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文檔簡介

缺鐵性貧血與巨幼紅細(xì)胞性貧血的

臨床與檢驗(yàn)紅原縣醫(yī)院何超第一缺鐵性貧血

()

缺鐵性貧血是體內(nèi)貯存鐵缺乏,使血紅蛋白合成減少,導(dǎo)致紅細(xì)胞生成障礙所引起的一種小細(xì)胞、低色素性貧血。概念

最常見的貧血,全球約億患者,發(fā)展中國家多見,發(fā)達(dá)國家也不少,嬰幼兒、育齡婦女發(fā)病率高,妊娠月以上婦女發(fā)病率鐵的分布正常成人男性體內(nèi)鐵總量,女性,在血紅蛋白內(nèi),在肌紅蛋白,其余以其他形式存在,大致分為兩部分功能狀態(tài)鐵血紅蛋白、肌紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等貯存鐵(男女)鐵蛋白、含鐵血黃素鐵的來源正常人每天造血所需鐵約內(nèi)源性衰老的紅細(xì)胞破環(huán)后釋放鐵(主要)外源性食物海帶、紫菜、木耳、香菇、動(dòng)物肝臟每天僅需鐵的吸收形式二價(jià)鐵(亞鐵)部位十二指腸和空腸上段影響胃酸可促進(jìn)吸收鐵的運(yùn)輸及排泄轉(zhuǎn)鐵蛋白將鐵運(yùn)送到各組織中,進(jìn)入細(xì)胞后與其分離在線粒體與卟啉、珠蛋白結(jié)合成血紅蛋白排泄經(jīng)腸粘膜脫落從糞便、尿中、皮膚、汗液等,哺乳婦女從乳汁中排除缺鐵性貧血常見原因任何原因使體內(nèi)鐵缺乏,均可引起缺鐵性貧血

鐵丟失過多

鐵吸收不良鐵的需要量增加而攝入相對不足病因攝入不足、需要增加?jì)胗變何醇皶r(shí)添加輔食青少年、妊娠、哺乳期婦女、長期偏食吸收不良胃大部切除術(shù)后抗酸藥、萎縮性胃炎、胃酸缺乏慢性失血消化道出血、月經(jīng)過多、痔瘡發(fā)病機(jī)制三個(gè)階段隱性缺鐵期()缺鐵初期,貯存鐵減少,血紅蛋白和血清鐵并不減少紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵()貯存鐵耗盡,紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏,血清鐵開始下降、血紅蛋白正常缺鐵性貧血()貯存鐵、血清鐵、血紅蛋白都減少認(rèn)識(shí)單純性與非單純性之分,有助于尋找缺鐵的病因和正確的治療認(rèn)識(shí)鐵缺乏癥的三個(gè)階段(、和),有助于早期診斷和防治單純性:因機(jī)體需鐵量增加,鐵攝入不足,或慢性失血、多次獻(xiàn)血致體內(nèi)鐵缺乏非單純性:機(jī)體鐵缺乏,同時(shí)合并有感染、炎癥、結(jié)締組織病、肝臟疾病及惡性腫瘤臨床表現(xiàn)

.缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)如月經(jīng)過多.貧血一般表現(xiàn).組織缺鐵表現(xiàn)舌炎、嘴角炎反甲缺鐵性吞咽困難(征)神經(jīng)、精神系統(tǒng)異常:異食癖()實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)減少、正常與下降不平行小細(xì)胞低色素性均下降骨髓象增生活躍,紅系為主,中、晚幼為主骨髓鐵染色細(xì)胞內(nèi)鐵和細(xì)胞外鐵減少或消失確診價(jià)值呈小細(xì)胞低色素性貧血人體正常紅細(xì)胞與低色素小紅細(xì)胞骨髓象:幼紅細(xì)胞呈“老核幼漿”現(xiàn)象巨幼細(xì)胞性貧血“幼核老漿”巨幼貧骨髓象:紅系增生明顯活躍,紅系胞體及胞核均增大,核染質(zhì)疏松呈細(xì)網(wǎng)狀,胞質(zhì)量豐富,呈核質(zhì)發(fā)育不平衡,細(xì)胞核的發(fā)育落后于胞質(zhì)骨髓涂片鐵染色三、鐵代謝血清鐵<μ總鐵結(jié)合力>μ轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<血清鐵蛋白<μ早期指標(biāo)診斷貧血小細(xì)胞低色素性有缺鐵的證據(jù)(鐵檢查骨髓鐵染色)鐵劑治療有效有缺鐵的病因注意詢問飲食習(xí)慣、月經(jīng)史、慢性失血史舉例:.胃腸道惡性腫瘤伴慢性失血或胃癌術(shù)后殘胃癌所致的,應(yīng)多次檢查大便潛血,必要時(shí)做胃腸道線或內(nèi)鏡檢查.月經(jīng)過多的婦女應(yīng)檢查有無婦科疾病病因診斷只有明確病因,才可能根治鑒別診斷與小細(xì)胞性貧血鑒別.鐵粒幼細(xì)胞性貧血遺傳或不明原因?qū)е碌募t細(xì)胞鐵利用障礙性貧血血清鐵蛋白↑、骨髓外鐵及內(nèi)鐵↑,出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵和鐵飽和度↑,總鐵結(jié)合力不高染色體核型異常。骨髓象幼紅細(xì)胞畸形變化鐵幼粒細(xì)胞性貧血環(huán)鐵幼粒細(xì)胞:粗大深染的鐵顆粒圍繞胞核,呈環(huán)狀分布有家族史,有溶血表現(xiàn),脾腫大,黃疸血片:多量靶形紅細(xì)胞珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度?!?海洋性貧血慢性感染、炎癥、惡性腫瘤伴發(fā)的貧血肝病、腎病、內(nèi)分泌疾病繼發(fā)的貧血稱“慢性系統(tǒng)疾病性貧血”或“繼發(fā)性貧血”.慢性病性貧血(,)的治療根除病因,補(bǔ)足貯鐵

.病因治療.補(bǔ)充鐵劑首選口服鐵劑以硫酸亞鐵為代表正常后還要補(bǔ)足貯存鐵,繼續(xù)口服~月補(bǔ)鐵治療注射鐵劑的適應(yīng)證右旋糖酐鐵是最常用的注射鐵劑深部肌注,注意過敏反應(yīng)用藥須知1.口服鐵劑:①應(yīng)餐后或餐中服用,注意影響吸收的藥物:鈣劑、四環(huán)素、牛奶、茶水、咖啡可服用維C加強(qiáng)吸收②口服液體鐵劑時(shí)用吸管,服鐵劑期間,糞便顏色會(huì)變黑,做好解釋;③治療有效于用藥3天左右網(wǎng)織紅細(xì)胞上升,5-10天達(dá)高峰;兩周血紅蛋白升高,1至2個(gè)月恢復(fù)正常.為補(bǔ)足體內(nèi)貯存鐵,在血紅蛋白恢復(fù)進(jìn)一步正常后仍需服鐵劑3~6個(gè)月。

④3周無效,總結(jié)查找原因

病例分析某患者查血常規(guī):,

:%:%:大便常規(guī)潛血陰性,患者乏力,貧血貌。該患者最可能的診斷是什么?復(fù)習(xí)思考題.缺鐵分期及其主要實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo).口服和注射鐵劑治療的原則及注意事項(xiàng)第二巨幼紅細(xì)胞性貧血()概念:營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血()是由于維生素或(和)葉酸缺乏所致的一種大細(xì)胞性貧血。臨床特點(diǎn)貧血、神經(jīng)精神癥狀、紅細(xì)胞的胞體變大、骨髓中出現(xiàn)巨幼細(xì)胞、用維生素或(和)葉酸治療有效。病因

(一)、維生素缺乏

(二)、葉酸缺乏(一)維生素缺乏的原因、攝入量不足動(dòng)物性食物:豐富植物性食物:幾乎不含、吸收和運(yùn)輸障礙:回腸末端吸收、肝臟儲(chǔ)存、需要量增加:生長發(fā)育快嚴(yán)重感染(二)、葉酸缺乏的原因、攝入量不足:綠葉蔬菜、水果、谷類、內(nèi)臟豐富人乳、牛乳足夠,羊乳不足(加熱破壞)、藥物作用:廣譜抗生素、抗葉酸制劑、抗癲癇藥、吸收不良:慢性腹瀉、小腸病變、小腸切除等。、需要增加:早產(chǎn)兒、慢性溶血。、代謝障礙:遺傳性葉酸代謝障礙、參與葉酸代謝的酶缺陷。發(fā)病機(jī)制、葉酸(催化)葉酸還原酶四氫葉酸參與合成(輔酶)核分裂、增殖時(shí)間延長數(shù)胞漿中合成不受影響各期胞體變大巨幼紅細(xì)胞異形紅細(xì)胞易破壞貧血。、甲基丙二酸琥泊酸參與三羧酸循環(huán)神經(jīng)髓鞘中脂蛋白形成有關(guān)神經(jīng)精神癥狀。、甲基丙二酸在組織、血漿、尿液堆積利于桿菌生長易感性增強(qiáng)。(桿菌胞壁合成原料)、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌后殺滅作用易感染。、葉酸缺乏情感改變(無精神神經(jīng)癥狀)。臨床表現(xiàn)(一)、一般表現(xiàn):以月歲多見,虛胖或浮腫,毛發(fā)稀黃,出血點(diǎn)或瘀斑(二)、貧血表現(xiàn):瞼結(jié)膜、口唇、指甲蒼白,皮膚蠟黃,輕度黃疸,疲乏無力,肝脾腫大(三)、消化系統(tǒng)癥狀:厭食,惡心,嘔吐,腹瀉,舌炎臨床表現(xiàn)(四)、精神神經(jīng)癥狀:和葉酸缺乏均存在精神異常表現(xiàn):煩躁易怒、呆滯、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、少哭不笑、體智力發(fā)育落后。.缺乏所致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(重者):震顫、無意識(shí)運(yùn)動(dòng)、抽搐、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、踝陣攣和征陽性。葉酸缺乏無此類表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查(一)、外周血象:大細(xì)胞貧血,有核巨幼變,中性粒細(xì)胞分葉過多,網(wǎng)織、、減少>>營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血外周血涂片(二)、骨髓象:增生明顯活躍,以紅細(xì)胞系增生為主,粒紅系均出現(xiàn)巨幼變中性粒細(xì)胞的胞漿空泡形成,核分葉過多。巨核細(xì)胞的核過度分葉。巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象:圖示幼稚紅細(xì)胞巨幼變,胞體大、核染色質(zhì)粗而松,成熟紅細(xì)胞較大,嗜多色性(骨髓)(三)、血清和葉酸測定:正常值<缺乏;葉酸正常值<缺乏(四)、其他:尿甲基丙二酸↑↑血清膽紅素中度診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象可診斷為巨幼細(xì)胞性貧血。如精神神經(jīng)癥狀明顯,則考慮為缺乏。有條件時(shí)測和葉酸水平。治療(一)一般治療:注意營養(yǎng)、輔食;防治感染;震顫明顯可鼻飼對癥。(二)去除病因(三)和葉酸治療:.有精神神經(jīng)癥狀者以治療為主:肌注次次數(shù)周單純?nèi)狈Σ灰思佑萌~酸,以免加劇精神神經(jīng)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn):日,周以上。吸收缺陷:月,長期應(yīng)用。治療后反應(yīng):小時(shí)骨髓巨幼可轉(zhuǎn)正常。天后精神癥狀好轉(zhuǎn),網(wǎng)織增加,天達(dá)高峰,周降至正常。精神神經(jīng)癥狀恢復(fù)較慢。治療.葉酸缺乏為主者:葉酸數(shù)周同時(shí)口服促進(jìn)利用使用抗葉酸制劑者:甲酰四氫葉酸鈣治療,先天性葉酸吸收障礙者:葉酸量日

葉酸治療后反應(yīng):天后食欲好轉(zhuǎn),骨髓巨幼可轉(zhuǎn)正常。天后網(wǎng)織增加,天達(dá)高峰,周

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