鼓室成形術課件

鼓室成形術(Tympanoplasty)

1編輯版ppt歷史

最早1640年MarcusBanzer用豬膀胱膜覆于小象牙管上以作人工鼓膜。此后采用蠟紙、橡皮膜、雞蛋膜、火棉膠、金箔、棉片、塑料片等貼補穿孔1873年Schwartze

和Eysell創(chuàng)建乳突開放術2編輯版ppt1879年Burthold用植皮法進行鼓膜穿孔修補，并定名為鼓膜成形術(myringoplasty)，使用裂厚皮片，一直沿用到1953年。3編輯版ppt1880年Ely用替耳什氏皮片修補鼓膜穿孔9例，未獲成功；數年后，Tangeman用手術修補鼓膜穿孔1例成功1890年Zaufel和1891年Stacke創(chuàng)建了乳突根治術4編輯版ppt1921年Nylen首先應用手術顯微鏡（單目）進行耳科手術，開創(chuàng)了耳科顯微手術的新紀元1949年Dunlap等用三氯醋酸腐蝕穿孔邊緣，繼用尿素飽和液滴耳，以刺激上皮生長，促其自然愈合5編輯版ppt1954年Wüllstein和House改用耳后厚皮片引起醫(yī)學界廣泛興趣，此后，鼓膜成形術的文獻大量涌現1958年Juers用小刮匙由內向外刮脫穿孔邊緣表皮，用小棉塊壓迫鼓膜，耳內滴用2%硼酸及5%尿素混合液，以修補鼓膜。同年，Hermann創(chuàng)用了顳肌筋膜修補鼓膜6編輯版ppt鼓室成形術（tympanoplasty）系Wüllstein1952年創(chuàng)用之后，Shea（1960）改用靜脈移植，繼之用顳肌筋膜修復。1953年Wüllstein和Zollner在荷蘭阿姆斯特丹召開的第五屆耳鼻咽喉科醫(yī)師國際會議上發(fā)表了鼓室成形的經典分類。

7編輯版ppt8編輯版ppt鼓室成形術Wüllstein分型：

Ⅰ型（即鼓膜修補術）病變：鼓膜緊張部中央部穿孔，但聽鼓鏈尚完整，兩窗結構正常。手術：植入組織片，修補鼓膜，使鼓室恢復正常狀況。9編輯版pptⅡ型：病變：鼓膜緊張部穿孔，錘骨柄壞死，但兩窗結構正常。手術：植入組織片，修補鼓膜穿孔，并使其覆于活動的砧骨或錘骨頭上。目的是為保持鼓室近乎正常寬廣度。10編輯版pptⅢ型：病變：鼓室及乳突病變較廣泛，錘骨、砧骨均已腐爛，但鐙骨尚完整且能正?；顒诱?。11編輯版ppt手術：進行根治或改良乳突鑿開術，徹底清除鼓隱窩，鼓房及乳突小房病變組織，植入組織片使成鼓室，并與鐙骨頭接觸，此即Zollner所謂之“柱狀骨作用”或“類鳥聽骨作用”（columella-effect）,Juers則稱此種手術為“鼓膜鐙骨固定術”（myringostapediopexy）。此型術后由于中耳腔狹小，移植物常與上鼓室內壁粘連。12編輯版ppt13編輯版pptⅣ型：病變：耳部病變如Ⅲ型，但鐙骨頭部及其前后腳均已腐爛，底板尚能活動且圓窗功能正常者。14編輯版ppt手術：清除病變組織如上，使鐙骨底暴露，于鼓室下部植入組織片，形成一“小鼓室”，內藏蝸窗及咽鼓管開口，如此前庭窗與蝸窗之間已具有聲壓差，有利于音波之傳播。但移植物常與中耳內壁粘連，因此，不能得到滿意聽力效果，目前很少采用。15編輯版pptⅤ型：病變：同上述，但鐙骨底板固定，已失去傳音功能。手術：形成“小鼓室”后，作外半規(guī)管開窗術。目前少用。16編輯版ppt1965年AAOO分類，

鼓膜成形術（myringoplasty）：手術僅限于修補鼓膜穿孔；不伴乳突根治的鼓室成形術(tympanoplastywithoutmastoidectomy)：手術清除病灶只限于鼓室，修復聽力裝置，不做乳突手術；伴乳突根治的鼓室成形術(tympanoplastywithmastoidectomy)：伴中耳和乳突根治術。并重建中耳傳音結構。17編輯版pptPortmann分類：單純鼓室成形術：手術主要包括鼓膜修補和聽骨鏈重建。適用于無感染及炎癥病變已停止發(fā)展的患者。手術經骨性外耳道進行，不需打開鼓竇與乳突氣房。18編輯版ppt混合性鼓室成形術：手術主要包括清理鼓室、乳突病灶，重建中耳傳音結構。適用于中耳乳突有不同類型的炎癥病灶或膽脂瘤。因其病變程度各異，手術方法差異較大，概括起來分四種類型：19編輯版pptA：乳突進路鼓室成形術（關閉式手術）；B：乳突根治加鼓室成形術（開放式手術）；C：外耳道進路開放上鼓室，再重建上鼓室外側壁；D：乳突根治術后重建外耳道，并做鼓室成形術。20編輯版ppt1972年，Wüllstein又對其原提出的標準進行了修改。以前的Wüllstein手術分類目前已不夠用。新的手術分類應能反映下列特點：各型的適應對象，清除病灶的進路，聽骨重建的方式，贗復物性質，新鼓室的特征和是否分期。21編輯版ppt除鼓膜成形術外，鼓室成形術可歸成五類：鼓膜成形聽骨重建術、聯合進路鼓室成形術（閉式技術）、鼓室成形Ⅲ伴改良乳突根治術（開放技術）、分期鼓室成形術和內耳開窗術。22編輯版ppt相關概念㈠單純乳突鑿開術目的是清除乳突腔的化膿性病灶、建立乳突鼓竇及中耳的良好引流，促使中耳及乳突的炎癥消退。1873年Schwartze和Eysel創(chuàng)建。23編輯版ppt㈡乳突根治術

是將中耳、上鼓室、鼓竇和乳突的內容物全部清除，包括下鼓室和咽鼓管口的病變組織。中耳粘膜完全切除后封閉咽鼓管，斷絕感染源，使乳突腔與外耳道完全通暢，成一上皮化的空腔，以達到干耳和防止并發(fā)癥的目的。24編輯版ppt

術后聽力一般在60dB左右，不可能有所改善。1890年Zaufel和1891年Stacke創(chuàng)建。切口法常有Lempert氏耳內切口，Shambaugh氏耳內切口，House耳內切口，另外尚有whitaker氏切口。25編輯版ppt㈢改良乳突根治術鑒于乳突根治術使患者聽力降至50-60dB，故對除去病灶與保存功能頗難兼顧。1907年Heath倡用改良乳突根治。適應癥為上鼓室、鼓竇膽脂瘤，伴有正常的中鼓室。即清理病灶，打開鼓竇和上鼓室，清除病灶后，不擾動各聽骨，達到既清除病灶又保存聽力的目的。26編輯版ppt1910年Bondy則主張鑿除鼓隱窩處外側壁，鑿低骨橋及外耳道后壁面神經嵴至鼓膜附麗處為止，亦不擾及聽骨，故此種手術又有稱為“Bondy氏手術”27編輯版ppt現代耳顯微外科

中耳重建手術發(fā)展史上的二條脈絡：美國學者Lempert,Rosen,Shea為主的耳硬化癥手術和以德國Zollner,wüllstein為主的慢性中耳炎鼓室成形術。28編輯版ppt前一條線以局麻和耳后切口為主，相反后一條線，以德國為主的歐洲鼓室成形術在原理和方法上有較大的發(fā)展，全身麻醉和耳后切口為主要術式，中耳炎癥得到徹底清理，并在此基礎上相當成功地完成了鼓室和聽骨鏈的重建29編輯版ppt除了中耳重建手術外，耳顯微外科還包括面神經手術和眩暈手術。30編輯版ppt四、現代耳顯微外科醫(yī)師的必由之路

1．

系統(tǒng)學習教科書上的解剖2．

尸體（顳骨）顯微手術解剖訓練3．

觀摩典型手術4．

開始獨立在人體的手術操作，10例左右，可達“會開”鼓室成形31編輯版ppt5．

再次尸體（顳骨）顯微手術解剖訓練6．在活體上手術，達50例左右，則可稱“掌握”鼓室成形7．第三次尸體（顳骨）顯微手術解剖訓練8．回到臨床做活體鼓室成形，若達500例，則可臻“藝術境界”32編輯版ppt顳骨顯微手術解剖訓練

㈠條件：手術顯微鏡（雙目）；電鉆（齒科電鉆也可）與鉆頭（金剛與切割）；吸引器；尸頭（濕，越新鮮越好）33編輯版ppt㈡電鉆使用要點：1．

盡可能使用大鉆頭（小的鉆頭危險）；2．

鉆頭長度可調（越短越易于控制）；3．

切割鉆頭可完成大部分骨質切除（金剛鉆頭一般用于止血和接近面N、腦膜、乙狀竇等重要結構時用）；34編輯版ppt4．

直柄較角型手柄易于控制，一般在深部操作視野受影響時用角型手柄；5．

握鉆柄方式為握筆式，鉆頭方向應與切除結構有一定角度，即用鉆頭的側邊而非用鉆頭的尖頂部磨削，這樣危險；6．

鉆頭應從最危險區(qū)域（結構）開始走向危險性較小區(qū)域，并與重要結構平行；35編輯版ppt7．

應用較小壓力或不用壓力，尤其在接近重要結構時要注意控制用力；8．

在接近重要精細結構時，鉆頭轉向宜調離重要結構；9．

精細操作時，即在接近危險組織時，宜用小指作支點，以穩(wěn)定控制鉆頭位置。36編輯版ppt㈢吸引器使用要點1.

電鉆切除過程中要有足夠的沖洗，清除骨粉避免阻礙視野和鉆頭刀刃，冷卻組織避免重要組織熱傷；37編輯版ppt2

.

吸引頭應圍繞鉆頭周圍，在接近重要結構時，可將吸引頭放置在鉆頭和重要結構之間，以防失控鉆頭直接損傷重要結構。38編輯版ppt㈣顯微鏡使用要點：

1．大部分骨質切除工作可在低倍放大下完成；

2.

光源亮度和放大倍數調節(jié)適度，避免視覺疲勞；39編輯版ppt3．

在操作過程中，雙眼保持在顯微鏡上，各類器械交接由助手完成；4．

保證雙目在同一視野內；5．

始終保持調整鏡像清晰。40編輯版ppt㈤顳骨顯微手術解剖順序：第一步：單純乳突切除手術（Simplemastoidectomy）解剖第二步：后鼓室進路手術（posteriortympanumapproach）解剖41編輯版ppt第三步：聯合進路鼓室成形手術Combinedapproachtympanoplasty(Canalwall-uptechniqueorClosedtechnique)解剖第四步：開放式鼓室成形手術Opentechniquetympanoplasty(Canalwall-downtechnique)解剖42編輯版ppt六．鼓室成形術內涵

㈠手術布局㈡麻醉（插管全麻）

43編輯版ppt㈢設備和器械

1．

雙目手術顯微鏡（同軸光線）：f200--250mm，目鏡放大12.5倍2．

電鉆：微型馬達手鉆，鉆柄有直型和角型兩種44編輯版ppt3．

單、雙極電凝4．

耳顯微手術器械包5．

沖洗吸引器45編輯版ppt㈣鼓室成形術

⒈必要性●擴大適應癥：濕耳、膽脂瘤●永久性效果46編輯版ppt

2．圍術期處理

1）

圍術期的概念：中耳疾病診斷確立之后，準備進行中耳顯微手術時起，至此次手術相關的治療基本結束為止的一段時期。47編輯版ppt2）

術前聽力學評估：包括音叉、電測聽、言語識別率測試、貼補試驗或蝸窗堵塞試驗及聲阻抗檢查。48編輯版ppt3）

中耳病變程度的評估：仔細檢查鼓膜穿孔大小、部位、鼓室粘膜情況，必要時用手術顯微鏡或中耳窺鏡進行觀察。注意鼓室粘膜是否有鱗狀上皮化生、增厚、纖維化等，觀察錘骨柄和砧鐙關節(jié)暴露情況，是否有鱗狀上皮長入。49編輯版ppt4）

中耳病變程度的影像學評估：平片（Runstrom,Mayer,Stenver,Town位）；CT（冠狀位，水平位；耳蝸、前庭、乳突三個代表層面）；內耳和內聽道MRI（聽神經瘤）50編輯版ppt5）

術前患者心理狀態(tài)評估：家屬和病人不切實際的較高期望值、對手術恐懼感，對手術過程、結果等的模糊認識。51編輯版ppt6）

患者全身狀態(tài)的評估：了解患者全身情況。52編輯版ppt3．

條件

●手術顯微鏡●單雙極電凝●電鉆（切割、金剛石）●沖洗吸引●面神經監(jiān)控53編輯版ppt4．

關鍵點●全身麻醉●耳后切口●骨骼化54編輯版ppt5．

手術類型

●乳突開放●乳突完壁●鼓室完壁55編輯版ppt6．

微處理

●裸露面神經●鐙骨●迷路瘺管56編輯版ppt7．

特殊試驗

●圓窗膜光反射試驗（反相閃光）●咽鼓管逆向探通試驗●上鼓室固定試驗57編輯版ppt8．

手術步驟與注意要點

⑴耳后切口：沿耳后溝作一弧形切口，最寬點距耳后溝1-1.2CM⑵完成肌骨膜瓣：肌骨膜瓣上達顳線，下達乳突，后至皮膚切口，略呈倒梯形，達外耳道骨段開口、暴露道上三角區(qū)、放置乳突牽開器58編輯版ppt⑶外耳道切開完成鼓耳道皮瓣：作外耳道后壁內外雙切口⑷完成乳突上鼓室切除與輪廓化形成一碟形乳突腔59編輯版ppt①手術步驟：暴露顳線、乳突、外耳道后壁、道上三角，沿顳線、外耳道后壁，乳突尖和乙狀竇完成乳突骨皮質切除，形成乙狀竇、腦板、竇腦膜角、面神經垂直段、二腹肌嵴輪廓化（骨骼化）的喋形乳突腔，沿竇腦膜角向前必達鼓竇。60編輯版ppt開放鼓竇完成上鼓室切開，暴露上鼓室鼓竇內砧骨、錘骨、水平半規(guī)管、面神經水平段、鼓膜張肌腱、匙突、上鼓室前隱窩等結構。61編輯版ppt開放后鼓室，用金剛石鉆頭磨薄外耳道后壁，定位面神經和鼓索，輪廓面神經乳突段骨管（僅留一薄層骨壁），在面神經和鼓索之間開放面隱窩，暴露鐙骨、鼓岬、圓窗，當需要時，可切斷鼓索神經后向下擴大進入下鼓室。62編輯版ppt②注意點：避免損傷乙狀竇（異位前置等）。避免鉆一小洞來尋找鼓竇。在非常低的位置尋找鼓竇對面神經很危險，最安全的方法是沿中顱窩腦板向前尋找，但在中顱窩腦板低位時會發(fā)生困難。63編輯版ppt避免遺留懸骨和鉆孔。手術中可能受損傷的結構包括：面神經、水平半規(guī)管、鉆骨短突，中顱窩腦板和乙狀竇板。乳突腔輪廓化，充分開放竇腦膜角和上鼓室。避免過度磨薄外耳道后壁，以免術后后壁萎縮。謹防磨破外耳道后壁。64編輯版ppt在開放上鼓室過程中，應注意避免鉆頭觸及聽骨鏈，必要時應先分離鉆鐙關節(jié)，以免傷及內耳。應考慮中顱窩腦板低位，避免腦膜損傷。在有膽脂瘤病人，應在切除錘骨頭后，開放上鼓室前隱窩以徹底清除病灶；在開放后鼓室過程中，定位面神經時應避免損傷發(fā)生。65編輯版ppt在有膽脂瘤病人，應在切除錘骨頭后，開放上鼓室前隱窩以徹底清除病灶；在開放后鼓室過程中，定位面神經時應避免損傷發(fā)生。⑸清理鼓室乳突病灶：正確處理病灶是鼓室成形術成功的基礎66編輯版ppt①病灶類型：膽脂瘤；膽固醇肉芽腫；鼓室硬化病灶；炎性病變肥厚上皮化的粘膜。67編輯版ppt②病灶清理的注意事項：膽脂瘤處理：必須徹底清除其母質-鱗狀上皮。微處理：重要（危險）部位膽脂瘤的清除、裸露的面神經骨管處、迷路瘺管處頸內動脈管處、骨質缺損乙狀竇或頸靜脈球區(qū)、骨質缺損的腦板區(qū)。、68編輯版ppt膽固醇肉芽腫處理：電鉆徹底清除有肉芽腫病變的氣房。鼓室硬化病灶處理：清除鼓室硬化病灶在于重建活動良好的聽骨鏈傳音系統(tǒng)。炎性病變、肥厚、上皮化的粘膜：在濕耳手術中常見鼓室粘膜水腫肥厚等病變，在處理時不要隨意的清除，除非粘膜已鱗狀上皮化或炎性變嚴重。69編輯版ppt⑹咽鼓管鼓口病變處理①

檢查鼓口粘膜情況：注意色澤、形態(tài)。②

鼓口常見病變類型：肉芽腫、膽脂瘤、硬化灶。③

鼓口常見阻塞類型：實質性、膜性、功能性。注意清除咽鼓管鼓口病灶對頸內動脈管的威脅。70編輯版ppt⑺聽骨鏈重建

①重建聽骨鏈類型：錘鐙間砧骨搭橋、鐙骨加高（大鼓室3型）、鼓膜鐙骨連接（鳥式聽骨）等。②聽骨鏈重建材料：自體骨（殘余聽骨、骨皮質）。人造聽骨（常見合成材料有聚乙烯、硅膠、陶瓷、聚四氟乙烯、羥基磷灰石等，目前以聚四氟乙烯、羥基磷灰石為常用）、軟骨；異體聽骨等。71編輯版ppt③分期重建聽骨鏈。

PORP（部分贗復）與TORP（整體贗復）72編輯版ppt⑻取移植筋膜修補鼓膜穿孔材料：自體顳肌筋膜、軟骨膜、靜脈、骨膜等，異體硬腦膜、靜脈片、骨膜，或生物材料等。目前常用移植材料，自體顳肌筋膜。切取方發(fā)和部位。自體顳肌筋膜切取后的處理。73編輯版ppt⑼移植筋膜的放置與固定內植與外植生物膠水的使用：纖維蛋白酶原和凝血酶明膠海棉的應用74編輯版ppt⑽耳甲腔成形目的擴大外耳道開口便于術后觀察換藥減少乳突腔75編輯版ppt⑾輪廓化乳突腔縮小技術骨粉填充乳突表面軟組織下陷耳后肌骨膜瓣填充

76編輯版ppt七．術后處理

㈠包扎固定：為控制手術傷口滲血，常規(guī)加壓包扎10天㈡術后體位：去枕平臥6小時，后可改為自由體位。㈢抗生素的應用：術后常規(guī)應用抗生素7-10天。77編輯版ppt㈣中耳填塞物的清理：術后12-14天取出耳道內油紗條，部分清除術腔的明膠海棉，隔天逐步徹底清除術腔的明膠海棉。若清除困難不宜強行操作，因明膠海棉可自行