地中海貧血常識

海洋性貧血百科名片白陷中蛋白致血紅蛋白的組成成分改變貧。簡介地中海貧血（在香港叫鏈狀細胞性貧血）按照受累的氨基酸鏈來分類，主要有α地中海貧血(α鏈受累)和β地中海貧血(β鏈受累)也可按照一個或兩個基因缺損來分為輕型或重型地中海貧血海洋性貧血，α地中海貧血多見于黑人(黑人中25％至少有一個基因缺陷)，β地中海貧血多見于地中海地區(qū)或東南亞。我國長江以南各省均有報道，以廣東、廣西、海南、四川、重慶等省區(qū)發(fā)病率較高，在北方較為少見。若夫妻為同型地中海型貧血的帶因者，每次懷孕，其子女有1/4的機會為正常，1/2的機會為帶因者，另1/4的機會為重型地中海型貧血患者，因此，在遺傳咨詢及產前診斷方面，這是非常重要的疾病。三種類型(1)重型：出生數日即出現貧血、肝脾腫大進行性加重，黃疸，并有發(fā)育不良，其特殊表現有：頭大、眼距增寬、馬鞍鼻、前額突出、兩頰突出，其典型的表現是臀狀頭，長骨可骨折。骨骼改變是骨髓造血功能亢進、骨髓勝變寬、皮質變薄所致。少數患者在肋骨及脊椎之間發(fā)生胸腔腫塊，亦可見膽石癥、下肢潰瘍。常見并發(fā)癥有急性心包炎、繼發(fā)性脾功能亢進、繼發(fā)性血色病。(2)中間型：輕度至中度貧血，患者大多可存活至成年。(3)輕型：輕度貧血或無癥狀，一般在調查家族史時發(fā)現。中醫(yī)簡介1海洋性貧血在中醫(yī)學中屬“虛勞”、“黃疸”范疇。自幼貧血，中焦受氣，化血不足，更兼稟賦薄弱，陽不生陰，精血匱乏，水谷不能克消，精微反作水濕，阻遏膽液，浸漬肌膚為虛勞發(fā)黃之證，若氣血陰陽不足，又見外邪客表，則可見虛實挾雜之征。病因和發(fā)病機制本病是由于珠蛋白基因的缺失或點突變所致。組成珠蛋白的肽鏈有4種，即α、β、γ、δ鏈，分別由其相應的基因編碼，這些基因的缺失或點突變可造成各種肽鏈的合成障礙，致海洋性貧血使血紅蛋白的組分改變。通常將地中海貧血分為α、β、δβ和δ等4種類型，其中以β和α地中海貧血較為常見。1.β地中海貧血人類β珠蛋白基因簇位于11p15.5β地中海貧（簡稱β地貧）的發(fā)生主要是由于基因的點突變，少數為基因缺失?；蛉笔Ш陀行c突變可致β鏈的生成完全受抑制，稱為β0地貧；有些點突變使β鏈的生成部分受抑制，則稱為β＋地貧。β地貧基因突變較多，迄今已發(fā)現的突變點達100多種，國內已發(fā)現28種。其中常見的突變有6種①β41-4（-TCTT)約占45%②IVS-Ⅱ654(C→T)，約占24%；③β17(A→T)；約占14%；④TATA盒-28(A→T)，約占9%；⑤β71-72（+A),約占2%；⑥β26(G→A)，即HbE26，約占2％。重型β地貧是β0或β＋地貧的純合子或β0與β+地貧雙重雜合子，因β鏈生成完全或幾乎完全受到抑制，以致含有β鏈的HbA合成減少或消失，而多余的α鏈則與γ鏈結合而成為HbF(a2γ2），使HbF明顯增加。由于HbF的氧親合力高，致患者組織缺氧過剩的α鏈沉積于幼紅細胞和紅細胞中形成α鏈包涵體附著于紅細胞膜上而使其變僵硬，在骨髓內大多被破壞而導致“無效造血”。部分含有包涵體的紅細胞雖能成熟并被釋放至外周血，但當它們通過微循環(huán)時就容易被破壞；這種包涵體還影響紅細胞膜的通透性，從而導致紅細胞的壽命縮短。由于以上原因，患兒在臨床上呈慢性溶血性貧血。貧血和缺氧刺激紅細胞生成素的分泌量增加，促使骨髓增加造血，因而引起骨骼的改變。貧血使腸道對鐵的吸收增加，加上在治療過程中的反復輸血，使鐵在組織中大量貯存，導致含鐵血黃素沉著癥。2輕型地貧是β0或β+地貧的雜合子狀態(tài)，β鏈的合成僅輕度減少，故其病理生理改變極輕微。中間型β地貧是一些β+地貧的雙重雜合子和某些地貧的變異型的純合子，或兩種不同變異型珠蛋白生成障礙性貧血的雙重雜合子狀態(tài)，其病理生理改變介于重型和輕型之間。2.α地中海貧血人類α珠蛋白基因簇位于16Pter-p13.3每條染色體各有2個α珠蛋基因一對染色體共有4個α珠蛋白基因大多數α地中海貧（簡稱α地貧）是由于α珠蛋白基因的缺失所致，少數由基因點突變造成。若僅是一條染色體上的一個α基因缺失或缺陷，則α鏈的合成部分受抑制，稱為α+地貧；若每一條染色體上的2個α基因均缺失或缺陷，稱為α0地貧。重型α地貧是α0地貧的純合子狀態(tài)，其4個α珠蛋白基因均缺失或缺陷，以致完全無α鏈生成，因而含有α鏈的HhA、HbA2和HbF的合成均減少?；颊咴谔浩诩窗l(fā)生大量γ鏈合成γ4（HbBart's）。HbBart's對氧的親合力極高，造成組織缺氧而引起胎兒水腫綜合征。中間型和α地貧是α0和α+地貧的雜合子狀態(tài)，是由3個α珠蛋白基因缺失或缺陷所造成，患者僅能合成少量α鏈，其多余的β鏈即合成HbH（β4）。HbH對氧親合力較高，又是一種不穩(wěn)定血紅蛋白，容易在紅細胞內變性沉淀而形成包涵體，造成紅細胞膜僵硬而使紅細胞壽命縮短。輕型α地貧是α+地貧純合子或α0地貧雜合子狀態(tài)，它僅有2個α珠蛋白基因缺失或缺陷，故有相當數量的α鏈合成，病理生理改變輕微。靜止型α地貧是α+地貧雜合子狀態(tài)，它僅有一個α基因缺失或缺陷，α鏈的合成略為減少，病理生理改變非常輕微。β地中海貧血根據病情輕重的不同，分為以下3型。1.重型又稱Cooley貧血?；純撼錾鷷r無癥狀，至3～12個月開始發(fā)病，呈慢性進行性貧血，面色蒼白，肝脾大，發(fā)育不良，常有輕度黃疽，癥狀隨年齡增長而日益明顯。由于骨髓代償性增生導致骨骼變大、髓腔增寬，先發(fā)生于掌骨，以后為長骨和肋骨；1歲后顱骨改變明顯，表現為頭顱變大、額部隆起、顴高、鼻梁塌陷，兩眼距增寬，形成地中海貧血特殊面容?；純撼２l(fā)氣管炎或肺炎。當并發(fā)含鐵血黃素沉著癥時，因過多的鐵沉著于心肌和其它臟器如肝、胰腺、腦垂體等而引起該臟器損害的相應癥狀，其中最嚴重的是心力衰竭，它是貧血和鐵沉著造成心肌損害的結果，是導致患兒死亡的重要原因之一。本病如不治療，多于5歲前死亡。實驗室檢查：外周血象呈小細胞低色素性貧血，紅細胞大小不等，中央淺染3檢查區(qū)擴大，出現異形、靶形、碎片紅細胞和有核紅細胞、點彩紅細胞、嗜多染性紅細胞、豪-周氏小體等；網織紅細胞正?；蛟龈?。骨髓象呈紅細胞系統(tǒng)增生明顯活躍，以中、晚幼紅細胞占多數，成熟紅細胞改變與外周血相同。紅細胞滲透脆性明顯減低。HbF含量明顯增高，大多＞0.40，這是診斷重型β地貧的重要依據。顱骨X線片可見顱骨內外板變薄，板障增寬，在骨皮質間出現垂直短發(fā)樣骨刺。2.輕型患者無癥狀或輕度貧血，脾不大或輕度大。病程經過良好，能存活至老年。本病易被忽略，多在重型患者家族調查時被發(fā)現。實驗室檢查：成熟紅細胞有輕度形態(tài)改變，紅細胞滲透脆勝正?；驕p低，血紅蛋白電泳顯示HbA2含量增高（0.035～0.060)，這是本型的特點。HbF含量正常。3.中間型多于幼童期出現癥狀，其臨床表現介于輕型和重型之間，中度貧血，脾臟輕或中度大，黃疽可有可無，骨骼改變較輕。實驗室檢查：外周血象和骨髓象的改變如重型，紅細胞滲透脆性減低，HbF含量約為0.40～0.80,HbA2含量正?；蛟龈?。α地中海貧血1．靜止型患者無癥狀。紅細胞形態(tài)正常，出生時臍帶血中HbBart'含量為0.01～0.02，但3個月后即消失。2型患者無癥狀。紅細胞形態(tài)有輕度改變，如大小不等、中央淺染、異形等；紅紐胞滲透脆性降低；變性珠蛋白小體陽性；HbA2和HbF含量正?；蛏缘??；純耗氀狧bBart含量為0.034～0.140，于生后6個月時完全消失。3．中間型又稱血紅蛋白H病。此型臨床表現差異較大，出現貧血的時間和貧血輕重不一。大多在嬰兒期以后逐漸出現貧血、疲乏無力、肝脾大、輕度黃疽；年齡較大患者可出現類似重型β地貧的特殊面容。合并呼吸道感染或服用氧化性藥物、抗瘧藥物等可誘發(fā)急性溶血而加重貧血，甚至發(fā)生溶血危象。實驗室檢查：外周血象和骨髓象的改變類似重型β地貧；紅細胞滲透脆性減低；變性珠蛋白小體陽性；HbA2及HbF含量正常。出生時血液中含有約0.25Hbs及少量HbH；隨年齡增長，HbH逐漸取代HbBart's，其含量約為0.024～0.44包涵體生成試驗陽性。4型又稱HbBart胎兒水腫綜合征。胎兒常于30～40周時流產、死胎或娩出后半小時內死亡，胎兒呈重度貧血、黃疽、水腫、肝脾腫大、腹水、胸水。胎盤巨大且質脆。實驗室檢查：外周血成熟紅細胞形態(tài)改變如重型β地貧，有核紅細胞和網織紅細胞明顯增高。血紅蛋白中幾乎全是HbBart'或同時有少量HbH，無HbA、HbA2和HbF。診斷與鑒別診斷根據臨床特點和實驗室檢查，結合陽性家族史，一般可作出診斷。有條件時、可作基因診斷。本病須與下列疾病鑒別。41．缺鐵性貧血輕型地中海貧血的臨床表現和紅細胞的形態(tài)改變與海洋性貧血缺鐵性貧血有相似之處，故易被誤診。但缺鐵性貧血常有缺鐵誘因，血清鐵蛋白含量減低骨髓外鐵粒幼紅細胞減少紅細胞游離原葉琳升高鐵劑治療有效等可資鑒別。2．傳染性肝炎或肝硬化因HbH病貧血較輕，還伴有肝脾腫大、黃疽，少數病例還可有肝功能損害，故易被誤診為黃疽型肝炎或肝硬化。但通過病史詢問、家族調查以及紅細胞形態(tài)觀察、血紅蛋白電泳檢查即可鑒別。治療輕型地貧無需特殊治療。中間型和重型地貧應采取下列一種或數種方法給予治療。1.一般治療注意休息和營養(yǎng)，積極預防感染。適當補充葉酸和維生素E。2.輸血和去鐵治療此法在目前仍是重要治療方法之一。紅細胞輸注少量輸注法僅適用于中間型α和β地貧，不主張用于重型β地貧。對于重型β地貧應從早期開始給予中、高量輸血，以使患兒生長發(fā)育接近正常和防止骨骼病變。其方法是：先反復輸注濃縮紅細胞，使患兒血紅蛋白含量達120～150g/L；然后每隔2～4周輸注濃縮紅細胞10～15ml/kg，使血紅蛋白含量維持在90～105g/L以上。但本法容易導致含鐵血黃素沉著癥，故應同時給予鐵鰲合劑治療。3．鐵鰲合劑常用去鐵胺（deferoxamine)，可以增加鐵從尿液和糞便排出，但不能阻止胃腸道對鐵的吸收。通常在規(guī)則輸注紅細胞1年或10～20單位后進行鐵負荷評估，如有鐵超負荷（例如SF>1000μg/L）、則開始應用鐵鰲合劑。去鐵胺每日25~50mg/kg每晚1次連續(xù)皮下注射12小時或加入等滲葡萄糖液中靜滴8～12小時；每周5～7天，長期應用?；蚣尤爰t細胞懸液中緩慢輸注。去鐵胺副作用不大，偶見過敏反應，長期使角偶可致白內障和長骨發(fā)育障礙，劑量過大可引起視力和聽覺減退。維生素C與鰲合劑聯(lián)合應用可加強去鐵胺從尿中排鐵的作用，劑量為200rng/日。阿膠是我國傳統(tǒng)的補血配方，乳酸亞鐵是很好的二價補鐵制劑，市場上很多補血產品將它們單獨作為配方來用。而鐵之緣片是將乳酸亞鐵、阿膠和蛋白鋅都作為功效成分，補鐵、生血加營養(yǎng)三效合一，能更好的預防和改善貧血，增強人體免疫力。54.脾切除脾切除對血紅查白H病和中間型β地貧的療效較好，對重型β地貧效果差。脾切除可致免疫功能減弱，應在5～6歲以后施行并嚴格掌握適應證。5.造血干細胞移植異基因造血干細胞移植是目前能根治重型β地貧的方法。如有HLA相配的造血干細胞供者，;應作為治療重型β地貧的首選方法。6.基因活化治療應用化學藥物可增加γ基因表達或減少α基因表達，以改善β地貧的狀，已用于臨床的藥物有經基脲5-氮雜胞苷(5～AZC)、阿糖胞苷、馬利蘭、異煙肼等，目前正在探索之中。[1]最常遭遇的問題地中海貧血最常遭遇的問題這些病人常會有心臟、肝臟和內分泌的功能異常，其中低量輸血的病人較不會有肝臟和內分泌的問題因為他們的壽命并不夠長到足以造成上述損害，而在年紀較大，接受高量輸血卻沒有注射足夠除鐵劑的病人較常遭遇這些問題。鐵過度沉積與心臟病變的關系當過多的鐵沉積在心臟，心臟會變大并且跳動不規(guī)則，如果過多的鐵持續(xù)沉積在心臟，最后會造成心肌病變，導致心臟衰竭而死亡。過去的病人雖有輸血，但沒有接受除鐵劑檢查，所以很少活過20歲，大都死于鐵負荷過度。除鐵劑可避免過多的鐵沉積在心臟，并且可將已沉積的鐵帶走，可保護心臟防止鐵沉積造成的損害，所以，今日接受良好治療的地中海貧血病人已很少有心臟方面的并發(fā)癥了。當發(fā)現病人有嚴重的心臟功能障礙時我們可用持續(xù)靜脈注射除鐵（去鐵胺，使用劑量不超過50～60mg/kg/day，但必須要2小時持續(xù)注射直到問題解決。病人常見的內分泌并發(fā)癥地中海貧血病人最成常見的并發(fā)癥是生長遲滯、青春期延緩、糖尿病、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能低下和成人性功能障礙。6鐵離子的沉積會造成各種內分泌并發(fā)癥，例如鐵離子沉積在甲狀腺，造成甲狀腺破壞，甲狀腺的作用是維持全身性活動力，如有甲狀腺功能低下，需每日服用甲狀腺素。鐵離子也會沉積在甲狀旁腺中，甲狀旁腺會調節(jié)血中的鈣離子濃度，有些病人晚期鐵沉積在甲狀旁腺會造成血鈣下降，造成手腳刺痛或抽筋，我們可以服用維生素D來矯正這些癥狀。鐵離子也會沉積在胰臟，胰臟是在胃后的消化腺體，鐵沉積在此很少造成問題，但是如果鐵沉積造成胰島的破壞，影響胰島素的分泌，就會形成糖尿病。地中海貧血病人若有糖尿病家族史，得到糖尿病的幾率就會增加。故地中海貧血的病童若有糖尿病家族史，應在10歲以后