妊娠期肝內(nèi)膽汁

妊娠期肝內(nèi)膽汁第1頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理查房的學(xué)習(xí)目標(biāo)通過今天的學(xué)習(xí)，我們要掌握妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)及其護(hù)理措施；了解它的定義、對母兒的影響、處理原則和護(hù)理診斷。第2頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷匯報患者：劉海霞，30歲，山西柳林人，職業(yè)：教師，于2011年12月5日下午18時入院，入院查體：T：36.4℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：139/92mmHg,浮腫（-）?，F(xiàn)病史：妊1產(chǎn)0，末次月經(jīng)（LMP）：2011-4-28，預(yù)產(chǎn)期（EDC）：2012-2-4，妊娠周數(shù)：31+周。入院主訴：停經(jīng)7+月，全身瘙癢10+天，產(chǎn)科檢查：腹圍100cm,宮高26cm,胎心142次/分，頭先露，未做骨盆測量，無宮縮。輔助檢查：B超示宮內(nèi)妊單活胎，雙頂徑84mm，股骨長58mm，胎心胎動均可見，胎盤位于子宮后壁，成熟度2級，羊水暗區(qū)深度48mm。第3頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月此次妊娠經(jīng)過：患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)30+多天自測尿妊免陽性，孕40+天出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)至孕3+月，自緩。孕早期無感冒，無有毒有害物質(zhì)的接觸史。孕5+月自覺胎動，活動至今。孕6+月自覺背部、腹部瘙癢，未予重視，未治療。直至10+天前全身出現(xiàn)瘙癢，就診于柳林縣醫(yī)院，昨日求進(jìn)一步診治住入我科?；颊咦园l(fā)病以來精神、食欲、睡眠佳，大小便正常。既往流產(chǎn)0次，早0次，足月產(chǎn)0次入院診斷：宮內(nèi)妊娠31+周，G1P0，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥第4頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月12-6尿液檢查：尿蛋白：（+-），根據(jù)目前情況，囑患者口服熊去氧膽酸膠囊0.5gTidPo,給予地米肌注，10mgQ12h，密切觀察。12-7血生化回報：血清總膽汁酸：79.2μmol/L

，密切觀察病情，繼續(xù)口服藥物。12-8肝系列：甘膽酸：1296.45μg/dL

，繼續(xù)口服藥物，觀察病情，患者訴全身瘙癢較前減輕，給予低分子肝素鈣4100U皮下，低分子右旋糖酐500ml，水溶性維生素2支，脂溶性維生素2支靜脈點滴。12-9經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)給予目前治療，并給予改善微循環(huán)治療，下周復(fù)查各項指標(biāo)，密切觀察。第5頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月12-11復(fù)查血膽汁酸、甘膽酸、肝功+腎功+血糖、尿液檢查，以明確病情發(fā)展情況擬定下一步治療計劃。12-14自述已無全身瘙癢癥狀，訴夜間睡眠時，出現(xiàn)氣短，復(fù)查血細(xì)胞分析，凝血檢查，心電圖，行心臟彩超。12-15復(fù)查生化各項均較入院時降低,甘膽酸：749.9μg/dL

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停止改善微循環(huán)治療，囑繼續(xù)注射低分子肝素鈣第6頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月定義妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)又稱特發(fā)性妊娠黃疸,是以孕婦體內(nèi)雌激素水平增高或雌激素過度敏感引起的,以肝功能異常、膽汁淤積、膽汁酸增高而引起的皮膚瘙癢和黃疸為特征的一系列癥狀。易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)和產(chǎn)后出血等不良結(jié)局。加強ICP患者的護(hù)理,是產(chǎn)科護(hù)理工作的重點。第7頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月對母兒的影響對孕婦的影響患者脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。對圍生兒的影響由于膽汁酸毒性作用使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯升高?？砂l(fā)生胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)、孕期羊水胎糞污染、胎兒生長受限、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。第8頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)（一）生理方面癥狀體征

(1)妊娠中、晚期先出現(xiàn)全身瘙癢，夜間更為嚴(yán)重，無特異性皮疹。

(2)無肝炎病史或接觸史，也常無消化道癥狀及肝臟腫大，且無叩擊痛或壓痛等。

(3)黃疸只在孕期發(fā)生，并在妊娠終止后消退；在出現(xiàn)黃疸前，即有瘙癢,且黃疸多為輕或中度，黃疸程度較瘙癢為輕。（二）心理社會方面孕婦可以擔(dān)心自己的疾病影響胎兒健康，擔(dān)心自己的疾病惡化，恐懼胎兒死亡。第9頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查血清膽酸測定：臨床上常監(jiān)測血清甘膽酸及牛磺酸值了解血中膽酸水平，患者此值在30周時突然升高，可達(dá)正常水平100倍左右，并持續(xù)至產(chǎn)后下降，產(chǎn)后5~8周后恢復(fù)正常。血清膽酸升高示肝內(nèi)膽汁淤積癥最主要的特異性實驗室證據(jù)，在瘙癢癥狀出現(xiàn)或轉(zhuǎn)氨酶升高前幾周血清膽酸就已升高，其水平越高，病情越重，出現(xiàn)瘙癢時間越早。肝功能測定：大多數(shù)患者的門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為正常水平的2~10倍；部分患者血清膽紅素輕度至中度升高，其中直接膽紅素占50%以上。第10頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月處理原則緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低學(xué)膽酸的水平，胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取相應(yīng)的措施，以改善妊娠結(jié)局。若孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周；或無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者適時終止妊娠；有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應(yīng)及時終止妊娠。經(jīng)陰道分娩會加重胎兒缺氧甚至死亡，應(yīng)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第11頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷焦慮與擔(dān)心身體狀況、胎兒預(yù)后有關(guān)知識缺乏缺乏肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)知識胎兒有受傷的危險與膽汁酸毒性作用有關(guān)皮膚完整性受損的危險與肝內(nèi)膽汁淤積癥引起皮膚瘙癢有關(guān)先存或潛在的并發(fā)癥產(chǎn)后出血

第12頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施產(chǎn)前指導(dǎo)定期到高危門診做產(chǎn)前檢查。囑孕婦少運動，適當(dāng)臥床休息，以防早產(chǎn)。取左側(cè)臥位以增加胎盤血流量。攝取高蛋白、高碳水化合物、高維生素的食物，少食油膩、刺激性強、過咸的食物。告知患者及家屬，此病不傳染，即使出現(xiàn)黃疸和肝功能異常也不會傳染給胎兒和親友。皮膚護(hù)理保持皮膚清潔，有條件的每天淋浴，禁用刺激性過強的洗浴液。指導(dǎo)患者穿用棉質(zhì)內(nèi)衣褲并經(jīng)常換洗。全身瘙癢致入睡困難的患者幫助其掌握易于入睡的技巧如全身放松術(shù)、音樂催眠術(shù)等。可根據(jù)醫(yī)囑用爐甘石洗劑涂擦或少量鎮(zhèn)靜劑以減輕瘙癢，幫助入睡。第13頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月病情觀察及用藥護(hù)理觀察患者的飲食情況，有無厭油、惡心、乏力等癥狀；觀察全身皮膚和鞏膜黃染程度，有無抓痕。藥物治療能減輕孕婦臨床癥狀和膽汁淤積的生化指標(biāo)，但有的藥物如考來烯胺影響脂溶性維生素A、D、K及脂肪吸收，可使凝血酶原時間延長及發(fā)生脂肪痢。應(yīng)向患者做好解釋，用藥同時應(yīng)補充維生素A、D、K。消除產(chǎn)婦緊張情緒經(jīng)常性的瘙癢干擾孕婦睡眠，使之產(chǎn)生焦慮，煩躁，緊張。要做好解釋工作。對死胎的孕婦應(yīng)充滿同情心，鼓勵她們面對現(xiàn)實，接受現(xiàn)實。向其丈夫介紹病情，并給予心理支持。產(chǎn)后勿讓產(chǎn)婦與有健康嬰兒的產(chǎn)婦同住一起，以免觸景生情，增加傷感，避免因精神因素而引起的產(chǎn)后出血第14頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)科護(hù)理1.妊娠期指導(dǎo)患者加強自我監(jiān)護(hù)，教會患者計數(shù)胎動，如有異常及時報告。注意產(chǎn)前宣教，讓患者了解先兆早產(chǎn)的征兆，若出現(xiàn)腹痛、陰道流血，陰道流水要及時就診。平時臥床休息，盡量不做下蹲、彎腰的動作，不做增加腹壓的動作，以免誘發(fā)宮縮。從孕34周開始每周行NST試驗，必要時行胎兒生物物理評分，以便及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧。、2.分娩期臨產(chǎn)后每15分鐘聽胎心1次，若有異常及時通知醫(yī)生。在第二產(chǎn)程，做好預(yù)防和搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。3.產(chǎn)褥期由于膽汁淤積引起脂溶性物質(zhì)吸收減少，而脂溶性維生素K減少可導(dǎo)致凝血功能障礙而發(fā)生產(chǎn)后出血。產(chǎn)后應(yīng)留產(chǎn)房觀察2小時，每30分鐘測血壓、脈搏1次。產(chǎn)后及時應(yīng)用縮宮素，注意觀察宮第15頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月縮情況、宮底高度、惡露性狀、膀胱充盈等鼓勵早哺乳以促進(jìn)子宮收縮。產(chǎn)后6小時內(nèi)每小時巡回病人一次且重點交班。出血多時輸新鮮血。產(chǎn)后按醫(yī)囑給予抗感染藥物。對不宜哺乳者，禁用雌激素回奶，因大量雌激素可加重