抗菌藥物臨床應(yīng)用管理監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相關(guān)法律法規(guī)的要求，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、常態(tài)化管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，減少和遏制細(xì)菌耐藥，安全、有效、經(jīng)濟(jì)地治療患者，結(jié)合我院情況制定本制度。一、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系（一）院長是本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，各臨床科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。（二）在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組。成員由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制、護(hù)理等多學(xué)科專家組成。多部門、多學(xué)科共同合作，各部門職責(zé)、分工明確。藥劑科牽頭負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供專業(yè)技術(shù)支持，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，為醫(yī)務(wù)人員和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。（三）制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集藥劑科要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，嚴(yán)格控制抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種、品規(guī)數(shù)量。品種遵選應(yīng)以“優(yōu)化結(jié)構(gòu)、確保臨床需要”為目標(biāo)，保證抗菌藥物類別多元化，在同類品種中擇優(yōu)選擇抗菌藥物活性強(qiáng)、藥動(dòng)學(xué)特性好、不良反應(yīng)少、性價(jià)比優(yōu)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多和權(quán)威指南推薦的品種。對(duì)抗菌藥物目錄定期評(píng)估和調(diào)整。及時(shí)清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和頻發(fā)違規(guī)使用的品種或品規(guī)。臨時(shí)采購抗菌藥物供應(yīng)目錄之外品種應(yīng)有充分理由，按相關(guān)制度和程序備案。制訂感染性疾病診治指南藥劑科根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院病原微生物構(gòu)成及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，制定適合本院的抗菌藥物抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，并每2年進(jìn)行更新。（五）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)藥劑科每月對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查。項(xiàng)目包括：（1）住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度和特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率和品種選擇，給藥時(shí)機(jī)合理率；門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況；感染患者微生物標(biāo)本送檢率；抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費(fèi)用的比例；分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況；其他反映抗菌藥物使用情況的指標(biāo)；臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)。（六）信息化管理信息科主要負(fù)責(zé)以下工作：1、抗菌藥物合理應(yīng)用與管理的網(wǎng)絡(luò)知識(shí)培訓(xùn)與考核。2、實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理。3、為處方開具者提供實(shí)時(shí)更新的藥品信息。4、實(shí)現(xiàn)院、科兩級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)信息化，實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和預(yù)警。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理藥劑科負(fù)責(zé)制定抗菌藥物分級(jí)管理制度，根據(jù)河南省衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，制定本院抗菌藥物目錄，并向主管衛(wèi)生行政部門備案。與醫(yī)務(wù)科結(jié)合，每年對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。三、病原微生物檢測(cè)檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，不斷提高微生物標(biāo)本尤其無菌部位標(biāo)本的送檢率和標(biāo)本合格率。負(fù)責(zé)對(duì)本院常見病原微生物（重點(diǎn)為細(xì)菌）的耐藥性進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。每季度對(duì)全院公布監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，每半年針對(duì)重點(diǎn)耐藥菌，和藥劑科聯(lián)合以適當(dāng)形式向臨床科室發(fā)布耐藥警示信息。四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染感控管理科負(fù)責(zé)制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。通過加強(qiáng)全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強(qiáng)無菌操作、消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時(shí)間、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預(yù)防應(yīng)用。五、培訓(xùn)、評(píng)估和督查（一）加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)藥劑科與醫(yī)務(wù)科協(xié)作，加強(qiáng)醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員的培訓(xùn)，提倡遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的感染性疾病診治指南，確保抗菌藥物的適應(yīng)證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程的適宜。（二）評(píng)估抗菌藥物使用合理性1、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，質(zhì)控辦設(shè)定醫(yī)院和科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)，藥劑科負(fù)責(zé)對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析。2、對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。藥劑科組織臨床藥學(xué)人員設(shè)定點(diǎn)評(píng)目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注特殊使用級(jí)抗菌藥物、圍手術(shù)期（尤其I類切口手術(shù)）的預(yù)防用藥、產(chǎn)科、婦科、普兒科、新生兒科等科室抗菌藥物應(yīng)用情況。（三）反饋與干預(yù)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)不合理使用抗菌藥物的突出問題在《藥事簡(jiǎn)報(bào)》進(jìn)行通報(bào)。對(duì)問題頻發(fā)的責(zé)任人，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定進(jìn)行處罰。1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組根據(jù)處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)結(jié)果，制定針對(duì)性的臨