可逆性腦白質(zhì)后部綜合征

可逆性腦白質(zhì)后部綜合征病癥名01基本信息臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷病因與發(fā)病機(jī)制影像學(xué)檢查治療與預(yù)后目錄0305020406基本信息可逆性腦后部白質(zhì)病變綜合征（reversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome，RPLS）的概念最早于1996年由JudyHinchey提出，臨床主要表現(xiàn)為急性或亞急性起病?；拘畔⒒拘畔⒖赡嫘阅X后部白質(zhì)病變綜合征多見于惡性高血壓或妊娠子癇、嚴(yán)重腎臟疾病、惡性腫瘤化療以及各種器官組織移植后接受免疫抑制治療的患者。癥狀包括頭痛、精神行為異常、癲癇、皮質(zhì)盲或其他視覺改變、小腦性共濟(jì)失調(diào)等，預(yù)后較好，絕大多數(shù)病人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀能夠完全恢復(fù)。顱腦影像學(xué)檢查具有鮮明的特征性，即主要累及大腦半球枕葉、后頂顳葉的皮質(zhì)下白質(zhì)以及小腦、腦干等部位，CT顯示為低信號(hào)，MRI為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。大多數(shù)患者影像學(xué)所顯示病灶與臨床表現(xiàn)相一致，為可逆性病變，Hinchey等認(rèn)為此病的發(fā)病機(jī)制是由于大腦后頂枕部局部腦水腫，命名為可逆性腦后部白質(zhì)病變綜合征。此外，也有學(xué)者提出高血壓白質(zhì)腦病、高灌注白質(zhì)腦病、可逆性白質(zhì)腦病以及枕頂白質(zhì)腦病等概念來描述這類臨床綜合征。病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制RPLS的病因較為復(fù)雜，絕大多數(shù)患者都具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，常見的包括：惡性高血壓或妊娠子癇、各類嚴(yán)重腎臟疾病、惡性腫瘤化療以及各種器官組織移植后接受免疫抑制治療的患者等；也有個(gè)別報(bào)道一些少見病因如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病、Wegener肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、急性間歇性血卟啉病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)高鈣血癥等。盡管基礎(chǔ)疾病的病因多種多樣，病程中卻出現(xiàn)了相似的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，高度提示這一類綜合征可能具有部分共同的發(fā)病機(jī)制。就受累部位而言，為何選擇性累及大腦半球后部，多認(rèn)為是由于大腦半球后部由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的后循環(huán)系統(tǒng)供血，相比較前循環(huán)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)而言缺少豐富的交感神經(jīng)支配，而交感神經(jīng)可以在血壓急驟升高時(shí)幫助維持腦血管的自我調(diào)節(jié)能力，因此后部白質(zhì)更容易出現(xiàn)血管的滲透性增加引起血管源性的腦水腫。臨床上患者的癥狀體征和影像學(xué)表現(xiàn)大多會(huì)隨著血壓的控制而較快消失，也高度提示病變性質(zhì)是一個(gè)可逆性的血管源性腦水腫過程。早期高血壓腦病的大鼠模型研究中曾發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和病理改變通常在高血壓得到控制的數(shù)小時(shí)之內(nèi)就會(huì)消失，可能屬于類似的病理過程。對(duì)正在使用免疫抑制性藥物的患者而言，本病的發(fā)生與多數(shù)免疫抑制藥物的細(xì)胞毒性有關(guān)，這些藥物可以直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞從而引起血腦屏障的通透性增加，常見的如環(huán)孢霉素、順鉑、α干擾素、他克莫司等，其結(jié)果同樣可能是造成血腦屏障的通透性增加引起腦水腫。值得引起重視的是這種血管通透性的改變是可逆性的過程,數(shù)周內(nèi)可以完全恢復(fù)正常，與常見的腦血管疾病有本質(zhì)的不同。UoshimaN利用SPECT灌注成像觀察到RPLS患者的大腦半球后部同位素?cái)z取對(duì)稱性減低；EichlerFS等通過磁共振波譜技術(shù)分析了RPLS患者腦部病灶的代謝情況，發(fā)現(xiàn)病灶和周圍正常腦組織均存在乙酰膽堿、肌酸水平的升高和N-乙酰天門冬胺酸水平的降低，2周后隨著臨床癥狀和影像學(xué)的改善這種代謝改變恢復(fù)正常。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)RPLE患者均存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，包括惡性高血壓及妊娠子癇、惡性腫瘤接受化療患者、嚴(yán)重的腎臟疾病、各種原因接受組織或器官移植后采用免疫抑制劑治療等。值得注意的是不管患者的基礎(chǔ)疾病如何，即使既往的基礎(chǔ)血壓正常，在病程中多數(shù)患者也會(huì)出現(xiàn)短暫的血壓升高。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多在上述基礎(chǔ)疾病的治療過程中出現(xiàn)，急性或亞急性起病。早期多有頭痛并出現(xiàn)精神狀態(tài)改變和行為異常，如注意力障礙、嗜睡或昏睡、煩躁等，自發(fā)動(dòng)作減少、記憶力和注意力下降，但通常保持對(duì)刺激的反應(yīng)。隨著病情進(jìn)展可以出現(xiàn)視力的異常，最常見的是偏盲、視覺忽略和皮質(zhì)盲，偶有幻視；多數(shù)病人有癲癇發(fā)作，表現(xiàn)形式多樣，但以全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作最為常見，也有學(xué)者報(bào)道過以枕葉癲癇為主要臨床表現(xiàn)的RPLS，癲癇的臨床病程經(jīng)過多較為短暫，雖然短時(shí)間內(nèi)可以頻繁發(fā)作，但很少發(fā)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)。如果病變累及小腦、腦干或者基底節(jié)區(qū)，也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀如共濟(jì)失調(diào)、錐體束征或顱神經(jīng)麻痹等。這些癥狀可以在數(shù)周內(nèi)完全消失，但如果未能得到正確治療，也有可能進(jìn)一步惡化而導(dǎo)致繼發(fā)顱內(nèi)出血、梗死或其他不可逆白質(zhì)病變。當(dāng)部分RPLS的患者同時(shí)合并顱內(nèi)出血，出現(xiàn)顱高壓和肢體偏癱癥狀，臨床表現(xiàn)則較為復(fù)雜，應(yīng)在上述癥狀的同時(shí)細(xì)致全面查體分析，加以鑒別。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查RPLS是一組具有類似臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征的臨床綜合征，涉及許多不同專業(yè)的臨床實(shí)踐，因此在臨床上并不少見，但直到最近才被廣泛認(rèn)識(shí)，其最主要的原因是有賴于現(xiàn)代顱腦影像學(xué)掃描技術(shù)的進(jìn)步。從各種文獻(xiàn)報(bào)道的病例分析，RPLS的CT和MRI顱腦影像學(xué)改變具有鮮明的特征性，主要累及大腦半球頂枕區(qū)，表現(xiàn)為以皮質(zhì)下白質(zhì)為主的彌漫性對(duì)稱性大片腦水腫，小腦、額顳葉白質(zhì)以及基底節(jié)均偶有受累，經(jīng)適當(dāng)治療，上述部位的異常信號(hào)多可在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)。近年來隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，也出現(xiàn)了越來越多關(guān)于不典型RPLE影像學(xué)特征的報(bào)道，病灶部位包括：雙側(cè)丘腦、內(nèi)囊、腦干、額頂葉白質(zhì)等。頭顱CT常顯示為大腦半球后部以白質(zhì)為主的大片腦水腫，可以對(duì)稱或不對(duì)稱分布，灰質(zhì)一般不受累；MRI的分辨率較高，除上述部位的病灶外，還可以清晰顯示累及小腦、腦干、額顳葉白質(zhì)以及基底節(jié)的病灶，表現(xiàn)為T1加權(quán)等或低信號(hào)，T2加權(quán)高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列更為敏感，能顯示早期微小的局部異常。還有學(xué)者進(jìn)行DWI以及表觀彌散成像（apparentdiffusioncoefficient,ADC）的測(cè)定，不僅進(jìn)一步提高了微小病灶的檢出率，而且能與其他性質(zhì)的疾病進(jìn)行鑒別，因?yàn)榧?xì)胞毒性腦水腫在DWI上呈現(xiàn)高信號(hào)，在ADC上呈低信號(hào)，而RPLS為血管源性的腦水腫在DWI上呈現(xiàn)等或低信號(hào)，在ADC上呈現(xiàn)高信號(hào)。借助這兩種檢測(cè)序列可區(qū)別缺血性腦損傷的細(xì)胞毒性水腫與RPLE的血管性水腫，對(duì)疾病的鑒別診斷具有重要的意義。值得重視的是，由于患者多具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，不同部位的腦血管病變嚴(yán)重程度可能不同，顱內(nèi)影像學(xué)檢查常?？梢杂衅渌年?yáng)性發(fā)現(xiàn)，最常見的是腦出血病灶，因此影像學(xué)診斷尤應(yīng)注意全面。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷RPLS的治療策略和預(yù)后與許多其他白質(zhì)病變不同，因此明確診斷對(duì)制定治療方案和正確估計(jì)預(yù)后具有重要作用。正確的診斷不僅建立在對(duì)本病影像學(xué)特點(diǎn)的正確認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，還要與患者的臨床病史緊密結(jié)合。如條件許可，應(yīng)盡量采用MRI檢查，包括一些特殊序列如DWI、ADC等，有助于進(jìn)一步的鑒別診斷。診斷要素包括：（1）基礎(chǔ)疾病的誘因；（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征；（3）特征性的影像學(xué)改變；（4）排除其他可能白質(zhì)病變；（5）可逆性的良性病程。由于白質(zhì)病變是一大類病因、發(fā)病機(jī)制、治療和預(yù)后完全不同的疾病，因此鑒別診斷尤為重要。常見的鑒別診斷應(yīng)包括：（1）脫髓鞘疾?。哼@是白質(zhì)病變最常見的一類疾病，如多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎、進(jìn)行性多灶性白治療與預(yù)后治療與預(yù)后早期診斷是治療的關(guān)鍵，本病早期為可逆性的血管源性腦水腫病理過程，但延誤治療有可能造成神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步損害而不可逆的變性死亡。治療措施主要包括：（1）積極控制高血壓，強(qiáng)調(diào)在數(shù)小時(shí)之內(nèi)將血壓降至正常水平以內(nèi)，這一點(diǎn)與腦梗死早期需要維持一定水平血壓以保證腦的灌注壓有所不同，降壓藥物的選擇沒有太多的臨床證據(jù)，各種文獻(xiàn)報(bào)道中一般多采用CCB、ACEI以及中樞性降壓藥，較少報(bào)道采用β受體阻滯劑；（2）加強(qiáng)對(duì)癥治療，如控制癲癇的頻繁發(fā)作，但抗癲癇藥物在顱內(nèi)影像學(xué)恢復(fù)正常后應(yīng)在短期內(nèi)較快的減量至停藥，同時(shí)適當(dāng)使用脫水劑治療一方面以減輕血管源性腦水腫，一方面有利于解除癲癇發(fā)作后存在的細(xì)胞性的腦水腫；（3）原發(fā)病的治療：原有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病應(yīng)針對(duì)性積極治療，使用細(xì)胞毒性藥物的