臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ) 營(yíng)養(yǎng)支持（營(yíng)養(yǎng)支持課件）

營(yíng)養(yǎng)支持的定義營(yíng)養(yǎng)支持

是指為治療或緩解疾病，增強(qiáng)臨床治療效果，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)原理采取的膳食營(yíng)養(yǎng)措施，是臨床治療的手段之一。方式：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）指對(duì)于消化功能障礙不能耐受正常膳食的病人，經(jīng)口服或管飼途徑，利用胃腸道消化吸收功能來(lái)提供代謝和生長(zhǎng)所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)治療方式?！拔改c道有功能時(shí)，應(yīng)首先采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持”（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥1.不能經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或有經(jīng)口攝食禁忌者經(jīng)口進(jìn)食困難經(jīng)口攝食不足

無(wú)法經(jīng)口攝食

如：口腔、咽喉和食管炎癥、嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)傷、昏迷、神經(jīng)性厭食、嚴(yán)重抑郁癥病人。2、胃腸道疾病患者

胃腸道鏡檢

術(shù)前腸道準(zhǔn)備者

短腸綜合征

胃腸道瘺

炎性腸道疾病嚴(yán)重胰腺疾病

3、其他（胃腸道外疾?。?/p>

術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持心臟病惡性腫瘤化療、放療的輔助治療肝功能衰竭腎衰竭腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充或過(guò)渡不宜應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

1.年齡小于3個(gè)月的嬰兒2.完全性腸梗阻及胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的病人3.急性胰腺炎、嚴(yán)重吸收不良病人4.胃大部切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的病人

5.急性上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉或腹膜炎、嚴(yán)重小腸或結(jié)腸炎者慎用。（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類要素制劑非要素制劑組件制劑特殊治療制劑組件制劑

1.要素制劑

也稱要素膳，是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、含有人體所需的全部營(yíng)養(yǎng)素，不需消化即可吸收的少渣營(yíng)養(yǎng)劑。一般以氨基酸為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳水化合物，以植物油、飽和脂肪酸為脂肪來(lái)源，并含多種維生素和礦物質(zhì)，又稱化學(xué)組成明確制劑。要素制劑特點(diǎn)：1、營(yíng)養(yǎng)全面2、成分明確4、不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少、刺激性小3、無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收5、不含乳糖6、口感差不宜口服，建議經(jīng)管飼給入。要素制劑注意事項(xiàng)：1、數(shù)量由少到多2、濃度由低到高

3、速度由慢到快

4、溫度加熱到與體溫接近

減少胃腸反應(yīng)?。。。。?.非要素制劑

非要素制劑（多聚體膳，polymericformulas）：以整蛋白質(zhì)或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受等優(yōu)點(diǎn)，既適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑

（1）勻漿制劑

是用天然食物配制的營(yíng)養(yǎng)液。包括商品勻漿制劑和自制勻漿制劑。組成:根據(jù)配方要求，取天然食物去骨去刺后，用高速組織搗碎機(jī)研磨成糊狀攪拌后制成。注意：（1）食物應(yīng)先煮熟再搗碎；（2）食物要新鮮。（2）混合奶：是一種不平衡的高營(yíng)養(yǎng)飲食。組成：乳、蛋、糖、油、鹽按一定比例加熱、混勻后配制。包括普通混合奶和高能量高蛋白混合奶。因營(yíng)養(yǎng)素不全面，故不宜長(zhǎng)期用；

3.組件制劑也稱不完全營(yíng)養(yǎng)制劑，是以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。它可對(duì)完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全制劑在適應(yīng)個(gè)體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種或兩種以上的組件制劑構(gòu)成組件配方，以適合病人的特殊需要。常用的：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。4.特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

嬰兒用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

肝功能衰竭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

腎功能衰竭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

肺病用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（四）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給與輸注方式（1）口服營(yíng)養(yǎng)是指在非自然飲食條件下，口服由極易吸收的中小分子營(yíng)養(yǎng)素配制的營(yíng)養(yǎng)液。（2）管飼營(yíng)養(yǎng)是指對(duì)于上消化道通過(guò)障礙者，經(jīng)鼻-胃、鼻-十二指腸、鼻-空腸置管，或食管造瘺、空腸造瘺置管，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的營(yíng)養(yǎng)支持方法。1.供給方式胃造瘺術(shù)空腸造瘺術(shù)置管的原則1．選擇對(duì)患者侵入最小、簡(jiǎn)單安全的方法。2．根據(jù)預(yù)期營(yíng)養(yǎng)支持所需時(shí)間選擇：需要短期管飼：鼻－胃管、十二指腸或空腸置管；需要長(zhǎng)期管飼：食管造瘺、胃造瘺、空腸造瘺。（四）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給與輸注方式（1）一次性輸注

（2）間歇重力滴注

（3）連續(xù)滴注

2.輸注方式（六）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理1.胃腸道并發(fā)癥（1）腹瀉1）營(yíng)養(yǎng)制劑選擇不當(dāng)2）營(yíng)養(yǎng)液高滲且滴速過(guò)快3）營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低4）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥5）乳糖酶缺乏6）腸道內(nèi)發(fā)生菌群失調(diào)7）胰腺疾病、胃部手術(shù)、腸道梗阻、回腸切除或廣泛性腸炎的病人，易發(fā)生脂肪吸收不良（一）胃腸道并發(fā)癥2、惡心、嘔吐預(yù)防：1）若滴速過(guò)快、胃內(nèi)有潴留，則應(yīng)減慢速度，降低滲透壓、減少輸注量2）對(duì)癥處理2.代謝并發(fā)癥（1）水和電解質(zhì)平衡紊亂1）脫水2）高血鉀3）低血鉀4）低血鈉5）銅、鎂、鈣等礦物質(zhì)缺乏及時(shí)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)調(diào)整（2）高血糖

及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，調(diào)整胰島素用量，控制血糖濃度。（3）維生素缺乏

及時(shí)補(bǔ)充3.感染并發(fā)癥1、營(yíng)養(yǎng)液被污染2、滴注容器或管道污染3、吸入性肺炎（最常見(jiàn)）

吸入性肺炎的預(yù)防是防止胃內(nèi)容物潴留1）滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)床頭抬高30~45°2）高滲營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始時(shí)應(yīng)稀釋3）及時(shí)檢查及調(diào)整鼻飼管管端位置4）每隔3-4h檢驗(yàn)胃潴留情況預(yù)防方法：

誤吸的處理措施1）立即停止滴注，吸盡胃內(nèi)容物2）立即進(jìn)行吸引，盡可能吸出液體及食物3）鼓勵(lì)并幫助病人咳嗽、咳出液體4）較大顆粒食物盡早行支氣管鏡檢查5）應(yīng)用抗生素防治肺部感染

4.置管并發(fā)癥1、經(jīng)鼻置管：鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍，聲音嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等2、胃造瘺：胃內(nèi)容物漏出，造成腹腔感染，造口處出血3、空腸造瘺：造口管周圍滲漏、腸梗阻二、腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)的定義腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN：TotalParenteralNutrition）指對(duì)胃腸道功能障礙的病人通過(guò)腸道以外的途徑即中心或外周靜脈輸入各種營(yíng)養(yǎng)素，以維持機(jī)體新陳代謝的一種營(yíng)養(yǎng)治療方法。腸外營(yíng)養(yǎng)

1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，長(zhǎng)期使用全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品.

腸外營(yíng)養(yǎng)1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。（一）適應(yīng)癥：胃腸道功能嚴(yán)重障礙或衰竭的病人1.適應(yīng)癥①胃腸梗阻；②胃腸道吸收功能障礙；③炎性腸道疾病急性營(yíng)養(yǎng)不良④急性重癥胰腺炎；⑤消化道瘺；（二）禁忌癥①胃腸道功能正常患者；②需急診手術(shù)者；③嚴(yán)重循環(huán)、呼吸衰竭者；④嚴(yán)重水、電解質(zhì)平衡紊亂者。（三）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑葡萄糖溶液脂肪乳劑氨基酸溶液維生素制劑礦物質(zhì)元素制劑（四）腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及其處理1.與置管相關(guān)的并發(fā)癥

空氣栓塞、靜脈炎、血栓等并發(fā)癥。

1）緊急處理：2）

預(yù)防：插管時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，防止空氣進(jìn)入；

輸液時(shí)，液體將要輸完時(shí)及時(shí)更換，導(dǎo)管銜接處固定要牢靠；（四）腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及其處理2.感染并發(fā)癥

導(dǎo)管血流感染（細(xì)菌、真菌感染）必要時(shí)應(yīng)用抗生素

預(yù)防措施：1）置管時(shí)：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，所使用的醫(yī)療器械、器具均應(yīng)達(dá)到滅菌水平；選擇合適的靜脈置管；2）置管后

3.代謝性并發(fā)癥（四）腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及其處理4.消化器官并發(fā)癥

（1）膽汁淤積性肝功能不全、脂肪肝

（2）腸道功能受損（腸道萎縮和腸道屏障功能障礙）

長(zhǎng)期禁食狀態(tài)引起；

治療措施：盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

監(jiān)測(cè)（五）腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑及護(hù)理1.外圍靜脈（PVC）①適合短期（10-14天），滲透壓<1200mosm/L者。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少而輕；缺點(diǎn)：不能耐受高滲液體輸注，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起靜脈炎。（五）腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑及護(hù)理外周靜脈營(yíng)養(yǎng)護(hù)理注意事項(xiàng)：宜選擇管徑較粗的靜脈，減少靜脈炎并發(fā)癥；宜選擇靜脈分叉處穿刺，避免穿刺時(shí)血管移位；不宜選擇靠近動(dòng)脈的靜脈，以防形成動(dòng)靜脈瘺；盡量避免使用下肢靜脈，以防血栓的形成。2.中心靜脈①經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）優(yōu)點(diǎn)：具有留置時(shí)間長(zhǎng)，減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率較低?？奢斎敫邼B液體。缺點(diǎn)：護(hù)理不當(dāng)，可能引起導(dǎo)管阻塞、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。②鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈置管（CVC）優(yōu)點(diǎn)：