妊娠期急性脂肪肝與HELLP

妊娠期急性脂肪肝百科名片性性娠有少病為75%和8%死至58.3。[編輯本段]病名說(shuō)明別名產(chǎn)科急性假性黃色肝萎縮,妊娠特發(fā)性脂肪肝,妊娠期肝臟脂肪變性產(chǎn)科急性假性黃色肝萎縮,妊娠特發(fā)性脂肪肝,妊娠期肝臟脂肪變性，是妊娠晚期特有的致命性少見(jiàn)疾病。該病起病急驟，病情變化迅速，發(fā)生在妊娠28～40周，多見(jiàn)于妊娠35周左右的初產(chǎn)婦，妊娠期高血壓疾病、雙胎和男胎較易發(fā)生。妊娠期急性脂肪肝又稱產(chǎn)科急性假性黃色肝萎縮是妊娠晚期特有的致命性少見(jiàn)疾病。該病起病急驟，病情變化迅速，臨床表現(xiàn)與暴發(fā)性肝炎相似，既往文獻(xiàn)報(bào)道母兒死亡率分別為75%和85%，但如能做到早期診斷、早期治療、及時(shí)終止妊娠，可降低母親死亡率，嬰兒死亡率可降至58.3%。[編輯本段]致病原因AFLP的病因不明，由于AFLP發(fā)生于妊娠晚期，且只有終止妊娠才有痊愈的希望，故推測(cè)妊娠引起的激素變化，使脂肪酸代謝發(fā)生障礙，致游離脂肪酸堆積在肝細(xì)胞和腎、胰、腦等其他臟器造成多臟器損害。近年來(lái)已有多例復(fù)發(fā)病例和其子代有遺傳缺陷報(bào)道，故有人提出可能是先天遺傳性疾病此外病毒感染、中毒、藥物(如四環(huán)素)、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠期高血壓疾病等多因素對(duì)線粒體脂肪酸氧化的損害作用可能也有關(guān)。[編輯本段]發(fā)病機(jī)制AFLP的主要病理改變是肝細(xì)胞內(nèi)大量的脂肪微滴浸潤(rùn)肝臟的總體結(jié)構(gòu)不發(fā)生改變肝細(xì)胞腫脹胞質(zhì)內(nèi)充滿脂肪滴脂肪滴微小并且在胞漿中圍繞在胞核的周圍，HE染色組織切片上見(jiàn)許多獨(dú)特的空泡進(jìn)一步發(fā)展見(jiàn)少量的、大片的脂肪空泡，可能與脂肪變性有關(guān)，但炎癥壞死不明顯。用特殊脂肪油紅O染色，細(xì)胞中的脂肪小滴可見(jiàn)特殊染色，陽(yáng)性率更高。病情開(kāi)始在肝小葉中心帶和中間帶，以后發(fā)展到門脈區(qū)的肝細(xì)胞。病情進(jìn)一步惡化，腎臟、胰腺、腦組織等臟器均有微囊樣脂肪變性。由于膽小管阻塞或肝內(nèi)膽汁堆積約40%的妊娠期脂肪肝存在膽汁淤積的組織學(xué)特點(diǎn)炎癥雖然不是AFLP的獨(dú)特表現(xiàn)，但也很常見(jiàn)(50%)嚴(yán)重的AFLP可表現(xiàn)為稀疏的小片狀壞死但不是大片的全小葉的壞死當(dāng)組織學(xué)改變不典型時(shí)要與肝炎鑒別。電鏡檢查細(xì)胞核位于細(xì)胞的中央，周圍充滿脂肪滴。線粒體腫脹，基質(zhì)的密度增加脂肪滴由游離脂肪酸組成不是三酰甘油分娩結(jié)束后肝臟的病理改變迅速改善，無(wú)后遺癥，不會(huì)發(fā)展為肝硬化。[編輯本段]臨床癥狀起病初期僅有持續(xù)性惡心、嘔吐、乏力、上腹痛或頭痛，數(shù)天至1周出現(xiàn)黃疸且進(jìn)行性加深，常無(wú)瘙癢。腹痛可局限于右上腹，也可呈彌散性。常有高血壓、蛋白尿、水腫，少數(shù)人有一過(guò)性多尿和煩渴，如不分娩病情繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)凝血功能障礙(皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、消化道出血、齒齦出血等)、低血糖、意識(shí)障礙、精神癥狀及肝性腦病、尿少、無(wú)尿和腎功能衰竭，常于短期內(nèi)死亡。[編輯本段]臨床特點(diǎn)①發(fā)病初期有急性劇烈上腹痛，淀粉酶增高，似急性胰腺炎;②雖有黃疸很重，血清直接膽紅素增高，但尿膽紅素常陰性。國(guó)內(nèi)報(bào)告此種現(xiàn)象也可見(jiàn)于急性重型肝炎，供參考;③常于肝功能衰竭出現(xiàn)前即有嚴(yán)重出血及腎功能損害ALT升高但麝濁常正常;④B型超生檢查為脂肪肝波形，以助早期診斷，確診靠病理檢查。病理特點(diǎn)為肝小葉至中帶細(xì)胞增大，胞漿中充滿脂肪空泡，無(wú)大塊肝細(xì)胞壞死。[1[編輯本段]并發(fā)癥狀A(yù)FLP時(shí)死產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血多見(jiàn)。少數(shù)病人還可出現(xiàn)胰腺炎和低蛋白血癥。[編輯本段]病、生理變化AFLP的主要病理改變是肝細(xì)胞內(nèi)大量的脂肪微滴浸潤(rùn)肝臟的總體結(jié)構(gòu)不發(fā)生改變，肝細(xì)胞腫脹，胞質(zhì)內(nèi)充滿脂肪滴，脂肪滴微小，并且在胞漿中圍繞在胞核的周圍HE染色組織切片上見(jiàn)許多獨(dú)特的空泡進(jìn)一步發(fā)展見(jiàn)少量的大片的脂肪空泡，可能與脂肪變性有關(guān)，但炎癥壞死不明顯。用特殊脂肪油紅O染色，細(xì)胞中的脂肪小滴可見(jiàn)特殊染色，陽(yáng)性率更高。病情開(kāi)始在肝小葉中心帶和中間帶，以后發(fā)展到門脈區(qū)的肝細(xì)胞。病情進(jìn)一步惡化，腎臟、胰腺、腦組織等臟器均有微囊樣脂肪變性。由于膽小管阻塞或肝內(nèi)膽汁堆積，約40%的妊娠期脂肪肝存在膽汁淤積的組織學(xué)特點(diǎn)。炎癥雖然不是AFLP的獨(dú)特表現(xiàn)，但也很常見(jiàn)(50%)。嚴(yán)重的AFLP可表現(xiàn)為稀疏的小片狀壞死，但不是大片的、全小葉的壞死。當(dāng)組織學(xué)改變不典型時(shí)要與肝炎鑒別。電鏡檢查細(xì)胞核位于細(xì)胞的中央，周圍充滿脂肪滴。線粒體腫脹，基質(zhì)的密度增加脂肪滴由游離脂肪酸組成不是三酰甘油分娩結(jié)束后肝臟的病理改變迅速改善，無(wú)后遺癥，不會(huì)發(fā)展為肝硬化。[編輯本段]病情診斷AFLP易發(fā)生于妊娠晚期，初產(chǎn)婦、妊高征、多胎是AFLP的高危因素，一半以上的AFLP伴有妊高征。診斷除根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)外，可參考輔助檢查，確診則依賴于組織學(xué)檢查。[編輯本段]鑒別診斷1.急性重癥病毒性肝炎肝臟衰竭是急性重癥病毒性肝炎的主要表現(xiàn)，臨床上與AFLP極為相似應(yīng)特別注意鑒別急性重癥病毒性肝炎的血清免疫學(xué)檢查往往陽(yáng)性(包括肝炎病毒的抗原和抗體檢測(cè))轉(zhuǎn)氨酶極度升高，往往＞1000U/L；尿三膽陽(yáng)性。血尿酸升高不明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，腎功能異常出現(xiàn)較晚。外周血涂片無(wú)幼紅細(xì)胞及點(diǎn)彩細(xì)胞。肝組織學(xué)檢查見(jiàn)肝細(xì)胞廣泛、大片狀壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞。2.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥表現(xiàn)為瘙癢轉(zhuǎn)氨酶升高黃疸膽汁酸升高；而AFLP無(wú)瘙癢和膽汁酸的升高妊娠期膽汁淤積癥的組織學(xué)改變主要是肝小葉中央毛細(xì)膽管中膽汁淤積，胎盤組織亦有膽汁沉積；而AFLP的肝細(xì)胞主要是脂肪小滴浸潤(rùn)，胎盤無(wú)明顯改變。3.妊高征肝損和HELLP綜合征AFLP的腎曲小管上皮細(xì)胞有游離脂肪酸沉積，腎曲小管的重吸收障礙，導(dǎo)致水鈉滯留，出現(xiàn)惡心嘔吐、高血壓、蛋白尿、水腫等類似于妊高征的表現(xiàn)；同時(shí)重癥的妊高征亦可出現(xiàn)肝功能、腎功能和凝血功能的障礙；當(dāng)妊高征進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)HELLP綜合征時(shí)其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查與AFLP十分相似。兩者之間的鑒別一定要引起臨床重視。妊高征先兆子癇和HELLP綜合征極少出現(xiàn)低血糖和高血氨這不僅是重要的鑒別要點(diǎn)而且是AFLP病情嚴(yán)重程度的標(biāo)志，預(yù)示肝臟衰竭和預(yù)后不良。肝區(qū)超聲和CT檢查對(duì)鑒別診斷有幫助，但明確診斷只能依靠肝組織活檢。妊高征先兆子癇很少出現(xiàn)肝功能衰竭和肝性腦病，肝臟組織學(xué)檢查示門脈周圍出血，肝血竇中纖維蛋白沉積，肝細(xì)胞壞死；肝組織可見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)肝組織的免疫組化檢查，腫瘤壞死因子(TNF)和嗜中性彈性蛋白酶的染色十分明顯。有時(shí)兩者的臨床表現(xiàn)十分類似，且二者可能同時(shí)存在，臨床鑒別十分困難。由于兩者的產(chǎn)科處理一致均為加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和及早終止妊娠，因此臨床鑒別不是主要矛盾。[編輯本段]病情檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可達(dá)(15.0～30.0)×109/L，出現(xiàn)中毒顆粒，并見(jiàn)幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞；血小板計(jì)數(shù)減少，外周血涂片可見(jiàn)肥大血小板。2.血清總膽紅素中度或重度升高，以直接膽紅素為主，一般不超過(guò)200μmol/L；血轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度升高ALT不超過(guò)300U/L，有酶-膽分離現(xiàn)象；血堿性磷酸酶明顯升高；血清白蛋白偏低，β脂蛋白升高。3.血糖可降至正常值的l/3～1/2，是AFLP的一個(gè)顯著特征；血氨升高，出現(xiàn)肝性腦病時(shí)可高達(dá)正常值的10倍。4.凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低。5.血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尤其是尿酸的增高程度與腎功能不成比例，有時(shí)高尿酸血癥可在AFLP臨床發(fā)作前即存在。6.尿蛋白陽(yáng)性，尿膽紅素陰性。尿膽紅素陰性是較重要的診斷之一，但尿膽紅素陽(yáng)性不能排除AFLP。其他輔助檢查1.影像學(xué)檢查B超見(jiàn)肝區(qū)的彌漫性高密度區(qū)，回聲強(qiáng)弱不均，呈雪花狀，有典型的脂肪肝波形。CT及MRI檢查可顯示肝內(nèi)多余的脂肪，肝實(shí)質(zhì)呈均勻一致的密度減低。2.病理學(xué)檢查是確診AFLP的唯一方法，可在B超定位下行肝穿刺活檢。(1)光鏡觀察：肝組織學(xué)的典型改變?yōu)楦涡∪~結(jié)構(gòu)正常，肝細(xì)胞彌漫性、微滴性脂肪變性肝細(xì)胞腫大以小葉中央靜脈附近的肝細(xì)胞多見(jiàn)胞質(zhì)內(nèi)散在脂肪空泡，胞核仍位于細(xì)胞中央，結(jié)構(gòu)不變；可見(jiàn)膽汁淤積，無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。HE染色下，肝細(xì)胞呈氣球樣變，是本病最早的形態(tài)學(xué)改變，肝竇內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性小體。如肝細(xì)胞受損嚴(yán)重，則出現(xiàn)明顯的壞死和炎癥反應(yīng)。(2)電鏡檢查：電鏡下可見(jiàn)線粒體明顯腫大，出現(xiàn)破裂、疏松和嵴減少，并見(jiàn)類結(jié)晶包涵體?；婧痛置鎯?nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體內(nèi)充滿脂質(zhì)而膨脹。處理時(shí)期的早晚與本病的預(yù)后密切相關(guān)，保守治療母嬰死亡率極高，應(yīng)盡可能早期行肝穿刺確診。到臟器衰竭后有出血傾向時(shí)做肝穿刺危險(xiǎn)不宜進(jìn)行。確診后應(yīng)迅速分娩和給予最大限度的支持治療。1.一般治療臥床休息，給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保證足夠熱卡，靜滴葡萄糖糾正低血糖；注意水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。2.換血或血漿置換國(guó)外使用3倍于血容量的血換血，配以血液透析，對(duì)1例AFLP多臟器衰竭患者治療獲得成功。血漿置換治療可清除血液內(nèi)的激惹因子，增補(bǔ)體內(nèi)缺乏的凝血因子，減少血小板聚集，促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)，此治療方法國(guó)外多用，并取得較好療效。3.成分輸血大量冰凍新鮮血漿治療可獲得血漿置換療法類似效果?？筛鶕?jù)情況給予紅細(xì)胞、血小板、人血白蛋白、新鮮血等。4.保肝治療維生素C、支鏈氨基酸(六合氨基酸)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A等。5.腎上腺皮質(zhì)激素短期使用以保護(hù)腎小管上皮宜用氫化可的松每天200～300mg靜滴。6.其他根據(jù)病情應(yīng)用抗凝劑和H2受體阻滯劑，維持胃液pH＞5，不發(fā)生應(yīng)性潰瘍。腎功能衰竭利尿無(wú)效后可透析療法、人工腎等治療。使用對(duì)肝功能影響小的抗生素，如氨芐西林6～8g/d，防治感染。7.產(chǎn)科處理AFLP一旦確診或被高度懷疑時(shí)，無(wú)論病情輕重、病情早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠，理由如下：(1)本病可迅速惡化，危及母胎生命。(2)AFLP迄今尚無(wú)產(chǎn)前康復(fù)的先例大多數(shù)患者的肝功能在產(chǎn)后迅速改善且只有在產(chǎn)后才開(kāi)始改善。立即分娩的措施已使母兒存活率明顯升高。(3)本病發(fā)生于近足月，分娩對(duì)胎兒影響不大。當(dāng)AFLP與暴發(fā)性肝炎不能鑒別時(shí)，早期終止妊娠可改善前者的預(yù)后，也不會(huì)使后者的預(yù)后更加惡化。終止妊娠的方式是經(jīng)剖宮產(chǎn)，還是經(jīng)陰道分娩，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。一般認(rèn)為宮頸條件差或胎位異常者，因力求迅速分娩，多采用剖宮產(chǎn)，術(shù)中采取局麻或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝損害。若胎死宮內(nèi)，宮頸條件差，短期不能經(jīng)陰道分娩的也應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)時(shí)如凝血機(jī)制障礙，出血不止經(jīng)用宮縮劑等保守治療無(wú)效者，應(yīng)行次全子宮切除。術(shù)后禁用鎮(zhèn)靜、止痛劑。若條件許可，胎盤功能好，引產(chǎn)陰道分娩的結(jié)果也較好。一般認(rèn)為AFLP患者再次妊娠不會(huì)復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道至少有25例AFLP患者再次妊娠不會(huì)復(fù)發(fā)，17例有一次正常妊娠，4例有二次正常妊娠。但目前認(rèn)為AFLP有復(fù)發(fā)可能，從1990年以來(lái)，至少有6例復(fù)發(fā)的報(bào)道。第1例的二次AFLP均通過(guò)肝活檢證實(shí)。第2例的前兩次妊娠發(fā)生AFLP，因剖宮產(chǎn)終止妊娠新生兒存活，但于6個(gè)月時(shí)死亡。尸體解剖發(fā)現(xiàn)新生兒肝臟脂肪變性，自由脂肪酸的β氧化能力缺乏。第三次妊娠無(wú)AFLP，但新生兒也因自由脂肪酸β氧化能力缺乏而死亡。第3例第一胎因AFLP發(fā)生死胎。5年后第二次妊娠，于妊娠36周發(fā)生AFLP，急診剖宮產(chǎn)，母兒預(yù)后良好。其他3例的AFLP復(fù)發(fā)的病例，母兒的預(yù)后均良好。因此，有AFLP史的孕婦要告知復(fù)發(fā)的可能在以后的妊娠中一定要加強(qiáng)臨床和實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測(cè)。在原發(fā)和復(fù)發(fā)的AFLP中，首發(fā)癥狀往往十分相似。[編輯本段]病情治療妊娠期急性脂肪肝處理時(shí)期的早晚與本病的預(yù)后密切相關(guān)保守治療母嬰死亡率極高，應(yīng)盡可能早期行肝穿刺確診。到臟器衰竭后有出血傾向時(shí)做肝穿刺危險(xiǎn)不宜進(jìn)行確診后應(yīng)迅速分娩和給予最大限度的支持治療。1.一般治療臥床休息給予低脂肪低蛋白、高碳水化合物，保證足夠熱卡，靜滴葡萄糖糾正低血糖；注意水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。2.換血或血漿置換國(guó)外使用3倍于血容量的血換血，配以血液透析對(duì)1例AFLP多臟器衰竭患者治療獲得成功。血漿置換治療可清除血液內(nèi)的激惹因子，增補(bǔ)體內(nèi)缺乏的凝血因子減少血小板聚集，促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)，此治療方法國(guó)外多用，并取得較好療效。3.成分輸血大量冰凍新鮮血漿治療可獲得血漿置換療法類似效果可根據(jù)情況給予紅細(xì)胞、血小板、人血白蛋白、新鮮血等。4.保肝治療維生素C支鏈氨基酸(六合氨基酸)、三磷腺苷(ATP)輔酶A等。5.腎上腺皮質(zhì)激素短期使用以保護(hù)腎小管上皮宜用氫化可的松每天200～300mg靜滴。6.其他根據(jù)病情應(yīng)用抗凝劑和H2受體阻滯劑維持胃液pH＞不發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。腎功能衰竭利尿無(wú)效后可透析療法、人工腎等治療使用對(duì)肝功能影響小的抗生素，如氨芐西林6～8g/d，防治感染。7.產(chǎn)科處理AFLP一旦確診或被高度懷疑時(shí)，無(wú)論病情輕重、病情早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠，理由如下：(1)本病可迅速惡化危及母胎生命。(2)AFLP迄今尚無(wú)產(chǎn)前康復(fù)的先例，大多數(shù)患者的肝功能在產(chǎn)后迅速改善，且只有在產(chǎn)后才開(kāi)始改善。立即分娩的措施已使母兒存活率明顯升高。(3)本病發(fā)生于近足月分娩對(duì)胎兒影響不大當(dāng)AFLP與暴發(fā)性肝炎不能鑒別時(shí)，早期終止妊娠可改善前者的預(yù)后，也不會(huì)使后者的預(yù)后更加惡化。終止妊娠的方式是經(jīng)剖宮產(chǎn)，還是經(jīng)陰道分娩，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。一般認(rèn)為宮頸條件差或胎位異常者，因力求迅速分娩，多采用剖宮產(chǎn)，術(shù)中采取局麻或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝損害。若胎死宮內(nèi)，宮頸條件差，短期不能經(jīng)陰道分娩的也應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩剖宮產(chǎn)時(shí)如凝血機(jī)制障礙出血不止經(jīng)用宮縮劑等保守治療無(wú)效者，應(yīng)行次全子宮切除術(shù)后禁用鎮(zhèn)靜、止痛劑。若條件許可胎盤功能好，引產(chǎn)陰道分娩的結(jié)果也較好。產(chǎn)后仍需支持療法應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染注意休息不宜哺乳經(jīng)上述治療，多數(shù)產(chǎn)婦病情改善，預(yù)后良好。肝臟損害一般在產(chǎn)后4周能康復(fù)無(wú)慢性肝病后遺癥少數(shù)患者雖經(jīng)迅速終止妊娠及上述各種方法治療，病情繼續(xù)惡化的，可考慮肝臟移植文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)不可逆肝衰者肝移植確能提高生存率。[編輯本段]病情預(yù)后據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道1970年前的AFLP的孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)92%1980年前的孕產(chǎn)婦死亡率為80%近10年來(lái)AFLP的預(yù)后明顯改善，有文獻(xiàn)報(bào)道低于10%，降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵是早期診斷和及時(shí)終止妊娠。大部分孕婦終止妊娠后迅速改善，無(wú)明顯后遺癥。但也有報(bào)道出血性休克后出現(xiàn)持續(xù)性昏迷和垂體功能低下等后遺癥，有1例尿崩癥。一般認(rèn)為AFLP患者再次妊娠不會(huì)復(fù)發(fā)文獻(xiàn)報(bào)道至少有25例AFLP患者再次妊娠不會(huì)復(fù)發(fā)，17例有一次正常妊娠4例有二次正常妊娠但目前認(rèn)為AFLP有復(fù)發(fā)可能，從1990年以來(lái)，至少有6例復(fù)發(fā)的報(bào)道。第1例的二次AFLP均通過(guò)肝活檢證實(shí)。第2例的前兩次妊娠發(fā)生AFLP，因剖宮產(chǎn)終止妊娠新生兒存活，但于6個(gè)月時(shí)死亡尸體解剖發(fā)現(xiàn)新生兒肝臟脂肪變性，自由脂肪酸的β氧化能力缺乏。第三次妊娠無(wú)AFLP，但新生兒也因自由脂肪酸β氧化能力缺乏而死亡。第3例第一胎因AFLP發(fā)生死胎5年后第二次妊娠，于妊娠36周發(fā)生AFLP急診剖宮產(chǎn)，母兒預(yù)后良好其他3例的AFLP復(fù)發(fā)的病例，母兒的預(yù)后均良好。因此，有AFLP史的孕婦要告知復(fù)發(fā)的可能在以后的妊娠中一定要加強(qiáng)臨床和實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測(cè)在原發(fā)和復(fù)發(fā)的AFLP中，首發(fā)癥狀往往十分相似。直到1985年，圍生兒的死亡率為50%左右。早期終止妊娠可以大大改善圍生兒預(yù)后，一般認(rèn)為存活的新生兒的預(yù)后良好。由于考慮到AFLP與遺傳有關(guān)，因此AFLP孕婦分娩的新生兒要密切隨訪，是否存在先天性的肝酶缺乏影響線粒體的自由脂肪酸的β氧化能力行皮膚成纖維細(xì)胞培養(yǎng)可以確診。[編輯本段]流行病學(xué)本病最早是Stander和Cadden在1934年提出此病，Sheehan于1940年作了充分描述。1966年Haemmerlin估計(jì)本病的發(fā)生率＜3/100萬(wàn)；而Finley1989年指出其發(fā)病率約1/13000，近年來(lái)隨著對(duì)本病進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，AFLP的發(fā)病率有所增加AFLP發(fā)生在妊娠28～40周，多見(jiàn)于妊娠35周左右的初產(chǎn)婦，妊娠期高血壓疾病雙胎和男胎較易發(fā)生。[2]HLP綜合征百科名片EPlerlwplateletsLPatedliverplatelets)為特點(diǎn)，常危及母兒生命?；靖攀霰M管Pritchard等早在1954年就已報(bào)道患者存在溶血、血小板減少及肝酶異常，直到1982年才由Weinstein對(duì)本病進(jìn)行正式命名和系統(tǒng)描述HELLP綜合征發(fā)病率約占所有妊娠的0.12％～0.16％，國(guó)外資料表明，在重度子癇前期中，HELLP綜合征發(fā)病率約占4％～16％，我國(guó)報(bào)道的發(fā)病率明顯低于國(guó)外，僅占重度子癇前期的2.7％，這與其發(fā)病率不高，臨床表現(xiàn)多變、無(wú)特異性且常被妊娠期高血壓疾病的癥狀所掩蓋，導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)該病誤診有關(guān)。因?yàn)镠ELLP綜合征延誤診斷或延誤治療會(huì)對(duì)母嬰的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響，病死率高，所以對(duì)其診斷與處理已日益受到重視。現(xiàn)對(duì)HELLP綜合征全面綜述如下。病因及發(fā)病機(jī)制HELLP綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其主要病理改變與妊娠期高血壓疾病相同。有學(xué)者M(jìn)artin認(rèn)為HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的一種形式，但發(fā)展為HELLP綜合征的啟動(dòng)機(jī)制尚不明了；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本癥是由于血小板被激活和微血管內(nèi)皮細(xì)胞受損害所致：血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，膠原組織暴露，血小板與之接觸、黏附并被激活。前列環(huán)素(PGI2)合成減少，血小板激活釋放血栓素A2(TXA2)TXA2/PGI2比值上升，使血管進(jìn)一步痙攣和血小板聚集消耗，血小板減少。由于血液黏度增加，血流緩慢，紅細(xì)胞通過(guò)狹窄的微血管時(shí)破碎變形發(fā)生溶血；妊娠期高血壓疾病脂質(zhì)代謝異常紅細(xì)胞膜成分改變，也增加了溶血的易感性。肝臟血管痙攣，血管內(nèi)皮損傷和纖維素沉積使肝竇內(nèi)血流受阻，肝細(xì)胞腫脹灶性壞死，細(xì)胞內(nèi)酶釋放至血循環(huán)導(dǎo)致肝酶升高。也有研究認(rèn)為［3］，HELLP綜合征的發(fā)生與自身免疫機(jī)制有關(guān)，可能與內(nèi)皮素(ET-1)、一氧化亞氮(NO)、瘦素(Leptin)、凝血因子Ⅴ基因突變及肼苯噠嗪誘發(fā)肝損害有關(guān)，也可能與過(guò)量的固有脂肪酸氧化失調(diào)、人類內(nèi)源型逆轉(zhuǎn)錄病毒基因(Syncytin)表達(dá)下降、抗磷脂抗體(α-PL)的效價(jià)升高有關(guān)系臨床表現(xiàn)有報(bào)道HELLP綜合征多發(fā)生妊娠的中后期，在產(chǎn)前發(fā)病者占69%，產(chǎn)后發(fā)病者占31%，患者平均年齡為25歲，經(jīng)產(chǎn)婦HELLP綜合征發(fā)生率高于初產(chǎn)婦。其臨床癥狀不典型，表現(xiàn)多樣化，主要臨床表現(xiàn)為：不適感(90%)，右上腹部疼痛(65%)，惡心、嘔吐(36%)，頭痛(31%)，視覺(jué)異常(10%)，出血(9%)及黃疸(5%)等［4］。HELLP綜合征患者的體格檢查可以沒(méi)有任何陽(yáng)性體征但90%的孕婦有右上腹或上腹部肌緊張、輕壓痛，部分患者還可能有顯著的體重增加和水腫。HELLP綜合征的發(fā)生和妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度無(wú)一致性關(guān)系［5］，85%的病例存在高血壓，66%血壓升高嚴(yán)重，但仍有15%HELLP綜合征患者無(wú)血壓升高，所以臨床上常因孕婦血壓升高不明顯而忽略本病。HELLP綜合征嚴(yán)重的并發(fā)癥是由于凝血因子、血流動(dòng)力學(xué)和肝腎功能的嚴(yán)重紊亂所致Sibi4報(bào)道HELLP綜合征的并發(fā)癥中發(fā)生DIC(21%)、胎盤早剝(16%)、急性腎衰竭(8%)、腹水(8%)、肺水腫(6%)、肝被膜下血腫(1%)、胸腔積液(1%)常常是高母嬰病死率的主要原因因胎盤供血供氧不足胎盤功能減退，可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)，圍生兒死亡率明顯增高。診斷及分類本病表現(xiàn)多為非特異性癥狀，診斷的關(guān)鍵是對(duì)有右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐的妊娠期高血壓疾病患者保持高度警惕，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查確診。包括（1）血管內(nèi)溶血：血紅蛋白60～90g/L，外周血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞變形、破碎或見(jiàn)三角形、頭盔形紅細(xì)胞，血清總膽紅素≥20.5μmol/L，以間接膽紅素為主；（2）肝酶升高：天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)≥70u/L，乳酸脫氫酶(LDH)≥600u/L；（3）血小板減少：PLT<100×109/L。LDH升高出現(xiàn)最早，是診斷早期溶血的敏感指標(biāo)；AST和ALT升高多出現(xiàn)在血小板下降之前，與血小板減少的程度有關(guān)；血小板計(jì)數(shù)和LDH水平與該病的嚴(yán)重程度關(guān)系密切；溶血在最后才表現(xiàn)出來(lái)，紅細(xì)胞壓積可能正?；蚪档?，在紅細(xì)胞壓積正常時(shí)，結(jié)合珠蛋白的降低能提示溶血的發(fā)生；各種指標(biāo)的變化常持續(xù)到產(chǎn)后第2天開(kāi)始恢復(fù)D-二聚體是亞臨床凝血功能障礙的敏感指標(biāo)如妊娠期高血壓疾病患者D-二聚體陽(yáng)性，發(fā)生HELLP綜合征的可能性較大，同時(shí)纖維蛋白原<3g/L應(yīng)考慮DIC［6］。診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類在確診妊高征的基礎(chǔ)上，完全性HELLP綜合征的診斷：1、血管內(nèi)溶血：■血涂片RBC變形、破碎、網(wǎng)織RBC增多；■總Bil>mol/L（11.2mg/dl)；20.5■LDH>600U/L2、肝酶異常：ALT>70U/L3、血小板減少：<100,000/mm3目前HELLP綜合征的分類有兩種方法：Tennessee分類和Mississippi分類。Tennessee分類將HELLP綜合征分為：（1）完全性：血小板<100×109/L，LDH≥600u/L，AST≥70u/L；（2）不全性：上述3項(xiàng)中至少1項(xiàng)或2項(xiàng)異常。根據(jù)Mississippi分類分為：■Ⅰ型：血小板≤50×109/L；■Ⅱ型：50×109/L<血小板≤100×109/L；■Ⅲ型：100×109/L<血小板≤150×109/L；除血小板計(jì)數(shù)外有溶血和肝功能異常：LDH≥600u/L，AST或ALT≥40u/L。完全性較不全性HELLP綜合征更易發(fā)生其他并發(fā)癥，應(yīng)在48h內(nèi)終止妊娠，而不全性HELLP綜合征可保守治療；Ⅰ