浙江醫(yī)院等級(jí)評(píng)審

浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審管理(guǎnlǐ)辦法及相關(guān)指標(biāo)簡(jiǎn)介浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處第一頁，共五十七頁。整理課件等級(jí)(děngjí)評(píng)審管理辦法

總則5年為一個(gè)評(píng)審周期。新建醫(yī)院取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》3年后方可申請(qǐng)?jiān)u審

省、市評(píng)審委員會(huì)分級(jí)評(píng)審的原則(yuánzé)

公開、公平、公正原則第二頁，共五十七頁。整理課件制定原則:●重視(zhòngshì)內(nèi)涵建設(shè),淡化硬件配置●重視學(xué)科建設(shè),弱化項(xiàng)目擴(kuò)大●重視信息管理,改變傳統(tǒng)模式●重視依法準(zhǔn)入,避免盲目攀比●重視人員素質(zhì),著眼持續(xù)發(fā)展●重視日常考核,減少形式主義●重視規(guī)范落實(shí),保證醫(yī)療質(zhì)量第三頁，共五十七頁。整理課件等級(jí)評(píng)審(pínɡshěn)管理辦法

細(xì)則△醫(yī)療機(jī)構(gòu)分三大類：綜合性醫(yī)院、中醫(yī)院、專科醫(yī)院△各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審(pínɡshěn)分三級(jí)六等△由衛(wèi)生廳統(tǒng)一組織評(píng)審并授牌第四頁，共五十七頁。整理課件綜合性醫(yī)院中，三甲(sānjiǎ)、三乙、二甲醫(yī)院的比例保持在1：3：6△三甲醫(yī)院名額全省共享△三乙、二甲考慮區(qū)域分布第五頁，共五十七頁。整理課件醫(yī)院等級(jí)(děngjí)的確認(rèn)對(duì)具備所申請(qǐng)等級(jí)資格(zīgé)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以專家評(píng)分值為基礎(chǔ)，由相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)綜合評(píng)議后具名投票確認(rèn)名額超過該等級(jí)控制總額范圍的，按申報(bào)級(jí)別低一級(jí)確認(rèn)凡超過本評(píng)審委員會(huì)認(rèn)定權(quán)限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)下一級(jí)評(píng)審委員會(huì)確認(rèn)第六頁，共五十七頁。整理課件醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)(děngjí)實(shí)行有效期制到期前六個(gè)月申報(bào)，到期不申報(bào)自動(dòng)取消

第七頁，共五十七頁。整理課件評(píng)審的日常(rìcháng)考核評(píng)審與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常工作考核相結(jié)合發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療質(zhì)控中心的作用，質(zhì)控中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量抽查結(jié)果以20%的比例(bǐlì)列入相應(yīng)評(píng)審內(nèi)容

第八頁，共五十七頁。整理課件等級(jí)評(píng)審管理辦法

組織(zǔzhī)及職能設(shè)省、市兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審委員會(huì)在同級(jí)衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)下開展工作接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門和評(píng)審委員會(huì)的監(jiān)督(jiāndū)和指導(dǎo)

第九頁，共五十七頁。整理課件評(píng)審(pínɡshěn)委員會(huì)職責(zé)省醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審(pínɡshěn)委員會(huì)負(fù)責(zé)全省三甲、三乙、二甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的評(píng)審(pínɡshěn)及認(rèn)定工作市醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的二乙、一甲、一乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審及認(rèn)定工作

第十頁，共五十七頁。整理課件評(píng)審(pínɡshěn)辦公室及其職責(zé)省醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審委員會(huì)下設(shè)三個(gè)評(píng)審辦公室第一辦公室負(fù)責(zé)(fùzé)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審第二辦公室負(fù)責(zé)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審第三辦公室負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、婦幼保健機(jī)構(gòu)的評(píng)審

第十一頁，共五十七頁。整理課件醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審辦公室設(shè)在同級(jí)衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審工作的常設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審的日常工作及一、二類(èrlèi)指標(biāo)的初審

第十二頁，共五十七頁。整理課件評(píng)審(pínɡshěn)專家?guī)灬t(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審委員會(huì)下設(shè)專家?guī)煸u(píng)審時(shí)由辦公室隨機(jī)從專家?guī)斐槿。M成若干個(gè)專業(yè)(zhuānyè)檢查組具體負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審、考核工作

第十三頁，共五十七頁。整理課件等級(jí)評(píng)審(pínɡshěn)管理辦法

程序符合評(píng)審資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：應(yīng)在評(píng)審周期內(nèi)根據(jù)自查結(jié)果，確定申報(bào)相應(yīng)的等級(jí)(děngjí)，向同級(jí)衛(wèi)生行政部門提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審總結(jié)報(bào)告、《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》自查結(jié)果、《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審申請(qǐng)表》

第十四頁，共五十七頁。整理課件衛(wèi)生(wèishēng)行政部門職責(zé)申報(bào)二甲及以上等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由同級(jí)(tónɡjí)衛(wèi)生行政部門初審合格后，逐級(jí)上報(bào)至省評(píng)審委員會(huì)相應(yīng)辦公室審核申報(bào)二乙及以下等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)相應(yīng)衛(wèi)生行政部門初審合格后報(bào)市評(píng)審委員會(huì)辦公室審核

第十五頁，共五十七頁。整理課件評(píng)審(pínɡshěn)辦公室職責(zé)省、市評(píng)審辦公室根據(jù)權(quán)限，對(duì)審核合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依次作出計(jì)劃安排及時(shí)告知被評(píng)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)計(jì)(yùjì)評(píng)審時(shí)間在計(jì)劃的規(guī)定時(shí)間內(nèi)組織專家完成評(píng)審工作

第十六頁，共五十七頁。整理課件評(píng)審(pínɡshěn)委員會(huì)職責(zé)評(píng)審結(jié)果報(bào)省、市評(píng)審委員會(huì)審核批準(zhǔn)由相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)發(fā)證將符合資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及等級(jí)在當(dāng)?shù)刂髁?zhǔliú)媒體向社會(huì)公布第十七頁，共五十七頁。整理課件醫(yī)院評(píng)審(pínɡshěn)程序自查申報(bào)(shēnbào)資格(zīgé)審查

審批發(fā)證

等級(jí)公示考核評(píng)審第十八頁，共五十七頁。整理課件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基本(jīběn)構(gòu)架一類指標(biāo)：否決性指標(biāo)，共4項(xiàng)，一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)延緩一年參加評(píng)審

二類指標(biāo)：準(zhǔn)入指標(biāo)，共16項(xiàng)，14項(xiàng)為合格(hégé)

三類指標(biāo)：評(píng)審指標(biāo)，共1000分，900分為合格，其中：臨床組、醫(yī)技組的得分率必須分別在90%以上第十九頁，共五十七頁。整理課件一類指標(biāo)(zhǐbiāo)（否決指標(biāo)(zhǐbiāo)）

凡評(píng)審(pínɡshěn)期內(nèi)發(fā)生所列情況之一的，實(shí)行一票否決制第二十頁，共五十七頁。整理課件依法執(zhí)業(yè)(zhíyè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例中華人民共和國執(zhí)業(yè)(zhíyè)醫(yī)師法中華人民共和國藥品管理法中華人民共和國獻(xiàn)血法第二十一頁，共五十七頁。整理課件行風(fēng)(xínɡfēnɡ)建設(shè)出院(chūyuàn)病人滿意度≧85%評(píng)審組隨機(jī)調(diào)查200名出院病人第二十二頁，共五十七頁。整理課件醫(yī)療(yīliáo)安全評(píng)審期內(nèi)有定性為完全或主要(zhǔyào)責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故第二十三頁，共五十七頁。整理課件重大事件因管理原因直接造成重大事件重大事件造成后果隱瞞(yǐnmán)不報(bào)

“重大事件”指發(fā)生3人以上死亡，或10人以上重傷，或直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元以上的事件第二十四頁，共五十七頁。整理課件二類指標(biāo)評(píng)審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)（準(zhǔn)入指標(biāo)）二類指標(biāo)(zhǐbiāo)是評(píng)審細(xì)則的縮影是申報(bào)相應(yīng)級(jí)別的基本條件是導(dǎo)向性指標(biāo)16項(xiàng)，每一項(xiàng)目中若有一條不符合要求，則該項(xiàng)作為不合格第二十五頁，共五十七頁。整理課件1、醫(yī)院核定床位數(shù)

三級(jí)甲等≥700張

三級(jí)乙等≥500張

床位使用率≥90%（基數(shù)為核定床位數(shù)）

2、床位主要專科分科數(shù)三級(jí)甲等：大內(nèi)(dànèi)、大外科床位相加≥醫(yī)院總床位數(shù)50%三級(jí)乙等：大內(nèi)、大外科床位相加≥醫(yī)院總床位數(shù)55%第二十六頁，共五十七頁。整理課件3、出院病人(bìngrén)平均住院日三級(jí)甲等≤16天三級(jí)乙等≤14天4、完成指令性任務(wù)完成率達(dá)100%

第二十七頁，共五十七頁。整理課件5、衛(wèi)生技術(shù)人員配備比例(bǐlì)

床位∶衛(wèi)技人員1∶1.15

床位∶護(hù)理人員1∶0.60按核定床位數(shù)考核若實(shí)際開放床位數(shù)大于核定床位數(shù)的，按實(shí)際開放床位數(shù)考核第二十八頁，共五十七頁。整理課件6、主要科室高級(jí)(gāojí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備三級(jí)甲等：各臨床醫(yī)技科室要求(yāoqiú)均有正高職稱人員，其中內(nèi)、外科要求各有8個(gè)正高，婦產(chǎn)、兒科需2個(gè)正高職稱三級(jí)乙等：要求內(nèi)、外、婦、兒、急診有正高職稱人員，其中內(nèi)、外科要求各有4個(gè)正高共16項(xiàng)，允許有1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，但需達(dá)到下一等級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)第二十九頁，共五十七頁。整理課件7、衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)位三級(jí)甲等:碩士(shuòshì)以上≥25名（其中博士≥10名三級(jí)乙等:碩士以上≥15名8、醫(yī)學(xué)教學(xué)與進(jìn)修為高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院接受進(jìn)修：三級(jí)甲等≥2個(gè)三級(jí)和4個(gè)二級(jí)醫(yī)院三級(jí)乙等≥3個(gè)二級(jí)以上醫(yī)院第三十頁，共五十七頁。整理課件9、科研立項(xiàng)與成果科研立項(xiàng)：三級(jí)甲等：國家級(jí)1項(xiàng)或省部級(jí)2項(xiàng)三級(jí)乙等：省部級(jí)1項(xiàng)或廳市級(jí)2項(xiàng)科研成果：三級(jí)甲等：省部級(jí)二等獎(jiǎng)以上1項(xiàng)三級(jí)乙等：省部級(jí)三等獎(jiǎng)或或廳市級(jí)二等獎(jiǎng)以上1項(xiàng)10、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理

外聘的專、兼職人員職稱、執(zhí)業(yè)資格符合要求，手續(xù)齊全。本區(qū)域外聘人員報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門審查備案(bèiàn)；外區(qū)域外聘人員報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)第三十一頁，共五十七頁。整理課件11、技術(shù)準(zhǔn)入許可開展大器官移植需省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可12、醫(yī)療收費(fèi)收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)住院病人實(shí)行一日清單制并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)物價(jià)部門通報(bào)批評(píng)或群眾(qúnzhòng)舉報(bào)經(jīng)主管部門核實(shí)三次以上第三十二頁，共五十七頁。整理課件13、藥品政策藥品比例藥品招標(biāo)有無假冒偽劣藥品14、特類及四類(sìlèi)手術(shù)比例三甲醫(yī)院≥20%三乙醫(yī)院≥12%第三十三頁，共五十七頁。整理課件15、信息管理運(yùn)行省級(jí)衛(wèi)生行政部門確定的管理性軟件；醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）必須向衛(wèi)生行政部門開放(kāifàng)，可隨時(shí)進(jìn)入系統(tǒng)查詢第三十四頁，共五十七頁。整理課件16、醫(yī)療安全(ānquán)△按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定有專門的醫(yī)療安全服務(wù)監(jiān)控部門和專（兼）職人員△評(píng)審期內(nèi)沒有發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任或完全責(zé)任的二級(jí)醫(yī)療事故和負(fù)有次要或輕微責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故第三十五頁，共五十七頁。整理課件三類(sānlèi)指標(biāo)（評(píng)分指標(biāo)）平時(shí)成績+評(píng)審成績=終審成績平時(shí)成績占20%分值，主要是指省市級(jí)質(zhì)控中心和各級(jí)衛(wèi)生行政部門的年檢成績?cè)u(píng)審成績占80%分值，指對(duì)醫(yī)院申報(bào)評(píng)審的系統(tǒng)(xìtǒng)檢查成績第三十六頁，共五十七頁。整理課件檢查(jiǎnchá)分組行政組臨床(línchuánɡ)組醫(yī)技組綜合組第三十七頁，共五十七頁。整理課件分值示意圖第三十八頁，共五十七頁。整理課件評(píng)審得分在900分及以上，其中：臨床組、醫(yī)技組的得分率必須分別在90%以上，方可達(dá)到所申請(qǐng)等級(jí)醫(yī)院(yīyuàn)的合格資格第三十九頁，共五十七頁。整理課件謝謝(xièxie)!第四十頁，共五十七頁。整理課件浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)概念及工作安排(ānpái)簡(jiǎn)介浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處第四十一頁，共五十七頁。整理課件指標(biāo)中的幾個(gè)(jǐɡè)概念問題三類欄目評(píng)分說明評(píng)分欄中除注明倒扣外，其余(qíyú)欄目均不實(shí)行倒扣，分?jǐn)?shù)扣完為止床位數(shù)概念未注明為核定床位數(shù)的，均指實(shí)際開放床位數(shù)

第四十二頁，共五十七頁。整理課件人員配備涉及按床位比例配置的人員：不足1人的，可兼職配置主要(zhǔyào)科室高級(jí)衛(wèi)技人員配備：含符合手續(xù)，正式錄用的返聘、延聘人員衛(wèi)技人員學(xué)位：含延聘、返聘人員第四十三頁，共五十七頁。整理課件“重點(diǎn)(zhòngdiǎn)?？啤迸c“重點(diǎn)(zhòngdiǎn)學(xué)科”重點(diǎn)?？疲褐羔t(yī)院確定的重點(diǎn)發(fā)展的學(xué)科重點(diǎn)學(xué)科：指政府（衛(wèi)生行政部門）確定的醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，包括重點(diǎn)扶持學(xué)科

第四十四頁，共五十七頁。整理課件醫(yī)療服務(wù)輻射(fúshè)能力“本市地區(qū)（省轄市）外”指省轄市地區(qū)范圍外“本市、縣區(qū)外”指省、市、區(qū)級(jí)醫(yī)院應(yīng)為市城區(qū)范圍外，縣（市）醫(yī)院為縣（市）范圍外

第四十五頁，共五十七頁。整理課件麻醉科、放射科分組說明(shuōmíng)麻醉科為臨床科室，因評(píng)分考核時(shí)，麻醉科考核、檢查(jiǎnchá)方法與醫(yī)技科室相似，故歸入醫(yī)技科室檢查(jiǎnchá)放射科開展介入治療經(jīng)衛(wèi)生行政部門檢查批準(zhǔn)后可為臨床科室，但其診斷、技術(shù)組仍屬醫(yī)技部門，且檢查方法按醫(yī)技科室，故歸入醫(yī)技科室檢查第四十六頁，共五十七頁。整理課件主干教研室指內(nèi)、外、婦、兒教研室住院病歷檢查當(dāng)年(dàngnián)病歷，現(xiàn)診病歷由檢查組到病房隨機(jī)抽查，歸檔病歷的病種、時(shí)間由檢查組決定

第四十七頁，共五十七頁。整理課件病例討論(tǎolùn)制度

若病歷上已有詳細(xì)記錄，記錄本上可只記錄討論時(shí)間、地點(diǎn)(dìdiǎn)、參加人員、病人姓名、住院號(hào)

第四十八頁，共五十七頁。整理課件技術(shù)水平

按照要求的必備科室、醫(yī)院的科室設(shè)置和醫(yī)院確定(quèdìng)的重點(diǎn)?？瓶己说谒氖彭?，共五十七頁。整理課件本次檢查資料(zīliào)的時(shí)限確定原則評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中已確定時(shí)限的，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求(yāoqiú)

查2003—2004年資料，動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)以評(píng)審時(shí)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)第五十頁，共五十七頁。整理課件科研立項(xiàng)、科研成果、技術(shù)水平查近5年資料醫(yī)療事故查2002年9月1日以后(yǐhòu)資料住院病歷查2004年資料第五十一頁，共五十七頁。整理課件以上(yǐshàng)時(shí)間段若查閱的資料不能反映問題，則查上一年