ERAS理念在胰腺外科中的應(yīng)用

ERAS理念在胰腺外科中的應(yīng)用區(qū)別在哪里？下午就能開(kāi)走！為什么要住院？Kehlet&Dahl,lancet2003;Kehlet&Wilmore,AnnSurg2008;Kehlet,lancet2013

基于“應(yīng)激”理論

應(yīng)激

——是由于物理創(chuàng)傷、機(jī)械性破損、化學(xué)性改變或情緒因素

引起的機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡

--刺激信息由傳入神經(jīng)傳導(dǎo)，經(jīng)下丘腦-垂體-腎上腺素軸，使兒茶酚胺

和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子介入，誘發(fā)全身性

的炎性反應(yīng)……采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、優(yōu)化的圍手術(shù)處理措施減少或降低手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激加速患者的康復(fù)

ERAS的由來(lái)ERAS

=

Enhanced

Recovery

After

Surgery“ERAS”P(pán)rogram——“術(shù)后加速康復(fù)”Dr.HenrikKehlet于1997年提出ERAS概念，被譽(yù)為“加速康復(fù)外科之父”KehletH.Multimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiologyandrehabilitation.[J].BritishJournalofAnaesthesia,1997,78(4):606-617.導(dǎo)致外科應(yīng)激的因素手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致器官功能不全手術(shù)期間低溫?fù)p傷術(shù)后過(guò)度輸液或不足睡眠/認(rèn)知障礙術(shù)后疼痛術(shù)后制動(dòng)導(dǎo)致術(shù)后胃腸道反應(yīng)及腸梗阻術(shù)后各種引流管帶來(lái)的創(chuàng)傷降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減低損傷導(dǎo)致的疼痛、炎癥反應(yīng)Kehlet&Wilmore,AnnSurg2008KehletBrJSurg2012SchweitzerM,ASANewsl2013改變鎮(zhèn)痛模式動(dòng)態(tài)、平衡、多模式鎮(zhèn)痛是快速恢復(fù)的前提條件成分晶體/膠體容量補(bǔ)液量個(gè)體化術(shù)式特異性目標(biāo)目標(biāo)導(dǎo)向性圍手術(shù)期補(bǔ)液Doherty&Buggy,BrJAnaesth2012避免補(bǔ)液過(guò)量或過(guò)少（低血容量）門(mén)診手術(shù)補(bǔ)液量>1000ml

對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人實(shí)行容量監(jiān)測(cè)措施與ERAS方法學(xué)相整合圍手術(shù)期補(bǔ)液SrinivasaActaAnaesthesiolScand2011;55:4-13KehletNatureClinGastroHepatol2008;5:552VanBreeNatureRevGastroHepatol2012;11:675阿片類(lèi)藥交感抑制炎癥介質(zhì)增加各種管制動(dòng)阿片藥物補(bǔ)液過(guò)量減少硬膜外麻醉通便、促動(dòng)力藥早進(jìn)食、咀嚼經(jīng)腹腔鏡術(shù)后腸梗阻機(jī)制HarperJAmGeriatSoc1988;36:1047KehletBrJAnaesth1997;78:606NielsenActaAnaesthesiolScand2003;47:1270術(shù)后限制活動(dòng)影響肺功能：肺不張\SpO2↓肌肉功能↓：5-7%/周血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率↑挑戰(zhàn)傳統(tǒng)觀(guān)念圍手術(shù)期傳統(tǒng)習(xí)慣尿管胃管空腸營(yíng)養(yǎng)管腹腔引流管飲食方案下地活動(dòng)方案腸道準(zhǔn)備Kehlet&WilmoreAnnSurg2008;248:189Kehlet

LangenbecksArchSurg2011;396:585挑戰(zhàn)傳統(tǒng)觀(guān)念對(duì)快速積累的循證證據(jù)吸收緩慢！在ERAS中的作用對(duì)深度麻醉的認(rèn)識(shí)程度和主刀醫(yī)師之間的溝通圍手術(shù)期的工作：

術(shù)前優(yōu)化病人器官功能

術(shù)中最佳麻醉方式及狀態(tài)

術(shù)后鎮(zhèn)痛挑戰(zhàn)傳統(tǒng)觀(guān)念-麻醉醫(yī)師的作用幕后臺(tái)前ERAS應(yīng)用進(jìn)展Kehlet&Wilmore,AnnSurg2008;Kehlet,LangenbecksArchSurg2011;Kehlet&Slim,BrJSurg2012;Kehlet,lancet2013;ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天VaradhanKK,NealKR,DejongCHC,etal.Theenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)pathwayforpatientsundergoingmajorelectiveopencolorectalsurgery:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.[J].ClinicalNutrition,2010,29(4):434–440.ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20%ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)47%ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)生率47%胃切除術(shù)ERAS共識(shí)指南建議BrJSurg2014Sep;101(10):1209-29

胰腺ERAS的應(yīng)用-特點(diǎn)難：特殊分泌功能、復(fù)雜解剖、相應(yīng)癥狀難辨別并發(fā)癥多：60%、住院時(shí)間延長(zhǎng)及術(shù)后預(yù)后較差少見(jiàn)：大多單位年手術(shù)<15例，技術(shù)尚未成熟

胰腺癌：結(jié)腸癌-1:100ERAS概念在胰腺外科領(lǐng)域—初步階段，遠(yuǎn)未普及胃腸外科ERAS的成果-提供重要的理論、實(shí)踐基礎(chǔ)WorldJSurg(2013)37:1909–1918n=8WorldJSurg(2013)37:1909–1918ERASSociety；歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)代謝協(xié)會(huì)ESPEN；國(guó)際外科代謝營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(IASMEN)K.LassenClinicalNutrition31(2012)817-30K.LassenClinicalNutrition31(2012)817-30K.LassenClinicalNutrition31(2012)817-30全國(guó)胰腺外科疑難診治中心開(kāi)展提高治療效果減少術(shù)后并發(fā)癥減少患者痛苦加速患者康復(fù)縮短住院時(shí)間降低醫(yī)療費(fèi)用減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)

胰腺ERAS應(yīng)用-目的住院時(shí)間縮短是ERAS的表現(xiàn)之一而不是ERAS的主要目標(biāo)難：計(jì)劃實(shí)施、詳細(xì)記錄及可重復(fù)過(guò)程需要科室間充分溝通協(xié)調(diào)，嚴(yán)格質(zhì)控與傳統(tǒng)理念沖突：早進(jìn)食、早拔管、早下地、注重隨診、圍手術(shù)期概念（是指從患者與外科醫(yī)生決定手術(shù)治療到術(shù)后出院30天）需要做好患者、家屬和執(zhí)行者的培訓(xùn)Kehlet&Wilmore,AnnSurg2008；SchweitzerM,ASANewsl2013

胰腺ERAS應(yīng)用-困難多因素協(xié)同作用強(qiáng)調(diào)逐條整體實(shí)施以患者受益為目的Rhoads,JPENJParenterEnteralNutr2012

胰腺ERAS應(yīng)用-目的ERAS多學(xué)科診治模式微創(chuàng)手術(shù)

腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)

腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)腹腔鏡下胰管空腸吻合術(shù)早拔除引流管的RCT研究術(shù)后進(jìn)食方案胰腺ERAS項(xiàng)目開(kāi)展我院胰腺組ERAS臨床工作經(jīng)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)經(jīng)腹腔鏡胰體尾切除術(shù)北京協(xié)和醫(yī)院資料(2004.12-2016.01)腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)（N=227）病理診斷，no.（%）

漿液性囊腺瘤43（18.9%）

粘液性囊腺瘤40（17.6%）

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤55（24.2%）

實(shí)性假乳頭狀瘤37（16.3%）IPMN11（4.8%）

假性囊腫7（3.1%）

胰腺炎3（1.3%）

副脾2（0.9%）

胰腺癌21（9.3%）

其他8（3.5%）北京協(xié)和醫(yī)院資料(2004.12-2016.01)手術(shù)種類(lèi)腹腔鏡保留脾臟血管胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)腹腔鏡不保留脾臟血管胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)腹腔鏡聯(lián)合脾臟切除的胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)例數(shù)535598良性或低度惡性腫瘤的微創(chuàng)治療保留脾臟（n=108）聯(lián)合脾切除(n=98)P年齡43.07±13.6549.19±15.260.003*性別(M/F)22/8629/690.126腫瘤大小(cm)3.65±1.954.35±2.480.028*手術(shù)時(shí)間(min)186.43±53.42220.18±57.58<0.001*出血量(ml)100(50-300)300(150-500)<0.001*術(shù)后并發(fā)癥23(21.3%)27(27.6%)0.296住院費(fèi)用(￥)35482.13(29040.78-41126.49)39341.44(33919.83-49892.93)<0.001*保留脾臟vs.聯(lián)合脾切除

腔鏡組（n=21）開(kāi)腹組（n=133）P年齡

(y)61.86±10.47562.53±8.9080.755性別

(M/F)11/1068/650.915BMI(kg/m2)23.24±4.22823.38±3.1990.860手術(shù)時(shí)間(min)222(187.5–277.5)212(175–257.5)0.229術(shù)中出血量(ml)400(175–600)500(300–900)0.035*住院時(shí)間(d)20(15–26)17(14–18)0.003*恢復(fù)流食時(shí)間(d)4(3–6)6(5–7)＜0.001*術(shù)后并發(fā)癥3(14.3%)20(15.0%)1淋巴結(jié)清掃數(shù)15(7–19)11(6-16.5)0.192腹膜后切緣陰性201130.351R0切除201070.178中位生存期（m）30.2331.160.761北京協(xié)和醫(yī)院資料(2009.06-2016.01)胰體尾癌的微創(chuàng)治療術(shù)后引流管拔管的RCT研究胰腺手術(shù)病例（n=139）胰十二指腸切除（n=67）；胰體尾切除（n=72）POD1或POD3引流AMY>5000U/L（n=36）術(shù)后72h內(nèi)引流量>300ml（n=9）術(shù)中探查后腫瘤無(wú)法切除（n=9）聯(lián)合血管切除或血管修補(bǔ)（n=6）年齡>75（n=6）術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)非胰腺腫瘤（n=2）術(shù)后72h內(nèi)出血（n=2）術(shù)后72h內(nèi)膽瘺（n=1）拒絕入組（n=1）隨機(jī)區(qū)組分組A組（n=32）胰十二指腸切除（n=19）胰體尾切除（n=13）B組（n=33）胰十二指腸切除（n=20）胰體尾切除（n=13）A組ERAS干預(yù)組查病歷進(jìn)行配對(duì)B組非ERAS干預(yù)組外科麻醉科腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)科手術(shù)室護(hù)理病房護(hù)理團(tuán)隊(duì)ICU入院：評(píng)估、治療合并癥、宣教門(mén)診：ERAS評(píng)估、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)、宣教胰腺、膽管或壺腹占位病人擬行胰十二指腸切除術(shù)簽署ERAS知情同意ERAS隨訪(fǎng)ERAS手術(shù)EARS術(shù)后入組標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)入選條件：18-75歲胰腺腫瘤或壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤，需行胰十二指腸切除術(shù)增強(qiáng)CT診斷可切除或可能切除無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移簽署知情同意書(shū)排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合入組條件同時(shí)接受其他治療研究非胰腸吻合者聯(lián)合血管切除術(shù)后72小時(shí)出血、膽漏或乳糜漏者嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或感染

胰腺ERAS應(yīng)用-流程

胰腺ERAS應(yīng)用-措施胰腺ERAS應(yīng)用-時(shí)間軸篩選期：麻醉門(mén)診營(yíng)養(yǎng)門(mén)診手術(shù)護(hù)理門(mén)診合并