門靜脈高壓綜合介入治療臨床應(yīng)用體會(huì)課件

門靜脈高壓綜合介入治療的

臨床應(yīng)用一.定義門靜脈高壓癥是門靜脈系統(tǒng)血流受阻、血液淤滯、壓力增高的一種病理狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)；食道下段、胃底靜脈曲張，嘔血、黑便和腹水等癥狀。

門脈壓力>（）正常門脈壓力()正常門脈平均壓力()正常肝靜脈壓力()二.病因（一）肝前性：、門脈血栓、門脈腫瘤壓迫：胰頭癌胰腺假性囊腫、先天性畸形：門脈海綿樣變

（二）肝臟疾病：、乙肝后肝硬化：占以上我國乙肝發(fā)病率、酒精性肝硬化：歐美多見、血吸蟲?。洪L江中下游地區(qū)、肝臟先天性疾?。禾窃鄯e癥等（三）肝后性：、、嚴(yán)重右心衰竭肝前性病因肝臟疾病門脈血流淤滯肝后性病因一、門靜脈系統(tǒng)解剖概要

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脾靜脈血流約占門靜脈血流的。

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門靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間。

.門靜脈內(nèi)無靜脈瓣，血

液可發(fā)生逆流。

.門靜脈系與腔靜脈系之

間存在有四個(gè)交通支。

了解內(nèi)容.胃冠狀靜脈、胃短靜脈→胃底、食道下段交通支→奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈.腸系膜下靜脈、直腸上靜脈→直腸下端肛管交通支→直腸下靜脈肛管靜脈→下腔靜脈.臍旁靜脈→前腹壁交通支→腹上深靜脈→上腔靜脈、腹下深靜脈→下腔靜脈.腸系膜上、下靜脈分支→腹膜后交通支→下腔靜脈四病理

肝硬化肝小葉結(jié)構(gòu)改建假小葉

血吸蟲卵沉積小葉前門靜脈阻塞

肝靜脈回流障礙

門靜脈阻塞門脈血栓,門脈壓迫

病理分型:肝前型:肝外門靜脈阻塞肝內(nèi)型:竇前型血吸蟲病竇內(nèi)型肝炎竇后型肝炎肝后型:肝靜脈回流障礙五病理生理：

脾腫大,脾亢:

脾臟瘀血及組織增生脾腫大

脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進(jìn)脾亢

交通支擴(kuò)張:

胃底食道下段靜脈曲張

繼發(fā)性痔腹水：

⑴白蛋白合成減少，使血漿膠滲

壓降低；

⑵淋巴回流受阻而從肝表面溢出；

⑶門靜脈系毛細(xì)血管床濾過壓增加;

⑷繼發(fā)性醛固酮、抗利尿激素增

多，引起水鈉潴留。

六、臨床表現(xiàn)：

多見于－歲中年男性，病情發(fā)展慢，大多病人有肝炎或血吸蟲病史。

主要臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾亢、嘔血和腹水。

臨床及病理生理聯(lián)系？１、脾腫大和脾功能亢進(jìn)：

脾腫大后可在左肋下捫及，程度不一，大者可達(dá)臍下，血吸蟲病引起者常為巨脾.

脾亢:白細(xì)胞<

血小板<

貧血

２、嘔血及黑便：

食道胃底曲張靜脈一旦破裂，即可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為大量嘔血，血色較鮮紅，隨后出現(xiàn)柏油樣便，可引起休克和貧血。

食道胃底靜脈曲張發(fā)生率

其中可并發(fā)大出血

３、腹水：

是肝功能損害的表現(xiàn)，腹水較多時(shí)有腹脹，腹部移動(dòng)性濁音陽性，大出血后常加重肝臟損害，使腹水加重。

４、其它表現(xiàn)：

⑴慢性肝病表現(xiàn)；

⑵臍周靜脈曲張；

⑶痔核發(fā)生或加重；

⑷腹水并感染；

⑸肝性腦病；

()門脈高壓性胃粘膜病變。

蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌七、診斷：

病史（肝炎,血吸蟲病等）

臨床表現(xiàn):

脾大脾亢

嘔血,黑便

腹水

輔助檢查

⑴實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：﹤×

﹤×

、、及紅細(xì)胞壓積出血監(jiān)測

肝功能：血清白蛋白、膽紅素、等。

凝血功能：延長，可反映肝功能障礙程度。

肝功能分級脾亢⑵影像學(xué)檢查：

①Ｘ線食管胃鋇劑造影:可顯示靜脈曲張；

②胃鏡:可見食管胃底靜脈曲張及出血部位；

③Ｂ超:可顯示肝、脾大小、門靜脈直徑、腹水等。八、鑒別診斷：

鑒別上消化道大出血

、胃十二腸潰瘍出血:有上消潰瘍病史

、應(yīng)激性潰瘍出血:創(chuàng)傷,休克,感染

、胃癌出血：有相應(yīng)胃病癥狀

、膽道出血：有膽道疾病癥狀

九、治療:

針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥

(一)內(nèi)科治療：

防治休克：監(jiān)測、、尿量、、、比積、輸液輸血、補(bǔ)充、維持血容量。

滴注血管加壓素

,出血停止后減至.

使內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈血流，暫時(shí)降低門靜脈壓(壓力下降).

局部血管硬化或栓塞：

經(jīng)內(nèi)窺鏡曲張靜脈硬化

劑注射或套扎

經(jīng)皮肝穿刺胃冠狀靜脈

注入栓塞劑

三腔二囊管壓迫止血：

.插管

.胃囊充氣—

重力牽引

.向食管囊充氣

.每—小時(shí)排氣觀察

一般需３－５天方可止血。

局部低溫及藥物止血：

經(jīng)胃管注入℃左右含去甲腎上腺素的冷鹽水反復(fù)沖洗?；蛎鲜弦海蛩岣哞F）、三七粉等。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)()：

介入放射方法，適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無效，肝功能失代償（級）不宜行急診手術(shù)的病人。(二)手術(shù)治療：

原則：急診控制出血或預(yù)防再出血.

、門體分流術(shù)：

目的:使門脈系血流直接進(jìn)入

體循環(huán),降低門脈壓力.

術(shù)式:

門－腔靜脈吻合、

腸系膜上－下腔靜脈吻合、

脾－腎靜脈吻合.門體分流術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):()降壓較迅速;()止血效果較好;()腹水控制較好.缺點(diǎn):()肝性腦病;()分流吻合口阻塞;()再出血.

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門－奇靜脈斷流術(shù)：

目的:阻斷胃底食道靜脈與奇

靜脈間的反常血流以止血。

術(shù)式:賁門周圍血管離端術(shù)門－奇靜脈斷流術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):()止血效果明確;()門脈壓力增高,增加肝臟灌流;()很少肝性腦病發(fā)生;()切除脾臟,控制脾亢;()手術(shù)創(chuàng)傷較小.缺點(diǎn):()再出血;()腹水可能加重.

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肝移植術(shù)：治療終末期肝病的理想方法。

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脾切除術(shù):減少門靜脈血流量(約,巨脾時(shí))，緩解脾亢所致、減少。

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腹水內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)：治療頑固性腹水

介入治療病例門脈高壓上消化道出血（一）檢查日期年月日姓名楊某某性別男年齡歲住院號(hào)科室肝病二區(qū)床號(hào)床臨床印象：上消化道出血、肝硬化合并門靜脈高壓；脾功能亢進(jìn)。造影及治療方法：經(jīng)皮穿脾穿刺門脈造影胃冠狀靜脈及食道、胃底靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合脾動(dòng)脈栓塞術(shù)造影及治療經(jīng)過：（一）經(jīng)左腋中線第肋間處穿刺進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針緩慢指向距脾門區(qū)處的門靜脈一級屬支，退出針芯，并回抽可見暗黑色血液流出，注入對比劑造影確認(rèn)為脾門靜脈后引入導(dǎo)絲，退穿刺針，引入擴(kuò)張管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，引入超硬導(dǎo)絲后交換成動(dòng)脈鞘組，后引入豬尾巴導(dǎo)管并分別在脾靜脈及門靜脈處造影。退出豬尾巴導(dǎo)管，交換導(dǎo)管至門靜脈分支之胃冠狀靜脈近端處，先用×彈簧圈枚，×彈簧圈枚進(jìn)行栓塞，后將導(dǎo)管頭越過彈簧圈超選至胃冠狀靜脈更深處，用泡沫硬化劑（聚桂醇注射液空氣制成）對胃冠狀靜脈和食道、胃底靜脈進(jìn)行栓塞，稍退出導(dǎo)管至彈簧圈近端，加用×彈簧圈枚繼續(xù)進(jìn)行栓塞。造影及治療經(jīng)過：（二）胃冠狀靜脈及食道、胃底靜脈栓塞術(shù)后即行腹股溝區(qū)消毒鋪巾，局麻下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插入動(dòng)脈鞘，在導(dǎo)絲指引下引入導(dǎo)管并將導(dǎo)管頭端選擇性置于脾動(dòng)脈開口內(nèi)注入對比劑行脾動(dòng)脈。后將導(dǎo)管頭端超選至脾動(dòng)脈更深處，并用海藻酸鈉顆粒（）對脾臟進(jìn)行部分栓塞（主要為外帶），最后造影復(fù)查了解脾栓塞情況，滿意后拔管，穿刺點(diǎn)壓迫止血、加壓包扎。術(shù)中予地塞米松胃復(fù)安推注預(yù)防嘔吐，術(shù)中予甲硝唑頭孢呋辛鈉稀釋液灌注脾臟預(yù)防感染，予杜冷丁肌注止痛，予阿托品及多巴胺提高心率和血壓。手術(shù)經(jīng)過順利，患者安返病房。術(shù)前檢查：食道周圍靜脈曲張和巨脾術(shù)前檢查：食道周圍靜脈曲張和巨脾超引導(dǎo)下穿刺脾靜脈行門靜脈造影超選胃底食道冠狀靜脈造影用×，×彈簧圈各枚進(jìn)行栓塞，后將導(dǎo)管頭越過彈簧圈超選至更深處，用泡沫硬化劑（聚桂醇注射液空氣制成）進(jìn)行硬化栓塞，加用×彈簧圈枚繼續(xù)進(jìn)行栓塞。用海藻酸鈉顆粒（）對脾臟進(jìn)行部分栓塞（面積約）術(shù)后一個(gè)月復(fù)查門脈高壓上消化道出血（二）檢查日期年月日姓名陳某某性別男年齡歲住院號(hào)科室肝病一區(qū)床號(hào)床臨床印象：肝硬化合并門靜脈高壓、食道胃底靜脈曲張反復(fù)出血；脾切除術(shù)后。造影及治療方法：經(jīng)頸靜脈穿刺門體靜脈分流術(shù)（）造影及治療經(jīng)過：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺，使用技術(shù)穿刺，置入鞘組，后置換成長鞘并送至下腔靜脈和肝右靜脈處，造影確認(rèn)并測壓后使用穿刺套件從肝右靜脈處向門脈回合區(qū)處穿刺，造影確認(rèn)為門靜脈后引入導(dǎo)絲，退穿刺針，引入導(dǎo)管至門靜脈處行門靜脈造影并測壓為水柱。后再次使用穿刺套件從肝右靜脈處沿導(dǎo)絲向門脈主干（左右支分叉處）穿刺成功，并再次造影確認(rèn)。后引入加硬交換導(dǎo)絲，引入一球囊（×大?。﹂_通肝段通道進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。后分別置換引入一覆膜支架及一裸支架（，大小分別為×和×）于上述肝右靜脈至門脈主干通道段進(jìn)行釋放。再