2021年ESC心衰藥物治療指南

2021年ESC心衰藥物治療指南近年來(lái)，基于循證的國(guó)內(nèi)外心力衰竭管理指南進(jìn)行了更新，但指南指導(dǎo)的藥物治療GDT）在臨中仍得充分用。多患并沒(méi)使用標(biāo)劑量的物，致心治療足，中一重要原因低血、心、腎能下降及高血癥關(guān)的受性題導(dǎo)藥物有按指南薦劑使用慢性腎病是主要障礙因?yàn)檫_(dá)50%的心衰患合并慢性臟病。外，估計(jì)腎小濾過(guò)率（eGFR）在心衰病程中也會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，導(dǎo)致緩解充血和神經(jīng)激素調(diào)節(jié)藥物的不恰當(dāng)減量甚至停用。在臨床中，如何根據(jù)患者情況來(lái)確定最合適的心衰藥物滴定方案呢？近日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭協(xié)會(huì)ESC-HFA）發(fā)表了一份共識(shí)文件，對(duì)心率<60bpm或>0bpm、房、癥性低壓、eGR<0或>30mLmin1.73m2以及鉀血等不情況合了細(xì)的討，提了9種更個(gè)化的藥方案可供們臨參考。射血數(shù)降的心（HFrEF）治療藥在過(guò)去年中不發(fā)展，療法得到新證據(jù)支持。前指南薦的治藥物主包括血管緊素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）、血緊張素體阻劑（ARB）、血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受阻滯劑（BB）、鹽皮激素體拮抗（MRA）、伊伐雷、高以利劑此，鈉-葡糖同運(yùn)白2抑劑（SGLT2i）、維立西呱、羧基麥芽糖鐵以及Omecamtivmecrbil，均已被證明能夠降低HFrEF者的死率和/或心衰住院率，些藥物被納入2021ESC心衰管理指南等新版指南或共識(shí)。表1指南指導(dǎo)的藥物治療GDT）用表2用的影響指南指導(dǎo)的藥物治療對(duì)心衰患者的死亡率和心衰再住院率有重大影響，應(yīng)盡一切努力啟動(dòng)和提高基礎(chǔ)治療。然而，在臨床中使用上述藥物會(huì)面臨一些復(fù)雜的情況，部分藥物會(huì)對(duì)血壓、腎功能和血鉀水平產(chǎn)生影響，患者可能無(wú)法耐受所有藥物。此外，心衰患者多為老年人，存在多種合并癥需要接受藥物治療，因此不良反應(yīng)和藥物相互作用的可能性顯著增加。在心衰治療過(guò)程中患者的eGFR可能會(huì)下降，但在兩種情況下停用或減少利尿劑和神經(jīng)激素調(diào)節(jié)藥物是不恰當(dāng)?shù)模?）伴隨著持續(xù)利尿和急性心衰中心衰狀態(tài)的改善出現(xiàn)的eGFR下降；（2）慢性心衰GDMT滴定間eGFR下降。實(shí)際上，合并CKD的患者可能從神經(jīng)激素阻滯劑治療中獲益最大。如果在RAAS抑制劑滴定期間出現(xiàn)腎功能惡化，血肌酐升>100%，或高至>5L加mg/dL，eGFR>25mL/min1.73?m2，可減少RAAS抑制劑量。議在不良應(yīng)緩解后重新用。需注，eGFR隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，在心衰和糖尿病患者中尤為明顯。在年齡超過(guò)50歲心患中，eGFR每年下降2-3過(guò)歲的尿患中，eGFR每年下降5mL/min/1.73?m2。在開(kāi)始RAAS制治，eGFR水平預(yù)期會(huì)下降，但并不說(shuō)明患者預(yù)后較差。事實(shí)上，盡管eGFR較低，但接受RAAS抑制治療心衰者死亡率較低。在開(kāi)始用SGLT2制劑患者也觀到eGFR下降，但這種下降與腎功能障礙惡化無(wú)關(guān)。相反，這類藥物已被證明對(duì)心衰/或糖尿病和/或CKD患者具有腎臟保護(hù)作用。個(gè)體化的心衰治療方案心衰患者存在較大的異質(zhì)性，并不是所有的患者都能耐受各類心衰治療藥物，臨床中制定治療方案也不一刀切。結(jié)合臨床特征、生物標(biāo)志物和成像技術(shù)對(duì)心衰患者進(jìn)行分層，有助于確定個(gè)體化的治療方案。生物標(biāo)志物可以用于評(píng)估毒性、確定劑量范圍、患者分層和治療監(jiān)測(cè)組學(xué)、人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)方法將在未來(lái)發(fā)揮重要作用。心衰治療的核心藥物包括ACEI/ARB/ARN、β受體阻滯劑RA和SGLT2抑制劑。所有心衰患者都應(yīng)開(kāi)始使用這些藥物。存在充血的患者，應(yīng)使用利尿劑以達(dá)到正常血容量狀態(tài)。除SGLT2抑制劑之外的所有核心療法都會(huì)影響血壓、心率或血鉀水平，并且需要調(diào)整劑量和逐漸加量。血壓、心率、房顫、慢性腎臟病、高鉀血癥以及高血壓是心衰患者考慮藥物治療時(shí)的重要特征。部分患者可能需要減量、停用或加用某些藥物。圖1血壓BP）（HR房（AF）、慢性腎臟病CKD）或高鉀血癥HK）以壓力物的特征1．低高患者在中壓尚，是壓<90mmHg。對(duì)于有冠狀動(dòng)脈疾病的患者，建議收縮>120mmHg。應(yīng)檢查所有非心衰藥物，盡可能停用硝酸鹽、鈣通道阻滯劑和其他血管擴(kuò)張劑。如果患者血容量正常，可嘗試減少或停用利尿劑。只有當(dāng)患者有癥狀性低血壓時(shí)，才需要調(diào)整GDMT藥或其劑。β是治核心的部分，逐漸滴至目標(biāo)量或大耐受劑。對(duì)于癥狀性血壓的者，在慮停用必要降壓藥后，可能需要少β受體阻劑劑量停藥。種情況，伊伐雷定降低心的優(yōu)選，為它不響血壓平。MA和SGLT2抑制劑對(duì)血壓的影響非常小，很少需要停藥。收縮<100mmHg的患者不建議使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦。對(duì)于低血壓、高心率的患者，Omecamtivmecarbil是一個(gè)治療選擇。2．低血壓、低心率的患者僅當(dāng)患者有癥狀性低血壓時(shí)才需要調(diào)整GDMT用或其量。MRA和SGLT2抑制劑對(duì)血壓的影響非常小，因此沒(méi)有必要停用。如果患者的心<50bpm有癥狀性動(dòng)過(guò)緩，可能需減少β體阻滯劑量或停。在這些使用有限GDMT的患者中，Omecamtivbl是一選。3．壓者應(yīng)盡變?nèi)珙愨}爾）失。如率<0m動(dòng)布或暫動(dòng)率<50m，β劑。4．者的β續(xù)（>0m）生于HFrEF患，ACEI/ARB或ARNI應(yīng)滴定目標(biāo)劑。對(duì)于院患者，出院應(yīng)考慮始使用立西呱。5．房顫、正常壓的患者房顫合并衰患者最佳靜心率仍明確，可能在60–80m前沒(méi)明β體有將β受劑為率<0m與更需超特定。6．的者如，β益減量或高，有影率>70m。MRA和SGL2抑劑壓響常，有必停。顫并衰患應(yīng)行凝療優(yōu)擇維素K抗劑類服凝（NOAC），除非有禁忌證。7．慢性腎臟病患者只有當(dāng)肌酐增加>100%或達(dá)到>3.5g/L，或eGF<20L/in1.32時(shí)，才應(yīng)用ACEI/ARB/ARN。R在30?mL/min/1.73?m2以上的患者，可安全地使用β受體阻劑；可使用MRA，前提是血≤5.0mEq/，高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)低。應(yīng)在開(kāi)始使用MRA或增加劑量后第1周和第4周檢測(cè)血鉀，此后定期復(fù)查R在30?mL/min/1.73?m2以上的患者，可以使用沙庫(kù)巴曲沙坦。達(dá)格列凈和恩列凈已被實(shí)可以全有效地善eGFR>2-25L/mi/1.7m2患者的心血管腎臟終點(diǎn)并且有據(jù)表明eGFR<20L/mi/1.7m2的患者也可從達(dá)格列凈療中獲益開(kāi)始S2抑制劑治療后最初幾天R的降和Ovl可于eG>5mm/32和>0Ln.m2的。體炎能腎能惡應(yīng)避。合（Parer和環(huán)酸）出心衰并CKD患者血清鉀的功效，但仍然沒(méi)有證據(jù)表明它們對(duì)預(yù)后有積極影響。8．出院前的患者30的心衰住院患者在出院時(shí)仍有殘留充血表現(xiàn)，尤其是三尖瓣關(guān)閉不全、糖尿病及貧血的患者。如果這些患者未接受β受體阻滯劑治療，或此時(shí)未服用β受體阻滯劑，則不應(yīng)將其作為一線治療，因?yàn)槌溲颊唛_(kāi)始β受體阻滯劑治療可能會(huì)導(dǎo)致臨床惡化。已經(jīng)接受足量ACEI治療的患者，若收縮壓超過(guò)90或100mmH，應(yīng)使用ACEI或ARN；即使在充血或低血壓患者中，啟動(dòng)MRA和S2抑制劑也是安全的。恩格列凈在這些患者中具有良好的耐受性，并降低了60天時(shí)心衰惡化、心衰再住院或死亡的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率。在因心衰住院的糖尿病患者中，出院前或出院后立即開(kāi)始使用索格列凈降低了心血管死亡、心衰住院和緊急就診的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率。此外，經(jīng)選擇的患者在出院前可使用Omecamtivmecarbil和維立西呱，因?yàn)樗鼈円驯蛔C明可以減少事件。這些藥物有助于緩解充血，最終允許更安全地啟動(dòng)β受體阻滯劑。9．盡管接受GDMT，但仍高壓的者對(duì)于血患者重要是保沒(méi)服任何能增加壓藥，例如非體抗炎、皮激或支管張劑必確保者藥的依從性，且在使更高推劑量如患者最劑量的GDMT下仍在高血壓則應(yīng)合使硝酸山酯和苯噠來(lái)控。文獻(xiàn)引：GiusepeMC