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文檔簡介

工傷索賠申請書尊敬的保險公司：我是某公司的員工，于XX年XX月XX日在工作中不慎受傷，現(xiàn)經(jīng)診斷為工傷。根據(jù)《中華人民共和國工傷類保險條例》及我公司的規(guī)定，我向貴公司提出工傷索賠申請，請予處理。以下是我提交的有關(guān)工傷索賠的申請書：基本情況姓名：XXX性別：男/女年齡：XX歲工作部門：XXX部門工作職務(wù)：XXX職務(wù)聯(lián)系電話：XXX事故經(jīng)過在XX年XX月XX日XX時許，我正在工作，突然發(fā)生XXX（事故發(fā)生的原因和經(jīng)過）。由于事故突然，我無法及時采取應(yīng)急措施，造成（工傷部位及情況）。隨后，我立即尋求救助，由公司派人陪同前往醫(yī)院，經(jīng)診斷為工傷。工傷鑒定情況我向當?shù)貏趧颖Ｕ暇诌M行了工傷鑒定，鑒定結(jié)論為XXX（工傷鑒定結(jié)論）。具體鑒定情況如下：（鑒定結(jié)論及其說明）我已將勞動部門出具的工傷鑒定書復(fù)印件提供給貴公司。醫(yī)療費用情況我在受傷后，立即前往醫(yī)院進行了治療。截至目前，我的的醫(yī)療費用共計XX元。詳情如下：（醫(yī)療費用明細，例如住院費、藥品費等）請貴公司按照相關(guān)法規(guī)規(guī)定，按照醫(yī)院開出的費用清單支付相關(guān)醫(yī)療費用。其他經(jīng)濟損失情況事故給我?guī)砹撕艽蟮慕?jīng)濟損失，主要包括：工資損失：在因工加班、曠工補助等方面的損失為XX元。交通費用：由于治療需要，我在此期間共計花費XX元的交通費用。傷殘補助金：根據(jù)《中華人民共和國工傷類保險條例》，貴公司應(yīng)支付相應(yīng)的傷殘補助金。（其他經(jīng)濟損失明細）請貴公司按照相關(guān)法規(guī)規(guī)定，予以支付。其他在此，我向貴公司提出最后請求：貴公司應(yīng)根據(jù)相關(guān)法

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