《廣東省醫(yī)院臨床護理服務質量評價指南》

者的丿東省醫(yī)院臨者的床護 評價標準 衡量要素 結果 改進措施 追溯效果理服務評價指南項目一、強化醫(yī)院責任，完善保障措施

1.建立護士良好的社2.全面履行對住院患基礎護理責任

會形1.1要規(guī)范服務語言、服務態(tài)度、服務禮儀。1.2好2.1醫(yī)院負責安排好患者的基礎護理和生活護理服務， 為護士全面履行護理職責和義務提供人力、物力、財力的保障，改善護士工作條件。2.2醫(yī)院應創(chuàng)造條件逐步解決依賴患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的難題，減輕患者家庭負擔，促進患者早期活動，提咼醫(yī)療安全，加快功能恢復。2.3在護士人力不足的情況下，醫(yī)院可以聘用助理護士或經過培訓的護理員， 協(xié)助護士為患者提供專業(yè)性的生活護理。2.4全面履行護理職責和義務。深化責任制整體護理，確保管床責任護士對所負責的患者提供全程、全面、連續(xù)、專業(yè)、人性化的護理服務，確保基礎護理和生活護理落到實處。優(yōu)先保障危重、大手術后和生活不能自理患者的生活護理。2.5采取有效措施，嚴格控制陪護率。醫(yī)院及臨床科室都有陪護率控制指標。 要根據(jù)患者病情、護理需求和自理生活能力，分別安排護士、醫(yī)院助理護士或護理員及患者自聘護工或陪人提供生活護理服務。需要陪護時，向患者、家屬告知其服務范疇、內涵和方法。盡量減少不必要的陪護。2.6建立有利于促進責任制整體護理落實的護理管理模式和政策機制。 保障護士教育訓練的經費。3.1充實臨床一線護士隊伍，護士數(shù)量配置符合國家及省標準要求， 滿足臨床醫(yī)療護理工作需要。護士數(shù)量配置與病床使用率、床位周轉率相符，保證護士臨床護理服務全過程的需要。3 3.2護士配備結構、人力配置總量和層級比例不冋。優(yōu)化結構、比例恰當、重點配置。3.3采取措施嚴格限制非護理崗位安排護士，控制輔助科室護士數(shù)量，最大限度保障臨床護理崗位護士配置。{強化責措4S{強化責措4Svi2,1r3P障值理X""|I<o^宓-—7,位備續(xù)丿一善、保障醫(yī)施院任，完調二整圍護繞理價管文?；?/p>

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專士口幺--驗和優(yōu)勢。5.4調整建立護士績效考核和收入分配制度。確保咼風險、高工作量、高技術含量的護理崗位獲得高報酬。廣省臨護務價南<二 <二6.1規(guī)范護士崗位培訓，切實提高護士專業(yè)能力。①建立護士畢業(yè)后三年規(guī)范化培訓制度。強化基礎理論、基本知識和基本技能

堅持嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，②對ICU、續(xù)>、圍繞價值文化，調整護理管理模式

③6練④ 6.2醫(yī)院對護士臨床能力的持續(xù)增長負有責任。要通過交接班、醫(yī)護共冋查房、三級護理查、7.1建立高效的護理管理組織。職責明確、權責統(tǒng)一、能級合理、管理到位、監(jiān)管有力。各臨床護理單兀建立組長制。 在急診、重癥監(jiān)護病房（包括NICU、PICU、CCU、SICU等）、助產等高風險?？平⒆o士長帶班制。7.2建立垂直管理的護理管理體制。①護理部負責醫(yī)院護理隊伍的建設和管理，在人事部門的配合下，負責各級護理管理人員推薦、考核、院內調配、晉升、聘任、獎懲、7.體制和獎金分配等；②護士培訓經費專項管理，由護理部統(tǒng)一調配安排；病床單位、常用護理設備的更換、增添等由護理部與相關部門統(tǒng)籌協(xié)調管理；護7.3建立扁平化的護理官理機制。護理官理者要直接指導并服務于臨床護理工作，組織并參本廣省臨護務價南， ，7.4建立激勵護士服務臨床一線、服務患者的工作機制。依據(jù)全院各臨床護理崗位的專業(yè)原（7理管確 7.5根據(jù)《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構護士（助產士）管理指導意見》（粵衛(wèi) [2013]81號），建立崗位工資和績效工資制度。實施績效考核。實現(xiàn)不冋聘用方式間護士的同工同酬，縮小醫(yī)護績效工資剪刀差，合理提咼護士的夜班勞務費。三、改善評價體模系式調整護理質量管理

8.建立以患者安全本的全面質量管理體

7.6建立對護理部主任和護士長的績效考核制度。8.1建立護理質量持續(xù)改進的長效機制。建立護理質量管理責任體系。護理部主任為醫(yī)院護理質量管理責任人，護士長全面負責科室質量管理工作， 履行質量管理的職責。8.2建立醫(yī)療風險和患者安全工作機制。建立非懲罰性不良事件主動報告制度。要把問責制和非懲罰制度有機結合起來建立患者安全文化根臨床護理質量管理與控制指標，以失效模式分析（ FMEA）評估醫(yī)院及科室護理安全不良事件發(fā)生及發(fā)現(xiàn)的可能性、頻率、嚴重程度，建立高危監(jiān)測指標，有效開展信息交流。運用根本原因分析RCA）方法對重大護理安全不良事件進行分析。8.3護理部與臨床科室建立明確的質量管理責任制。護理部為全院建立安全質量目標，組，8.4改進護理質量評價指標體系。①以醫(yī)院及護理目標戰(zhàn)略，建立并動態(tài)調整護理工護理管理質量評價指標；②選擇有護理敏感度的成效指標，建立臨床護理質量評價指標體系；③以患者結局為導向，追蹤患者臨床護理服務全過程質量；8.5根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和護理方向設置各類護理質量指標的權重。廣省臨護務價南 （續(xù)）8.建立以患者8.6改進臨床護理質量檢查及評價方法。①對護士工作的評價應以是否以病人為安全為本的全面質量中心實施整體護理為價值判斷；②以提咼醫(yī)療安全、加快患者恢復速度、增進三、改善評價體系，調整

管理體系 患者滿意度為護理目標，有量化的目標值，如對重大并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)率 100%, 程14治掌握專科專病病情觀祭重點，冋時根據(jù)患者疾病、病程、治療方式及可能的風險等，明確患者個體化的病情觀察重點，動態(tài)及時準確評估并判斷病情變化及其嚴重程度；護理患者應有護理計劃，一級護理患者有護理重點，從生活護理、治療處置、教育指導、心理護理、早期觀察、功能訓練和專業(yè)服務等方面組織實施； ⑥護士應重視維持患者內環(huán)境穩(wěn)定，關注身心處于接受治療的最佳狀態(tài)，避免醫(yī)源性延遲康復。9.建立臨床三級質控護 體系理質量管理模式

9.1建立臨床三級質控體系（網）。確保責任護士、護理組長和護士長實時、動態(tài)質控。建立共同抵御風險的協(xié)同工作機制。9.2正護良9.3建立并不斷完善各種護理工作標準操作規(guī)程（ SOP）。有覆蓋臨床醫(yī)療護理服務全過程的質量管理規(guī)章制度，有重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的質量管理標準。有?？茖２∽o理常規(guī)、《臨床護理技術規(guī)范》、診療護理指南等。對制度、常規(guī)、規(guī)范的管理規(guī)范，有制定、審核、批準、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程。9.4指導責任護士做好高危評估，及時米取前瞻性的防范措施，避免不良事件的發(fā)生，并將患者的意外傷害降低到最小程度。針對高危、高風險因素制定清晰的護理工作標準操作規(guī)程。9.5運用臨床護理質量管理與控制指標，監(jiān)控臨床護理質量。{眠。廣省臨護務價{眠。續(xù)L二、改善評價體系，調整護理質量管理模式

io.加強風險管理，保10.1頭衛(wèi)生部患者安全丨大目標和患者安全質量扌曰標。障患者安全 10.2落實廣東省靜脈治療等?？谱o理領域十大安全質量目標。10.3做好高危評估，預防并發(fā)癥。65歲以上或有跌倒、墜床風險的患者（高齡、意識不清、運動障礙、視力障礙、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物等）要進行跌倒高危評估；對于皮膚感覺不我認知障礙的患者進行壓瘡風險評估；對于存在長期臥床、制動、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素的患者進行深靜脈血栓形成 DVT）高危風險評估。10.4護士應熟悉危重患者搶救制度、急救技術和生命支扌寸技術。11.1病室環(huán)境清潔、整齊、安靜、有秩序，照明設施無故障。定時開窗通風。床單/被/枕套清潔無異味。11.2落實探視制度。醫(yī)護人員、探視人員宜說話輕、 走路輕、開關門輕、手機無聲。11.營造安全正性治療車輪定期上油減少噪音。夜間各項治療應盡可能集中完成，病房調低燈光，保證患者睡作環(huán)境 11.3病區(qū)設施安全。床欄、電源、門窗等，要充分考慮住院患者的特點，為老年人、兒童、手術患者提供安全輔助設施和工具。11.4各種床邊警示標識齊備。11.5消防通道通暢，防火器材完好，逃生路線圖指引清晰。廣省臨護務價南 12.改革臨床護士作模式 12.1落實管床責任制。原則上每個護士分管患者（床）數(shù)不超過 8人。12.2落實護士床邊工作制”逐步實現(xiàn)護士常態(tài)情況下在病房或患者身邊工作的臨床護理服務模式。密切觀察或監(jiān)護患者，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，預防并發(fā)癥風險。四、體現(xiàn)整體責任，調整護士工作模式13.建立基礎護理務公示制度

12.3建立護士床邊記錄制”護理記錄應主要記錄患者病情變化的數(shù)據(jù)，要確立?？朴^察重點和符合患者疾病及治療進程的病情觀察重點，保證護士及時觀察、 發(fā)現(xiàn)病情變化，并有效處理和記錄。護理記錄應體現(xiàn)個性化、表格化、數(shù)字化和動態(tài)化，避免重復記錄。護理措施盡量通過醫(yī)囑或護囑表達。12.4明確管床責任護士的職責和義務。12.5根據(jù)臨床護理服務全過程，調整護理工作流程和秩序，保證醫(yī)療護理工作的同步協(xié)調。建立醫(yī)生護士聯(lián)合查房工作機制。管床醫(yī)生和管床護士共同制定治療處置和護理計劃，確保醫(yī)療安全、治療成效，加快患者生理功能恢復。12.6線值班制度，增加高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護士人力，提高各班護理人力和能力的均衡性。12.7指導合理調整各班次的工作量，建立合理工作秩序和工作流程，確保各班工作量均衡。合理減輕夜班工作強度。13.1要在病房公示并落實基礎護理服務項目。根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》，醫(yī)院各病區(qū)應當根據(jù)患者特點，細化分級護理和基礎護理服務項目、服務內涵和工作標準，更加符合患者?？茖２≈委熥o理需要， 包括病/病房住院環(huán)境、晨間、晚間生活護理的基本工作內容、要求。13.2對實施基礎護理和生活護理的人員資質、職責，有明確制度要求，相關支持系統(tǒng)健全。13.3責任護士能幫助生活不能自理的患者保持身體的清潔舒適和生理需要， 對康復期患者促進其自理能力的恢復。13.4病區(qū)有對基礎護理質量評價和改進的資料，能真實地反映基礎護理的過程。13.5建立責任制護理的首診負責制和問責制。廣省臨護務價南 14.1做好入院患者的護理。妥善安排病房與床單位，幫助其盡快熟悉環(huán)境，及時通知管床醫(yī)師初步診治。五 14.2協(xié)助醫(yī)生體格檢查。安排患者各種實驗檢查、米集標本、聯(lián)系預約特殊檢查，跟進檢查、檢驗或體14.3嚴密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者。責任護士應根據(jù)?？茖２√攸c和個體化需求，明確每個病例的病，護14.4提出護理診斷，增強治療成效。責任護士要把護理疋位在觀察、評估、判斷和處理患者對存在的14.建立臨床診療護或潛在的健康問題（傷?。┑姆磻?。根據(jù)患者癥狀、體征、病史、認知、實驗室或影像學數(shù)據(jù)、診斷、理服務全過程制度醫(yī)囑、心理和社會反應及病程進展和病情變化趨勢，提出護理診斷，治療，關療和副功14.5準確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑，確保療效與安全。 ①護士掌握和理解醫(yī)囑的目的，及時準確落實各項治療措施；②加強與醫(yī)師溝通，反映患者治療效果和需要，提出護理級別的建議；③做好藥物治療、觀察與預防副作用，明確使用藥物的作用與副作用的觀察重點，正確安排藥物配制與使用的時間； ④做好圍手術期護理，促進患者術后早期康復； ⑤正確運用支持患者內環(huán)境穩(wěn)定的護理措施，解決患者生理和治療需要。14.6對疑難危重患者和惡性腫瘤患者應制定全面?zhèn)€體化的護理計劃或護理重點包括治療處（醫(yī)囑、生活護理、教育指導、心理護理、功能訓練等。14.7由責任組長或專科護士等負責評價與核準住院患者護理計劃或護理重點的適宜性。廣省臨護務價南<五 <五14.8規(guī)范使用激素、抗菌藥物和腫瘤化學治療等特殊藥物， 規(guī)范使用腸道外營養(yǎng)療法、輸血續(xù)>、深化專業(yè)內涵，調整臨床護理服務模式

法等，深化專科護理內涵，改善患者結局。14.9根據(jù)病情和自理能力，安排患者生活護理。安排患者飲食、個人衛(wèi)生、臥位和身體活動、排泄等護理；增進患者舒適；鼓勵術后患者早期活動、 早期恢復生理功能和自理能力。根據(jù)病情和自理能力調整護理級別。14.10護和 （續(xù)）14.建立臨床指導診療護理服務全過程14.11督性度 14.12以患者感受為主導改善服務。最大限度減少患者身體裸露；與病人充分溝通；與患者保持目光交流；不在公共場所或與無關人員談論患者病情； 體貼入微，為行動不便患者主導提供幫助或方便；進患者病房前要敲門；營造溫馨安靜的環(huán)境。1413洛頭無14.14出院隨訪和延續(xù)護理。經治醫(yī)生和護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、 營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括生活和工作中的注意事項。交代患者出院后繼續(xù)治療、門診復診或轉往社區(qū)衛(wèi)生服務中心或其他醫(yī)院的注意事項， 予以必要的居家照顧知識，保證出院后治療和護理的連續(xù)性。廣省臨護務價南 追<五15.1明確各級職責，分層級落實責任<五續(xù)>、深化專業(yè)內涵，提高臨床護理服務質量

①護士長每日需評估本科室重點觀察及密切監(jiān)護患者，熟悉患者病程及治療護理。配合病區(qū)醫(yī)療業(yè)務開展和治療需要，合理安排護理資源，確保護理與醫(yī)療治療的一致性及其成效，確?；颊甙踩歪t(yī)療質量。根據(jù)責任護士能力分配患者數(shù)量，并能適時予以指導幫助。②專科護士或組長能指導護士和解決患者的臨床疑難問題，能前瞻性預見病情變化及轉歸，指導護士采取有效的預/防范措施；評估護理計劃的正確性和實施的有效性； 提供各種?？谱o理標準。③高級責任護士或組長負責高技術、高風險工作；直接承擔本?？莆Ｖ匕Y患者 /復雜疑難?？苹颊叩膶Ｘ熥o理和個案管理；④，制定護理計劃，15.建立護士層確保護理的連續(xù)性和同質性；為患者提供康復和健康指導；根據(jù)病情進展和自理能力，與醫(yī)師商定并及時調整級責任制 護理級別；15.2?？谱o士和護士長要平衡護理常規(guī)與個體化護理需要之間的關系，護士要兼顧按照醫(yī)囑、護理常規(guī)采取護理措施與主動觀察病情、根據(jù)患者需求和護理問題，制定個性化的護理計劃之間的平衡。15.3護士應及時評估、判斷和處理患者病情、生理功能、心理反應和生活自理能力，及時準確指導臥床患者做他能夠做的事情，協(xié)助患者做他不能做的事情，教育指導患者早期活動，促進患者早日恢復生理功能和生活自理能力，防止醫(yī)源性恢復延遲，從而減少因不能進食、飲水而可能導致的水電解質平衡紊亂，或因長期臥床可能導致的深靜脈血栓、肺炎、肌肉萎縮、骨質疏松、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥。15.4責任護士負責”并分層級落實患者的生活護理。①對病情穩(wěn)定、康復期的患