應(yīng)，造成AsAb的產(chǎn)生。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第3頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三3、原因不明(特發(fā)性不育)

指應(yīng)用現(xiàn)有的診斷手段不能找出不育病因的一種類型。國外報(bào)道在男性不育中，特發(fā)性不育癥占31.6％。4

、單純性精漿異常

該類型患者精子正常，但男性精漿中含蛋白質(zhì)、脂類、碳水化合物、各種離子、有機(jī)酸及它們的代謝產(chǎn)物等。如果精漿中的物理、生化或細(xì)菌學(xué)的成分異常，或白細(xì)胞數(shù)量增多，或精液液化時(shí)間過長，均有可能引起男性不育。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第4頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三5

醫(yī)源性病因

是指患者由于醫(yī)務(wù)人員在臨床治療中誤診、誤治及不當(dāng)?shù)牟僮魉履行圆挥囊活悺ＥR床多為外科手術(shù)時(shí)誤扎輸精管，行盆腔手術(shù)神經(jīng)損傷引起射精障礙，長期接受放療或化療影響精子的生成、貯存、運(yùn)輸及排泄等原因所致的男性不育。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第5頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三6

全身性病因

男性的生育能力不僅有賴于精子正常的數(shù)量和形態(tài)結(jié)構(gòu)，同時(shí)也有賴于精漿的理化性質(zhì)，而這些受到機(jī)體所處的環(huán)境及各個(gè)系統(tǒng)功能的影響。如抽煙、乙肝病毒、接觸有機(jī)溶劑等。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第6頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三7

先天性異常

是指先天性睪丸發(fā)育不全或者位置異常所致的不育。如先天性無睪丸癥、隱睪、先天性睪丸發(fā)育不全癥。8

后天獲得性睪丸損傷

微波、超聲波等物理因素可殺傷精子和生精細(xì)胞。重金屬、放射線、激素等均可對(duì)睪丸造成損傷，從而影響精子存活率，導(dǎo)致不育。9

精索靜脈曲張

不育者中精索靜脈曲張的發(fā)生率占30％～40％。目前普遍認(rèn)為精索靜脈曲張可導(dǎo)致男性不育，其機(jī)理可能主要是影響睪丸的生精內(nèi)環(huán)境。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第7頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三10

男性副性腺感染

近年來，男性生殖道感染引起男性不育的研究很多。如慢性前列腺炎、非淋性尿道炎等影響精液液化時(shí)間、阻礙精子運(yùn)動(dòng)、降低精子穿卵能力，

11內(nèi)分泌病因

腎上腺皮質(zhì)醇增多癥、腎上腺性變態(tài)綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下和糖尿病等內(nèi)分泌疾病可通過下丘腦-垂體-睪丸軸系，引起神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，而導(dǎo)致生精功能異常。

男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第8頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三西醫(yī)治療①病因治療及改變危險(xiǎn)因素；②藥物治療；③手術(shù)治療；④輔助受孕技術(shù)。藥物有以下幾種：①克羅米芬或枸櫞酸它莫西芬：枸櫞酸它莫西芬是一個(gè)比克羅米芬有更少雌激素效應(yīng)的抗雌激素藥物，是歐洲治療男性不育的首選藥物；②多巴胺受體激動(dòng)劑-喹高麗特：可減少溴隱亭引起的不良反應(yīng)，提高妊娠率，有望成為治療高催乳素血癥的一線藥物；③己酮可可堿，提高了精子活力。但是，上述研究均未能完全闡明這些藥物的作用機(jī)理，因此，有待于進(jìn)一步研究探明。

手術(shù)治療：根據(jù)不同的病因制定不同的手術(shù)治療方案，如精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、隱睪下降固定術(shù)、輸精管梗阻復(fù)通術(shù)和尿道下裂矯形術(shù)等。

男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第9頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三陽痿（勃起功能障礙ED）的中醫(yī)治療在我國北京、重慶及廣州3個(gè)地區(qū)對(duì)2226位20歲以上的男性的問卷調(diào)查中,ED患病率為28.33%,40歲及以上年齡,ED患病率為40.20%。另一組北京地區(qū)大樣本調(diào)查顯示,ED患病率為41.20%[3]。ED給患者帶來三大危害:精神障礙,心身痛苦;降低對(duì)生活的滿意度;影響家庭的和睦、幸福和穩(wěn)定。

第10頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三病因一是外傷與軀體疾病造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)與陰莖之間的聯(lián)系阻斷。比如腦和脊髓損傷、多發(fā)性硬化、中風(fēng)、前列腺等等二是生理疾病所致無足夠的血液流入陰莖，比如白血病、貧血癥、糖尿病、高血壓、高膽固醇、腎病、肝病，它還可以由內(nèi)分泌失調(diào)或泌尿生殖系統(tǒng)失調(diào)所引起等等。三是精神因素影響導(dǎo)致肌肉痙攣和心理緊張產(chǎn)生抑制作用，出現(xiàn)不應(yīng)期。比如恐懼、焦慮、緊張等等。第11頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

四是藥物副作用可能導(dǎo)致ED。由于人均壽命的延長，治療心血管疾病、糖尿病、高血壓等疾病藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致ED的發(fā)病率非常普遍。比如利尿劑、抗高血壓藥、降膽固醇藥、治糖尿病藥、抗抑郁藥等等ya都可能引起ED頻繁發(fā)生。五是年齡的影響。人在衰老過程中，由于自身的退化性變化可使整個(gè)機(jī)體功能下降，各種臟器官功能減弱和細(xì)胞數(shù)量減少，其中也包括性功能的減退。也就是說年老也是造成ED的一個(gè)不可避免的因素。換言之，40歲以上的男性中可能有52%的人受到ED的困擾，全球有至少一億名男子患有不同程度的ED。第12頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三治療（一）、辨證論治①肝氣郁結(jié),治以疏肝解郁,用柴胡疏肝散化裁;②濕熱下注,治以清利濕熱,方用龍膽瀉肝湯化裁;③血脈瘀滯,治以活血化瘀,用復(fù)元活血湯化裁;④陰虛火旺,治以滋陰瀉火,方用大補(bǔ)陰丸化裁;⑤腎陽不足治以溫補(bǔ)腎陽,方用還少丹化裁。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第14頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三治療（二）分臟論治1、從腎論治

從腎論治，古今常法，多偏重于溫補(bǔ)腎陽。采用補(bǔ)腎壯陽湯(由枸杞子，補(bǔ)骨脂，覆盆子、車前子、桑椹子、沙苑子、韭菜子、金櫻子、制附子、芡實(shí)、淫羊藿、肉桂、露蜂房等組成)男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第15頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三2、從肝論治

是以肝與陰器(宗筋)經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系和肝的生理功能為理論依據(jù)。中青年患者實(shí)證占多數(shù)，情志所傷、濕熱浸淫、邪客肝脈和他臟相病三類證侯。從肝論之ED關(guān)鍵是抓住肝郁以致氣血不暢、運(yùn)行障礙、宗筋失充這一病機(jī)特點(diǎn),木郁者宜達(dá)之,濕熱者宜清利之，瘀者宜通之,肝虛者宜補(bǔ)之。并且隨著人們對(duì)精神心理因素在ED發(fā)病中的作用的認(rèn)識(shí)日益加深。ED從肝論治的報(bào)道不斷增多。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第16頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三3、從脾胃論治

脾胃虛弱，加之濕困脾胃，運(yùn)化失職，腎主水功能低下，腎藏精功能亦隨之減退，脾胃虛弱，氣血生化不足，腎失養(yǎng)則陽事不舉，治以健脾勝濕。脾胃運(yùn)化功能正常，則腎主水功能也正常，腎藏精亦正常，性功能亦正常從分為脾虛氣陷、脾胃陽虛、濕困脾胃等3型,分別用補(bǔ)中益氣湯加減、理中湯加味、平胃散加味治療。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第17頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三4、從肺論治療

肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節(jié)，肺氣宣降有序則氣機(jī)運(yùn)行有常；百脈流通,宗筋氣血充盈；肺氣虛，精氣不能聚于宗筋則陽痿不用，氣機(jī)閉郁，真氣津液不能輸達(dá)，宗筋失榮，也可陽痿，治以益氣補(bǔ)肺、興陽起痿，補(bǔ)肺湯。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第18頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三5、從心論治

《素問·靈蘭秘典論》中“心者君主之官,神明出焉”；《類經(jīng)》中:“陰器者，合太陰、陽明、少陰之筋”。認(rèn)為宗筋勃起堅(jiān)勁，賴心血充盈灌溉,性事欲念的喚起有賴心神主理，人之大欲藏之于心，心欲萌動(dòng)腎氣作強(qiáng)，心腎兩臟水火相濟(jì)，宗筋不衰。心氣不足、心血虧虛、心陽不振、心脈瘀阻等均可引起陽痿不用,心血管病患者多患此證,治以補(bǔ)心益氣、充澤宗筋,佐以活血化瘀、安神定志。大多數(shù)功能性ED患者具有心氣不足,心神失寧之病機(jī),從養(yǎng)心寧神,交通心腎著手藥用歸脾湯加減。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第19頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三6、從腦論治

蓋腦為“元神之府”;《靈樞·海論》“髓海有余,則輕勁多力”中“輕勁多力”泛指全身功能,也包括陽事功能;從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看,腦為高級(jí)生命活動(dòng)中樞,故有的醫(yī)家從腦論治ED,用通陽補(bǔ)腦法治療ED,藥用交泰益腦湯加味(方劑組成:川連6g、肉桂8g、黨參15g、天冬10g、生地15g、砂仁8g、黃柏10g、靈芝10g、遠(yuǎn)志8g、五味4g、石菖蒲10g、龜膠15g(蒸兌)、龍骨15g、甘草5g）治療ED。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第20頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三治療（三）從邪論治1、從濕熱論治

主要用于各種生殖器炎癥引起的ED,代表方有龍膽瀉肝湯、萆薢分請(qǐng)飲等，大便秘結(jié)去當(dāng)歸加大黃(后下)l0g;小便不利加瞿麥15g、萹蓄l5g;皮膚發(fā)黃、瘙癢加土茵陳15g、苦參12g、土茯苓30g。柴升湯(升麻、柴胡、川芎、淮牛膝各10g、鹿角膠、枸杞子、菟絲子、何首烏各30g,紅參、淫羊藿各15g,附片、干姜各6g)男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第21頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三2、從瘀論治

瘀血阻滯絡(luò)脈,氣滯血緩,陰莖充血障礙,可病ED,活血化瘀法多用于久治不愈的ED、外傷性ED，常用方為血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、桃紅四物湯等。臨床ED病人無癥狀可辯時(shí),總結(jié)出用以活血化瘀為主為軸心的治療方案，若年齡為中青年，病程短，多以活血化瘀為主。(水蛭、蜈蚣、當(dāng)歸、急性子、路路通，王不留行等)。二仙活血湯(仙茅、淫羊藿、桃仁、紅花、蜈蚣等)。理氣活血方(當(dāng)歸、柴胡、牛膝、水蛭、虻蟲、蜈蚣、益母草等)男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第22頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外治（一）針灸1、針灸治療陽痿

取腎俞、氣海、陰陵泉、足三里、八髂、百會(huì)、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、人中、曲骨、中極、三陰交、膈俞、命門、秩邊透水道等穴針灸中極、三陰交等治療。尤其是芒針針刺秩邊穴治療功能性ED可明顯改善患者的勃起功能,提高其性交滿意度，具有較好的療效。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第23頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外治（二）推拿按摩2、推拿按摩治療陽痿

采用手法按摩足部穴位。分為2組:①太溪、復(fù)溜、然谷、失眠;②涌泉、昆侖、失眠。2組交替按摩(雙側(cè)),10天為1個(gè)療程,總療期為3個(gè)月。患者取俯臥位或半坐靠背位將足放在術(shù)者膝上,令病人情緒放松,術(shù)者分別按摩本組每個(gè)穴位。首先行向心方向推揉3-5分鐘,按揉由輕而重,至病人能忍受為度。應(yīng)用中醫(yī)推拿五步療法即:心理治療、整體調(diào)治、功能訓(xùn)練、藥物輔助、技能技巧、7次為1療程。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第24頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第25頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外治（三）中藥外敷法3、中藥外敷法

敷臍療法,藥用細(xì)辛10g,吳茱萸30g,共為細(xì)末。適量加溫水調(diào)成糊狀,每晚睡前敷于臍部,用膠布固定,晨起取下,治療期間忌房事。九天靈應(yīng)散外洗治療心理性陽痿，蛇床子15、五倍子10、炮附子10、蜂房10、公丁香5、遠(yuǎn)志10、石菖蒲10、木鱉子10、吳茱萸10韭仙沖劑沖洗(韭菜籽3、仙靈脾3、細(xì)辛1、蛇床子3、當(dāng)歸3、白芷1.5、雞血藤2，比例制成20g/1小袋沖劑)，加辛芷搽劑(辛荑2、白芷3、蛇床子3、細(xì)辛1、冰片1.5,浸泡于75%乙醇中3w)。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第26頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三外治（三）中藥外敷法采用急性子1g,蟾蜍3g,蛇床子1g,麝香0.5g,蔥白適量,前3味共研末,加入麝香后再研極細(xì)末,將藥制成水丸,如綠豆大小備用,睡前取藥丸3粒,白酒化開,涂敷神闕、曲骨、陰莖頭,每晚1次,迅速見效,陰莖勃起,溫開水洗去藥,即可交媾。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第27頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)外合治法

以關(guān)元、三陰交、足三里為主穴,同時(shí)配合自擬雄風(fēng)散(巴戟天、蜈蚣、炮甲珠、馬錢子、白芍、吳茱萸)研末沖服。針刺組主穴取氣海、中極、關(guān)元、三陰交及腎俞、次髂、太溪，配以太沖、內(nèi)關(guān)、神門、百會(huì)、涌泉、命門等穴。留針30min，留針期間在腰腹部加用溫灸儀施以灸法,1次／d,10次為1個(gè)療程。內(nèi)服自擬陽痿湯為主(肉蓯蓉、淫羊藿、巴戟天、熟地黃、當(dāng)歸、益智仁等)隨證加減。取后部腎俞、白環(huán)俞、次髎、秩邊,均雙取;前部取關(guān)元透曲骨、曲骨、三陰交。肝郁可加用太沖;濕熱下注可瀉陰陵泉、三陰交。補(bǔ)瀉并用并配合中藥內(nèi)治,療效顯著。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第28頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三膳食防治陽痿歷代本草書記載了不少食物，具有補(bǔ)腎生精、益氣興陽作用。例如：生精食物有哈士蟆、鯉魚、海參、雀肉、雀腦、雞蛋、鹿肉、葡萄、檸檬、烏雞、甲魚、蓮子、黑芝麻、黑豆、羊腎、狗腎等;興陽食物有核桃仁、栗子、刀豆、菠蘿、櫻桃、韭菜、花椒、生姜、大蔥、荔枝、雄蠶蛾、狗肉、對(duì)蝦、河蝦、海馬、羊肉、泥鰍、童子雞等。這些生精興陽食物多數(shù)有互補(bǔ)作用。

男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第29頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三大蝦烹韭菜鮮蝦250g，鮮嫩韭菜100g，醋適量，植物油、黃酒、醬油、生姜絲各少許。蝦洗凈取仁，韭菜洗凈切段；先用熱油鍋煸炒蝦仁，然后入醋等其余調(diào)味品，稍烹即可；將韭菜煸炒至嫩熟為度，燴入蝦仁即成。每日l劑，經(jīng)常食用。補(bǔ)虛助陽，適用于陽痿、不育癥、不孕癥的輔助治療。

雞睪丸雞睪丸適量，白酒、醋、蒜泥適量。選擇雞冠紅大、毛色艷麗、翅大身高的公雞，宰殺后，取出睪丸浸入白酒中3小時(shí)左右，再取出烤黃備用。食用時(shí)可蘸酒、醋和蒜泥，隔晚服1次，每次1對(duì)。主治陽痿、早泄等癥。

男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第30頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三公雞蒸蝦仁配方：蝦仁15克，海馬10克，公雞1只，調(diào)味品及清湯適量。做法：新鮮的雞一只，去毛及內(nèi)臟，洗凈，裝入盆內(nèi)。將海馬、蝦仁用溫水洗凈，泡放在雞肉上，加調(diào)味品、清湯，蒸至爛熟即可。功效：溫腎壯陽，益氣補(bǔ)精。主治陽痿早泄。

細(xì)辛茶細(xì)辛5g。沸開水沖泡代茶飲。15天為1療程。連用2-3個(gè)療程。本方適用陰寒內(nèi)盛體質(zhì)的陽痿患者。陰虛火旺或陽熱亢盛者不宜用。

烏雞白鳳丸

烏雞白鳳丸4丸，鹽1g，每次2丸，每日2次，淡鹽開水適量調(diào)服，補(bǔ)氣養(yǎng)血，適用于陽痿不舉，勃起時(shí)間不長等。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第31頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三西醫(yī)治療一、性治療

主要有心理分析法、行為治療、性感集中訓(xùn)練、新性治療法、催眠治療、以親昵為主的性治療和教育療法等。(1)非生殖器官性感集中訓(xùn)練:通過雙方裸體相互觸摸、愛撫、親吻等方式激發(fā)性感,逐漸過渡到激發(fā)性欲。訓(xùn)練一般持續(xù)20-30mins，最后夫妻雙方摟抱在一起結(jié)束,反復(fù)訓(xùn)練,2-3次／w;(2)生殖器官性感集中訓(xùn)練:此時(shí)以觸摸和愛撫性器官為主,但不要急于插入陰道,只要求出現(xiàn)陰莖勃起為止,待勃起消退后再次愛撫和按摩性器官,一療程1—2w;(3)陰莖插入訓(xùn)練:本階段是使陰莖插入陰道并維持勃起,最終射精達(dá)到性高潮。性感集中訓(xùn)練治療ED的改善率在20%-80%之間,對(duì)性欲低下,夫妻關(guān)系不好及雙方對(duì)治療愿望不強(qiáng)烈者,心理治療效果不佳。性治療是有效的治療ED的方法。男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第32頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三二、口服藥

性激素類、非激素類藥激素類藥物

該法對(duì)確診性腺功能低下引起的ED療效肯定,不良反應(yīng)有水腫、頭痛、焦慮、肝損害以及發(fā)生肝癌和前列腺癌的可能。常用藥物有環(huán)戊丙酸睪丸激素和庚酸睪酮及絨促性素(HCG)。臨床研究顯示,性腺功能正常的ED患者服用睪丸激素治療,僅能激活性活動(dòng)，但不能增強(qiáng)勃起的能力,同時(shí),對(duì)情緒和精神癥狀無改善。對(duì)于性腺機(jī)能減退的ED患者,肌肉注射或經(jīng)皮給予睪丸激素效果強(qiáng)于口服用藥,而且沒有口服用藥可能導(dǎo)致的肝臟毒性、良、惡性腫瘤等男人，當(dāng)心身體“痿”機(jī)四伏第33頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三非激素類藥物(1)PDE-5抑制劑

西地那非(sildenail1)對(duì)各種原因引起的ED均有不同程度的效果,是高選擇性PDE-5抑制劑,治療ED的代表性藥物,被認(rèn)為是治療ED最有效的口服藥(2)多巴胺受體激動(dòng)劑

阿撲嗎啡(apomorphine)是D2受體激動(dòng)劑,通過刺激下丘腦室旁核的D2受體,提高性欲,并通過腦、脊髓傳導(dǎo)至陰莖,使陰莖