重癥患者曲霉菌感染診斷策略應(yīng)該有所不同

重癥患者曲霉菌感染診斷策略應(yīng)該有所不同第1頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提要?曲霉菌感染流?行病學(xué)?曲霉菌感染診斷第2頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AndrewH,etal.

AmJRespirCritMed2011;183:96–128曲

霉念珠菌主要通過(guò)泌尿道、消化道進(jìn)?入，內(nèi)源性感染由于曲霉菌的孢?子主要是通過(guò)吸?入從呼吸道進(jìn)?入

患者體內(nèi)，因?而曲霉菌的感染部位主要在肺部（可占曲霉菌感染的90%）真菌感染途徑第3頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Lancet

Infect

Dis2003;

3:

685–702曲霉念珠菌第4頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月針對(duì)重癥患者肺部真菌感染的探索?意?大利多中?心研究?Baddie研究第5頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.意?大利多中?心研究??2006-2008年，意?大利27家醫(yī)院的38個(gè)ICU的IFI發(fā)?生情況調(diào)查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：Tortorano

AMetal.Mycoses.2011,55:73–79.念珠菌?血癥或IC? 由外周靜脈?血或正常?無(wú)菌部位念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性；? 相關(guān)臨床癥狀判斷；霉菌感染? 正常?無(wú)菌部位分離出絲狀真菌；? ?至少兩項(xiàng)呼吸道分泌物標(biāo)本分離出曲霉；? 呼吸道分泌物分離出曲霉且直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲和/或GM反復(fù)陽(yáng)性(≥0.5)第6頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果1：ICU以念珠菌感染為主，但霉菌感染也?高達(dá)16%? 共計(jì)384例IFI發(fā)?生；? 其中念珠菌318例；曲?毛霉4例，鐮?刀菌和?木隱球菌3例；? 77%的念珠菌感染發(fā)術(shù)患者；霉57例，霉各1例；?生于外科?手16%83%Tortorano

AMet

al.Mycoses.2011,55:73–79.第7頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果2：念珠菌和曲霉的感染部位不盡相同念珠菌：以?血流感染為主?血流感染：86.8%其他?無(wú)菌部位或異體*：13.2*包括：? 腹腔感染29例；? 胸腔感染6例；? 腦脊液1例；? ?血液置管7例；? ?人?工?血管2例；曲

霉：以呼吸系統(tǒng)感染為主呼吸系統(tǒng)：74.5%其他*：25.5%*包括：? ?血清GM反復(fù)陽(yáng)性14例；Tortorano

AMetal.Mycoses.2011,55:73–79.第8頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月曲霉87%念珠菌13%? 共計(jì)6例患者胸腔?見(jiàn)念珠菌感染。?41例患者呼吸道相關(guān)檢測(cè)為曲霉感染：–7例來(lái)?自肺部活檢或?尸檢– 14例?支?氣管分泌物和/或?支?氣管肺泡灌洗液分離出曲霉且直接鏡檢存在菌絲–17例?支?氣管分泌物和/或?支?氣管肺泡灌洗液分離出曲霉且GM陽(yáng)性– 3例?支?氣管肺泡灌洗液GM反復(fù)陽(yáng)性? 胸腔及呼吸系統(tǒng)未?見(jiàn)隱球菌感染*

原?文未對(duì)?木霉、?毛霉、鐮?刀菌感染部位進(jìn)?行描述結(jié)果3：聚焦呼吸系統(tǒng)，曲霉?比例接近90%Tortorano

AMetal.Mycoses.2011,55:73–79.第9頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果4：曲霉感染的主要宿主因素Tortorano

AMetal.Mycoses.2011,55:73–79.曲霉感染的宿主因素患者數(shù)(n=57)固醇治療25?自?身免疫疾病9COPD6?血液腫瘤6實(shí)體腫瘤5實(shí)體器官移植4第10頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.Baddie研究?Baddie研究為?一項(xiàng)多中?心前瞻性臨床研究，對(duì)2009-2010年間ICU獲得性IFI進(jìn)?行分析。??IC定義：?至少1次?血培養(yǎng)陽(yáng)性。IA定義：為正常?無(wú)菌部位(腹膜液、腦脊液、活檢組織、?血液)培養(yǎng)陽(yáng)性或?非?無(wú)菌部位(痰液、?支?氣管肺泡灌洗液、?支?氣管刷拭)培養(yǎng)陽(yáng)性、且合并臨床和影像學(xué)征象和癥狀。?所有患者均再采?用real-timePCR檢測(cè)真菌感染。BadieeP

etal.

Eur

J

InternMed.

2011;22(6):611-5.第11頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月研究結(jié)果：肺部多曲霉，曲霉多在肺1310例患者76例抗?生素治療96h仍?高燒不退17例確診或臨床診斷IFI6例IC11例IA3例腦7例肺1例竇1例?食管1例腹腔2例腦2例不定(?血培養(yǎng))550例念珠菌定植BadieeP

etal.

Eur

J

InternMed.

2011;22(6):611-5.870例患者進(jìn)?行分析第12頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第13頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月從上述兩個(gè)研究可知：肺部真菌感染：曲霉>>念珠菌，曲霉的主要感染部位在肺部，?而肺部念珠菌相對(duì)少?見(jiàn)。這是否可得到更有?力證據(jù)的?支持呢？第14頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第15頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第16頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第17頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第18頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?小結(jié)：從“流?行病學(xué)”到“臨床啟?示”從整體來(lái)看，ICU患者真菌感染仍以念珠菌為主，但近年來(lái)曲霉有上升趨勢(shì)。但聚焦肺部，曲霉>念珠菌，念珠菌感染相對(duì)較少。臨床啟?示：如果考慮患者為肺部真菌感染時(shí)，應(yīng)該優(yōu)先考慮曲霉感染；但也不能忽略念珠菌感染可能第19頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ABPA

5allergic

bronchopulmonaryaspergillosis第20頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提要?曲霉菌感染流?行病學(xué)?曲霉菌感染診斷第21頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第22頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?

嚴(yán)重?zé)齻?

實(shí)體器官移植?

激素治療<7天?

ICU停留>21天?

營(yíng)養(yǎng)不良?

?心臟外科?手術(shù)?

免疫不全狀況下的多臟器功能不全?

A型流感感染?中性粒細(xì)胞減少(<500mm3)?惡性?血液腫瘤?異體干細(xì)胞移植?未預(yù)防的肺移植較低?風(fēng)險(xiǎn)中度?風(fēng)險(xiǎn)?高危?風(fēng)險(xiǎn)?

進(jìn)?入ICU前較?長(zhǎng)時(shí)間的激素治療?

?自體干細(xì)胞移植?

COPD，尤其使?用吸?入性激素治療?

肝硬化?

實(shí)體器官惡性腫瘤HIV感染?

有預(yù)防的肺移植?

全?身免疫抑制治療1.Meersseman

W,etal.ClinInfect

Dis.

2007;45(2):205-16;2.Garnacho-Montero

J,

etal.Rev

EspQuimioter.2013;26(2):173-88ICU患者侵襲性曲霉感染的危險(xiǎn)分層第23頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ICU曲霉感染的主要診斷?手段1.MeerssemanW,etal.ClinInfectDis.2007;45(2):205-16;

2.Walsh

TJ,etal.ClinInfectDis.2008;46(3):327-60? 曲霉的感染主要發(fā)?生在肺部，針對(duì)其引起的IPA，主要診斷?手段包括：CT檢查培

養(yǎng)G試驗(yàn)GM試驗(yàn)細(xì)胞學(xué)/病理檢查PCR檢測(cè)第24頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ICU曲霉感染的主要診斷?手段1.MeerssemanW,etal.ClinInfectDis.2007;45(2):205-16;

2.Walsh

TJ,etal.ClinInfectDis.2008;46(3):327-60G試驗(yàn)?對(duì)曲霉不具特異性，有?一定假陽(yáng)性；第25頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MeerssemanW,etal.ClinInfectDis.2007;45(2):205-16;2.Walsh

TJ,etal.ClinInfectDis.2008;46(3):327-60PCR? 未標(biāo)準(zhǔn)化的未來(lái)診斷新主?力；ICU曲霉感染的主要診斷?手段第26頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月免疫功能障礙患者肺曲霉病典型影像學(xué)表現(xiàn)第27頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第28頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥患者影像學(xué)表現(xiàn)Day1Day10RESPIRATORY

CARE

2014;59:e137第29頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥患者曲霉感染的胸部CT常為?非特異性改變VandewoudeKH,etal.CritCare2006;10:R31第30頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)內(nèi)研究：ICU曲霉感染?非特異性CT改變常?見(jiàn)*

為確診病例；#

為臨床診斷病例?石巖，劉宏忠，?王?小亭，劉曄，芮曦，湯鉑，柴?文昭，趙華，中華結(jié)核和呼吸雜志

2009;32(6):444? 2007年1-12?月在北京協(xié)和醫(yī)院ICU住院的、懷疑肺部真菌感染的患者，每周進(jìn)?行3次?氣道分泌物培養(yǎng)。45例曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性的患者中20例進(jìn)?行了胸部CT檢查影像學(xué)改變患者數(shù)(n=20)符合典型曲霉肺炎影像空洞影*1胸膜下結(jié)節(jié)實(shí)變影#1?非特異性改變彌漫性間質(zhì)滲出7?大?片實(shí)變3?片狀滲出5?大致正常3第31頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Meta分析：GM試驗(yàn)在IA診斷中的應(yīng)?用PfeifferCD,et

al.Clinical

InfectiousDisease

2006;

42:1417-1427.?

1966-2005年：27項(xiàng)研究（研究對(duì)象：16項(xiàng)研究為?血液惡性腫瘤患者；5項(xiàng)研究為?骨髓移植患者；1項(xiàng)研究為免疫受損患者；3項(xiàng)研究為實(shí)體器官移植；2項(xiàng)研究同時(shí)包括?血液惡性腫瘤/?骨髓移植患者）?

以0.5為折點(diǎn)確診患者中：?敏感性：0.71

(95%

CI,

0.68-0.74)? 特異性：0.89

(95%

CI,

0.88-0.90)所有研究中沒(méi)有專?門(mén)針對(duì)ICU患者的測(cè)定GM試驗(yàn)第32頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?血清GM試驗(yàn)在ICU患者中的應(yīng)?用北京朝陽(yáng)醫(yī)院進(jìn)?行的前瞻性、單中?心、隊(duì)列研究：包括呼吸ICU中55名連續(xù)的COPD患者，其中13名被診斷為侵襲性?支?氣管肺曲霉菌病。HeH,etal.CritCare2011;15:R5?以0.5為折點(diǎn)第33頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?血清GM試驗(yàn)在重癥患者IPA分級(jí)診斷中的作?用?石巖，劉?大為，隆云，劉曄，芮曦，周翔，?王?小亭，杜微，中華內(nèi)科雜志

2009;48(3):225?前瞻性研究，?入選2007年2?月-2008年7?月在北京協(xié)和醫(yī)院ICU中懷疑IPA

的患者(N=94)。?每周2次送檢痰真菌培養(yǎng)及?血清GM，記錄培養(yǎng)及GM陽(yáng)性的時(shí)間、GM的吸光度指數(shù)（ODI）?按照診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧性劃分為確診(N=4)、臨床診斷(N=29)、擬診(N=34)及?非感染(N=27)。第34頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在應(yīng)?用影響免疫功能的治療的宿主中，?血清GM試驗(yàn)有更?高的敏感性?石巖，劉?大為，隆云，劉曄，芮曦，周翔，?王?小亭，杜微，中華內(nèi)科雜志

2009;48(3):225? 影響免疫功能的治療包括激素和化療第35頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與?血清GM測(cè)定?比較，BAL的GM測(cè)定在ICU患者中有更好的臨床應(yīng)?用價(jià)值MeerssemanW,etal.

AmJ

Respir

CritCareMed2008;177:27-34Figure3.Receiver

operatingcharacteristic(ROC)curves

forgalactomannan(GM)detectioninbronchoalveolar

lavage(BAL)(vs.serumGM)graphing

sensitivity(truepositiveresults)versus1-specificity(truenegativeresults)usingmultipleopticaldensityindexcutoff

valuestodefinepositivity.?在?比利時(shí)某醫(yī)院進(jìn)?行的前瞻性研究：110名重癥患者（22%為粒細(xì)胞減少）以0.5為折點(diǎn)?BAL

GM?

敏感性：88%?

特異性：87%?血清GM?

敏感性：42%且：26例IA確診患者中有11例，BAL培養(yǎng)和?血清GM都是陰性，然?而B(niǎo)AL

GM為陽(yáng)性第36頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ICU重癥患者曲霉定植的臨床意義?ICU患者的呼吸道標(biāo)本中分離到曲霉，最終發(fā)?生IPA的可能性為25-70%但對(duì)ICU患者?而?言，?無(wú)論是曲霉定植、亦或感染，都是預(yù)后不佳的指標(biāo)?Garnacho-MonteroJ,etal.RevEspQuimioter.2013;26(2):173-88第37頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月曲霉陽(yáng)性者病死率?高于念珠菌陽(yáng)性及真菌培養(yǎng)陰性者?收集2007年1-12?月在北京協(xié)和醫(yī)院ICU住院的、懷疑肺部真菌感染的患者，每周進(jìn)?行3次?氣道分泌物培養(yǎng)? 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果分為：真菌培養(yǎng)陰性(N=52)、念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性(N=63)和曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性(N=45)三組。系列

10%曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性 念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性 真菌培養(yǎng)陰性?石巖，劉宏忠，?王?小亭，劉曄，芮曦，湯鉑，柴?文昭，趙華，中華結(jié)核和呼吸雜志

2009;32(6):44415%30%45%60%病死率

(%)第38頁(yè)，課件共41頁(yè)，