遵循指南科學(xué)調(diào)脂

遵循『指南』

科學(xué)調(diào)脂

中日友好醫(yī)院馬明

2021.09目錄1、前言2、血脂與脂蛋白3、血脂異常的分類4、血脂異常的臨床表現(xiàn)5、血脂異常的診斷及整體危險評估6、血脂異常的治療【前言】當(dāng)前，以動脈粥樣硬化為根底的心腦血管疾病已成為威脅人類健康的頭號殺手。據(jù)統(tǒng)計我國城鄉(xiāng)居民第一位死因也是心血管病。動脈粥樣硬化血栓形成具有很高的致死率和致殘率(“發(fā)而易死〞，“不死即殘〞，“殘不忍睹〞)，而導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要原因之一是血脂代謝異常。根據(jù)最新資料，國內(nèi)血脂異常的發(fā)病率為18.6%，全國約有1.6億患者，在北京等大城市及經(jīng)濟興旺地區(qū)情況可能更為嚴重。而且隨著生活水平的不斷提高，而健康教育的相對滯后，發(fā)病率還將繼續(xù)上升。由于人們對血脂異常的危害性認識缺乏，重視不夠，加之其臨床病癥不多，而治療用藥又有一定的不良反響，使治療的依從性較差，加之有些醫(yī)務(wù)人員對標(biāo)準(zhǔn)的把握有偏差，致使對本病的知曉率、治療率和達標(biāo)率均較低。而血脂異常假設(shè)不能有效控制，其所導(dǎo)致的相關(guān)疾病將給患者個人、家庭及社會帶來嚴重后果和沉重負擔(dān)。因此，積極調(diào)脂以防止動脈粥樣硬化性疾病，是當(dāng)前面臨的大課題。最近，對我國10余個城市三級醫(yī)院的1000余位醫(yī)師(50%為心內(nèi)科醫(yī)師)進行調(diào)查顯示,仍有36%的醫(yī)師不了解降脂治療的首要目標(biāo),35.6%對血脂檢測對象不清楚,25.4%依據(jù)化驗單參考值診斷血脂異常,9.約40%不知道血脂復(fù)查時間,27%不了解平安監(jiān)測指標(biāo)。

有鑒于此，我國在2007年正式發(fā)表了?中國成人血脂異常防治指南?，這是在1997年?血脂異常防治建議?的根底上，根據(jù)近十多年來國內(nèi)流行病學(xué)研究的資料，并參照國外的研究進展和經(jīng)驗，而制定的符合國情的指導(dǎo)原那么和實施方案。我們應(yīng)認真學(xué)習(xí)領(lǐng)會，遵循『指南』的精神和要求，科學(xué)〔積極，謹慎，正確，合理〕地調(diào)節(jié)血脂，以有效地防治動脈粥樣硬化性疾病〔心，腦，周圍血管〕?！狙c脂蛋白】血脂是血液中脂類物質(zhì)的總稱，包括甘油三酯、膽固醇、及類脂〔如磷脂〕與游離脂肪酸。但與臨床密切相關(guān)的主要是膽固醇和甘油三酯。表1血脂的組成與含量名稱血漿含量（空腹）mg/dl（均值）空腹時主要來源總脂400~700（500）肝甘油三酯10~150(100)肝

總膽固醇100~250(200)

肝膽固醇酯70~200(145)游離膽固醇40~70(55)總磷脂150~250(200)肝卵磷脂50~200(100)肝神經(jīng)磷脂50～130（70）肝腦磷脂15～35（20)

游離脂肪酸5~20(15)脂肪組織人體內(nèi)的膽固醇是以膽固醇酯〔2/3上〕和游離膽固醇〔近1/3〕的形式存在,甘油三酯是甘油分子中的三個羥基被脂肪酸酯化而形成。在生理狀態(tài)下，甘油三酯參與人體的能量代謝，而膽固醇那么主要用于合成類固醇激素、細胞膜及膽汁酸，因此都具有重要的生理功能。由于膽固醇酯和甘油三酯均屬疏水性,故在血液循環(huán)中必須與一類特殊的蛋白質(zhì)相結(jié)合才能被運輸。這類運輸脂質(zhì)的蛋白質(zhì)即載脂蛋白,二者結(jié)合后即形成脂蛋白。應(yīng)用超速離心法可將血漿脂蛋白分為:乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白((IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白〔HDL〕。另外還有一種脂蛋白(a)，其脂質(zhì)成分類似于LDL，載脂蛋白除一分子酸apoB100外,還有一分子apo(a)。表2血漿脂蛋白的分類【血脂異常的分類】血脂異常是血脂代謝異常的簡稱，其實質(zhì)是各類脂蛋白〔如前述〕代謝的異常，主要與載脂蛋白、受體及相關(guān)代謝酶的異常有關(guān)。血脂異常較高脂血癥的稱謂更確切和全面。血脂異常的分類方法主要有以下四種。一，根據(jù)病因分類：分為原發(fā)性與繼發(fā)性血脂異常。

原發(fā)性血脂異常：是由先天性的基因缺陷和/或后天飲食習(xí)慣、生活方式及環(huán)境因素等所致者,需排除可能引起血脂異常的各種疾病及某些藥物因素。繼發(fā)性血脂異常：系由全身系統(tǒng)性疾病所致者，常見引起血脂異常的疾病有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他還有腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤、多囊卵巢綜合征等。某些藥物如利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等。二、WHO的表型分型法〔表3〕分型血漿4OC過夜外觀TCTGCMVLDLLDL備注Ⅰ奶油上層，下層清↑→↑↑↑↑↑↑↓→易發(fā)胰腺炎Ⅱa透明↑↑→→→↑↑易發(fā)冠心?、騜透明↑↑↑↑→↑↑易發(fā)冠心?、竽逃蜕蠈樱聦訙啙帷装l(fā)冠心?、魷啙帷装l(fā)冠心?、跄逃蜕蠈?，下層渾濁↑↑↑↑↑↑↓→易發(fā)胰腺炎此分型法是WHO1970年補充確定的，但現(xiàn)已較少使用，原因是：1、過于繁瑣，不僅要測血脂，還要做脂蛋白電泳，尚需血清在4℃過夜觀察混濁度，甚至做基因分析等；2、各型并非固定不變，而是可以相互轉(zhuǎn)化的；3、沒有包括HDL減低這一重要的血脂異常情況；4，未能反響遺傳因素和基因缺陷的情況。所以，該分型僅能代表患者某個時間的血脂異常的表現(xiàn)形式，繁雜而不實用，故臨床已較少使用之。三、臨床實用分型法〔表4〕分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥↑Ⅱa高甘油三酯血癥↑ⅣⅠ混合型高脂血癥↑↑ⅡbⅢⅣⅤ低高密度脂蛋白血癥↓四、血脂異常的基因分型法隨著分子生物學(xué)的研究，現(xiàn)有相當(dāng)一局部血脂異常者具有遺傳基因的缺陷〔一個或多個〕。而且這種因基因缺陷導(dǎo)致的血脂異常有明顯的遺傳傾向和家族聚集性，故又稱為家族性高脂血癥。相信以后可能會發(fā)現(xiàn)更多的基因缺陷，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的主要類型有：1,多基因高膽固醇癥：由多種基因及環(huán)境因素相互作用所致，主要表現(xiàn)為膽固醇升高，是臨床上高膽固醇血癥的最常見類型。2，家族性高膽固醇血癥：因LDL受體基因突變，使LDL受體活性缺陷，LDL去除障礙所致。同合子發(fā)生率為1/1百萬,TC在13～26mmol/L,早年即死于冠心病。雜合子發(fā)生率1/500,TC在5.2～10.4mmol/L,常在30～40歲后發(fā)生冠心病。3，家族性高甘油三酯血癥：由VLDL合成過度引起，主要表現(xiàn)為甘油三酯中至重度升高，嚴重者易發(fā)生急性胰腺炎，人群中發(fā)生率1/300～400。4，家族性載脂蛋白B100缺陷癥：由于apoB100遺傳性缺陷，使LDL與其受體結(jié)合障礙，而使LDL在體內(nèi)的代謝減慢。主要表現(xiàn)為膽固醇中至重度升高。5，家族性異常β脂蛋白血癥：又稱“寬β病〞、“殘粒移去障礙病〞，因apoE基因突變，使CM、VLDL等殘粒代謝障礙，主要表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇均中至重度升高，人群發(fā)生率為1/50萬.6,家族性混合型高脂血癥：發(fā)病機制尚不十分清楚，可能與apoB合成過多有關(guān)。表現(xiàn)為膽固醇與甘油三酯均中度升高，但在家族成員間和同一患者的不同時期血脂異?？捎胁煌念愋?。7，家族性乳糜微粒血癥：因脂蛋白脂酶〔LPL〕缺乏或LPL激活劑apoCⅡ異常，致外源性的甘油三酯水解障礙。乳糜微粒堆積。甘油三酯重度升高，可發(fā)生急性胰腺炎而冠心病的發(fā)生率并不高。【血脂異常的臨床表現(xiàn)】血脂異常的臨床表現(xiàn)，主要包括因脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤，和脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動脈粥樣硬化而出現(xiàn)的心腦及周圍血管疾病。但由于黃色瘤的發(fā)生率并不太高，而動脈粥樣硬化的發(fā)生和開展需相當(dāng)長的時間〔十幾乃至幾十年〕，故不少血脂異常者并無明顯的病癥和體征，其血脂異常只是在化驗時發(fā)現(xiàn)的。1、黃色瘤：是因真皮內(nèi)積聚了大量的泡沫細胞〔吞噬了脂質(zhì)的巨噬細胞〕所致，表現(xiàn)為黃色、桔黃色或棕紅色的局限性皮膚隆起，可呈結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹等形狀，質(zhì)地較柔軟。其中最常見的是扁平黃色瘤，又稱瞼黃色瘤，可見于各型高脂血癥，也可見于血脂正常者，表現(xiàn)為眼瞼周圍處的桔黃色略高出皮面的扁平片狀瘤，邊界清楚，質(zhì)地柔軟，也可泛發(fā)于面、頸、軀干和肢體等處。此外，尚有肌腱黃色瘤、掌紋黃色瘤、結(jié)節(jié)狀黃色瘤和疹狀黃色瘤等。

2、動脈粥樣硬化所致的缺血性心、腦及周圍血管等疾病(略)。3其他表現(xiàn)：①脂性角膜弓：出現(xiàn)于角膜邊緣的灰白色混濁的環(huán)，尤其以家族性高膽固醇血癥者多見，但特異性不強。也可見于一些老年人，故又稱老年環(huán)。②視網(wǎng)膜脂血癥:是由于嚴重的乳糜微粒血癥，大顆粒的脂蛋白沉積在血管壁上，引起光散射，使視網(wǎng)膜血管出現(xiàn)特征性的改變。③急性胰腺炎:因嚴重的高甘油三酯血癥所致?！狙惓５脑\斷及整體危險評估】由于血脂異常的臨床表現(xiàn)較少，故血脂異常的診斷主要依靠實驗室檢查。作為一般的臨床診斷檢查，測定TC、TG、HDL-C及LDL-C四項指標(biāo)即可。但需注意受檢查者必須是空腹12小時以上，且抽血前的最后一餐禁飲酒及高脂肪飲食。假設(shè)測定結(jié)果異常，應(yīng)在兩周后復(fù)查，假設(shè)仍異常那么可確立診斷。血脂檢查的重點對象是：①已有冠心病、腦血管病或周圍血管病者；②有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；③有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者；④有黃色瘤者；⑤家族性高脂血癥者。為了提高血脂異常的檢出率，『指南』建議:①20歲以上的成年人至少每5年測定一次；②40歲以上的男性和絕經(jīng)后女性應(yīng)每年測定一次；③缺血性心血管病及高危人群那么應(yīng)每3～6個月測定一次血脂。國際上對血脂異常的診斷并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，由于TC、LDL-C等血脂水平與缺血性心血管病的發(fā)病危險的關(guān)系是連續(xù)的，并無明顯的轉(zhuǎn)折點，因此診斷血脂異常的切入點只能是人為制定的。根據(jù)國內(nèi)的流行病學(xué)資料，『指南』確定了我國的血脂異常標(biāo)準(zhǔn)：表5血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍＜5.18＜3.37≥1.04＜1.70邊緣升高5.18～6.193.37～4.121.70～2.25升高≥6.22≥4.14≥1.55≥2.26降低＜1.04診斷血脂異常后，應(yīng)通過詢問病史和體檢以及其他相關(guān)的輔助檢查，明確其為原發(fā)性或繼發(fā)性血脂異常，是否已存在冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病，有無除血脂以外的其它致動脈粥樣硬化的危險因素如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙及年齡和性別因素等，以便對血脂異常者進行危險分層的評估。表6血脂異常危險分層方案危險分層TC5.18～6.19LDL-C3.37～4.12TC≥6.22LDL-C≥4.14無高血壓且其他危險因素＜3低危低危高血壓或其他危險因素≥3低危中危高血壓且其他危險因素≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危1、冠心?。喊毙怨跔顒用}綜合征〔不穩(wěn)定心絞痛、急性心?！?、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心梗、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠狀動脈介入治療(PCI)及冠狀動脈旁路移植術(shù)〔CABG〕后。2、冠心病等危癥：指10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險與已患冠心病者等同，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險＞15%。包括：1糖尿病，2缺血性腦卒中，3周圍動脈疾病，4腹主動脈瘤，5病癥性頸動脈病〔如TIA〕，6有多種危險因素，其發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險相當(dāng)于已確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險＞20%。3、其他危險因素：①高血壓〔血壓≥140／90mmHg或接受降壓藥治療者。〕②吸煙③低高密度脂蛋白膽固醇〔HDL-C＜1.04mmol／L〕④肥胖〔體重指數(shù)BMI＞28Kg／m2〕⑤早發(fā)缺血性心血管病家族史〔一級男性親屬<55歲,女性<65歲〕⑥年齡(男≥45歲，女≥55歲)。缺血性心血管病的危險不僅取決于個體具有某一危險因素的嚴重程度，而且更取決于個體同時具有危險因素的數(shù)目。是危險因素的數(shù)目和嚴重程度共同決定了個體發(fā)生心血管疾病的危險程度。根據(jù)我國缺血性腦卒中約為冠心病的2倍以上的特點，我們所稱的缺血性心血管病的危險包括冠心病和缺血性腦卒中。這樣能更恰當(dāng)?shù)胤从逞惓ξ覈巳航】档奈：?。因此，『指南』用“綜合危險〞來全面評判缺血性心血管病的危險程度，其含義有二：一是指多種心血管病危險因素所導(dǎo)致的同一疾病的危險總和；二是指多種動脈粥樣硬化性疾病〔如冠心病和缺血性腦卒中〕的發(fā)病危險的總和?！狙惓５闹委煛恳恢委熢敲?，應(yīng)根據(jù)危險分層〔缺血性心血管疾病的有無，各種危險因素的數(shù)目及血脂異常的程度〕，決定治療的措施及血脂的目標(biāo)水平。表7血脂異?；颊唛_始治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值危險等級開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危：10年危險性＜5%TC≥6.22LDL-C≥4.14TC≥6.99LDL-C≥4.92TC＜6.22LDL-C＜4.14中危：10年危險性5%~10%TC≥5.18LDL-C≥3.37TC≥6.22LDL-C≥4.14TC＜5.18LDL-C＜3.37高危：CHD或CHD等危癥或10年危險性10%~15%TC≥4.14LDL-C≥2.59TC≥4.14LDL-C≥2.59TC＜4.14LDL-C＜2.59極高危：急性冠脈綜合征或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥3.11LDL-C≥2.07TC≥4.14LDL-C≥2.07TC＜3.11LDL-C＜2.072，飲食治療和改善生活方式是本病治療的首要措施和根本治療，要貫穿治療的始終。3，調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C，其次為升高HDL-C，只有當(dāng)TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)時為防止急性胰腺炎的發(fā)生而先降TG。4,采用藥物治療者要注意藥物的不良反響并定期監(jiān)測。二治療性生活方式改變〔TLC〕1，TLC的主要內(nèi)容：①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入②選擇能降低LDL-C的食物〔如植物固醇，可溶性纖維〕③減輕體重④增加有規(guī)律的體力活動⑤采取針對其他心血管危險因素的措施如戒煙，限鹽以降壓等。表8TLC的根本要素要素建議減少使增加的營養(yǎng)素飽和脂肪酸＜總熱量的7%膳食膽固醇＜200mg／d增加能降低的膳食成分植物固醇2g／d可溶性纖維素10～25g／d總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加體力活動包括足夠的中等強度鍛煉，明天至少消耗200卡熱量2，TLC的具體實施：①首先開始的TLC是減少飽和脂肪和膽固醇的攝入，并開始輕、中度的體力活動。②在TLC治療進行6～8周后評估療效，假設(shè)效果不佳那么要強化以上措施再進行6～8周。③在TLC治療2個療程后，假設(shè)血脂已達標(biāo)者那么定期隨診〔第一年每4～6個月1次，以后每6～12個月1次〕以監(jiān)測患者的依從性。3，TLC的降脂效果：表9改變膳食的TLC措施可獲得降低LDL-C的效果膳食成分膳食改變LDL-C下降的大致情況主要措施飽和脂肪＜7%的總熱量8%～10%膳食膽固醇＜200mg/d3%～5%減肥減輕4.5kg5%～8%選用措施可溶性纖維5～10/d3%～5%植物固醇2/d6%～15%綜合累計效果20%～30%三、藥物治療：目前臨床選用的調(diào)脂藥物包括：他汀類、貝特類、煙酸類、樹脂類、膽固醇吸收抑制劑、中藥以及他類等七大類。1，他汀類：3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A〔HMG－CoA〕復(fù)原酶抑制劑。因能競爭性地抑制細胞內(nèi)膽固醇合成早期過程中限速酶的活性，從而上調(diào)細胞外表LDL受體，加速血漿LDL的分解，還可抑制VLDL的合成，故而降低TC、LDL－C，也降低TG和輕度升高HDL－C。此外，他汀類還具有抗炎、保護血管內(nèi)皮功能等調(diào)脂外的作用，故對防止和治療動脈粥樣硬化性疾病發(fā)揮了重要的作用。目前國內(nèi)上市的主要有五種他汀類，下表是其對血脂及脂蛋白影響的比較表10他汀類藥物對高膽固醇血癥患者脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較他汀類藥物(Mg)脂質(zhì)和脂蛋白改變水平（%）阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TCLDL-CHDL-CTG—10202040-22-274~8-10~151020404080-27-344~8-10~20204080____-32-414~8-15~254080______-37-484~8-20~3080________-42-554~8-25~35應(yīng)用他汀類藥物時應(yīng)該注意以下幾點：①其降脂療效雖與劑量有相關(guān)性，但并不成直線相關(guān)關(guān)系，藥物劑量增加1倍，降脂幅度僅增加6%左右〔TC為5%，LDL－C為7%〕，故不應(yīng)為追求降脂幅度而一味加大劑量。②他汀類的主要副作用：a,副作用較輕而短暫的包括：頭疼、失眠、抑郁、消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道病癥。

b,肝酶升高：約0.5%～2%的病例發(fā)生丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶〔ALT〕和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高，且呈劑量依賴性。他汀類導(dǎo)致肝功能衰竭者罕見，但膽汁淤積和活動性肝病是該類藥物使用的禁忌證。c,肌?。喊⊥础布∪馓弁?、觸痛和無力〕、肌炎〔肌肉病癥并伴肌酸激酶升高〕和橫紋肌溶解〔肌肉病癥、伴肌酸激酶顯著升高超過正常上限的10倍和肌酐升高〕，后者是最危險的不良反響，嚴重者可致死亡。他汀類的肌肉不適發(fā)生率一般在5%左右，但橫紋肌溶解的發(fā)生率僅為1/百萬處方。為了預(yù)防相關(guān)性肌病的發(fā)生，應(yīng)注意可增加其發(fā)生危險的以下幾種情況：(a)高齡，尤其是女性，〔b〕體型瘦小，虛弱，〔c〕多系統(tǒng)疾病〔如慢性腎功能不全〕，〔d〕合用多種藥物，〔e〕圍手術(shù)期，〔f〕合用以下特殊藥物或飲食：貝特類〔尤其吉非貝齊〕、煙酸〔罕見〕、環(huán)孢霉素、紅霉素、克拉霉素、吡咯抗真菌藥、奈法唑酮〔抗抑郁藥〕、維拉帕米、胺碘酮以及大量西柚汁和酗酒，〔g〕劑量過大。如果在他汀類用藥期間出現(xiàn)肌肉病癥或排褐色尿〔肌紅蛋白尿〕，肌酸激酶〔CK〕升高達10倍或以上時，應(yīng)停用他汀類藥物。③他汀類藥物的療效與平安性總評價：他汀類在調(diào)脂并減少高危患者的主要缺血性事件發(fā)生的作用是十分肯定的，而且這種作用尚未得到充分的發(fā)揮，所以還應(yīng)加大力度推廣他汀類的使用；但同時隨著藥物劑量的增大及/或其他因素的影響，藥物的不良反響也會增多，故還要嚴格監(jiān)測，謹慎用藥以策平安。2，貝特類：亦稱苯氧芳酸類，能夠刺激脂蛋白脂酶〔LPL〕,apoAI和apoAII基因的表達，抑制apoCIII基因的表達，增強LPL的脂解活性，有利于去除血中富含TG的脂蛋白，降低TG，提高HDL－C水平，并使LDL亞型由小而密顆粒向大而疏松顆粒轉(zhuǎn)變。臨床應(yīng)用的有：菲諾貝特〔0.1Tid或微?；?.2Qd〕,苯扎貝特〔0.2Tid〕，吉非貝齊〔0.6Bid〕。貝特類藥使用的適應(yīng)癥為高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥。其不良反響常見的是消化不良，膽石癥，也可引起肝轉(zhuǎn)氨酶升高和肌病，吉非羅齊的平安性較差。絕對禁忌癥為嚴重腎病和嚴重肝病。3，煙酸類：煙酸是B族維生素，當(dāng)用量超過作為維生素使用的劑量時，有明顯的調(diào)脂作用。其作用機制尚不十清楚確，可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中VLDL的合成有關(guān)，尚能增加apoAI和apoAII的合成。適用于高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥或以TG升高為主的混合型高有血癥。一般用煙酸緩釋片〔不良反響輕，較易耐受〕，開始小劑量〔0.375～0.5，睡前服用〕，四周后逐漸增至1～2g/d?，F(xiàn)臨床應(yīng)用的還有人工合成的煙酸的衍生物阿西莫司，0.25g，2～3次／日。煙酸的不良反響有顏面潮紅、高血糖、高尿酸、上消化道不適等，阿西莫司的不良反響較輕。該類藥物的絕對禁忌癥是慢性肝病和嚴重痛風(fēng)，相對禁忌證是潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥。４、膽酸螯合劑：主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆性結(jié)合，促進膽酸從大便排出而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，減少膽汁酸中膽固醇的重吸收。反響性的刺激肝細胞外表ＬＤＬ受體表達，而加速血液中ＬＤＬ的去除。常用的有考來烯安〔消膽安〕，每日４～１６克，分３次服；考來替泊〔降膽寧〕，每日５～２０克，分３次服.常見的不良反響有胃腸道不適、便秘。５、膽固醇吸收抑制劑：依折麥布，口服后被迅速吸收，且廣泛的結(jié)合成依折麥布－葡萄糖苷酸，作用于小腸上皮細胞的刷狀緣，從而抑制膽固醇的吸收。因減少了膽固醇向肝臟的釋放，促進肝臟合成ＬＤＬ受體，又加速了ＬＤＬ的代謝。常用劑量為１０ｍｇ／ｄ，可使LDL-C下降約１８％，平安性和耐受性良好，常見的不良反響為頭疼和惡心。６、其它類：⑴ω－３脂肪酸：系多不飽和脂肪酸，主要為二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，為海魚油的主要成分。主要用于高甘油三酯血癥，能降低ＴＧ并輕度升高ＨＤＬ－Ｃ，一般對ＴＣ和ＬＤＬ－Ｃ無影響。除調(diào)脂外，還有降壓、抑制血小板聚集、抗炎和改善血管反響性等作用，近來還發(fā)現(xiàn)有預(yù)防心律失常和猝死的作用。約２～３％的患者出現(xiàn)消化道病癥如惡心、腹脹、消化不良、便秘等。少數(shù)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶或ＣＫ輕度升高，偶見出血傾向。⑵普羅布考：又名丙丁酚，通過摻入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝而產(chǎn)生調(diào)脂作用?？山档停裕谩ⅲ蹋模蹋貌⒔档停龋模蹋谩部蛇_２５％〕。主要用于高膽固醇血癥，尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。尚有抗氧化作用。本藥雖降低ＨＤＬ，但改變了ＨＤＬ的結(jié)構(gòu)和代謝功能，提高其對膽固醇逆向轉(zhuǎn)運的能力，因而更有利于ＨＤＬ發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的作用。常見的副作用有惡心、嘔吐、消化不良等，以及嗜酸粒細胞增多、血尿酸增高，最嚴重的不良反響是引起ＱＴ間期延長，但極少見。故有室性心律失?；颍眩蚤g期延長者禁用。常用劑量為０．５，２次／日。７、調(diào)脂藥的聯(lián)合應(yīng)用：為了提高血脂達標(biāo)率，并減少不良反響，調(diào)脂藥物可聯(lián)合應(yīng)用。由于他汀類的肯定作用及其降脂外的效應(yīng)，故聯(lián)合治療多由他汀類與其它藥物的組合。⑴他汀類與依折麥布聯(lián)合：可明顯提高降脂療效，小劑量他汀與依折麥布合用可到達大劑量他汀的降脂療效，如依折麥布合１０ｍｇ／ｄ與阿托伐他汀１０ｍｇ／ｄ合用，相當(dāng)于單用阿托伐他?。福埃恚纾涞慕担蹋模蹋玫淖饔谩６乐沽耸褂么髣┝克〉牟涣挤错懙娘L(fēng)險。且聯(lián)合治療不增加肝、肌毒性。⑵他汀類與貝特類聯(lián)合：適用于混合型高脂血癥，尤其是糖尿病和代謝綜合征伴有的致動脈粥樣硬化血脂譜，能同時降低ＴＣ、ＴＧ、ＬＤＬ－Ｃ而升高ＨＤＬ－Ｃ。但聯(lián)合應(yīng)用時不良反響的發(fā)生增多，應(yīng)高度重視平安性問題。對于老年、女性、肝腎疾病、甲減等患者慎用此聯(lián)合方案，用藥期間需密切監(jiān)測ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＣＫ和肌肉病癥，防止與大環(huán)內(nèi)酯類、抗真菌藥、環(huán)孢素、地爾硫卓、胺碘酮等藥物聯(lián)合。⑶他汀類與煙酸類聯(lián)合：常規(guī)劑量他汀類合用小劑量煙酸可顯著升高ＨＤＬ－Ｃ，二者聯(lián)合還可降低心血管死亡、非致死性心梗和血管重建術(shù)的比例。迄今尚未發(fā)現(xiàn)他汀類與煙酸緩釋劑聯(lián)用增加肌病和肝毒性。但由于煙酸增加他汀類的生物利用度，故仍應(yīng)監(jiān)測ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＣＫ和肌肉病癥。⑷他汀類與膽酸螯合劑聯(lián)合：有協(xié)同降低ＬＤＬ－Ｃ的作用，并延緩動脈粥樣硬化的開展，減少冠心病事件的發(fā)生。聯(lián)合應(yīng)用不增加各自的不良反響，且可因減少了劑量而降低了相應(yīng)的不良反響風(fēng)險。但因膽酸螯合劑服用不便，此聯(lián)合僅用于其他治療無效時。⑸他汀類與ω－３脂肪酸聯(lián)合：可用于混合型高脂血癥，聯(lián)合應(yīng)用不增加各自的不良反響，但應(yīng)注意較大劑量的ω－３多不飽和脂肪酸有增加出血的危險。８其他治療措施：⑴外科手術(shù)：如小腸切除、肝移植，現(xiàn)已根本不用。⑵基因治療：對單基因缺陷所致的家族性高膽固醇血癥有效，但目前技術(shù)尚不成熟。⑶透析療法：可降低ＴＣ和ＬＤＬ－Ｃ，不降低ＴＧ，也不升高ＨＤＬ－Ｃ。且降脂作用僅維持１周左右，而費用昂貴，屬創(chuàng)傷性，還有可能同時移去血液中的有益成分。故并不適于一般患者，僅用于個別對他汀類過敏或不能耐受及罕見的純合子家族性高膽固醇血癥者。四、治療過程的監(jiān)測:1、飲食與非藥物治療3～6個月后，應(yīng)復(fù)查血脂水平，如能達標(biāo)那么繼續(xù)，但仍需6個月～12個月復(fù)查一次，如持續(xù)達標(biāo)那么每年復(fù)查一次。2、藥物治療開始后4～8周復(fù)查血脂及AST、ALT和CK，如血脂已達標(biāo)那么逐步改