第五章第3產(chǎn)程課件

三、第三產(chǎn)程婦女的護(hù)理案例王女士，24歲，農(nóng)民。第一胎，孕40周。腹痛7小時(shí)仍未分娩。查閱產(chǎn)前檢查記錄，每次各項(xiàng)記錄均正常。檢查：體溫37℃，脈搏88次/分，血壓120/80mmHg.精神疲倦，聽診心臟正常。下肢無水腫。產(chǎn)科腹部觸診：枕右前位。宮縮持續(xù)30秒、間歇3~4分鐘，宮縮力中等。聽診：胎心140次/分。膀胱稍脹。肛查：宮口開大5cm，觸及前羊膜曩，頭先露，產(chǎn)婦在宮縮時(shí)自己手按腹部，大聲呼叫，要求剖宮產(chǎn)。分娩后，處理以下：（1）請(qǐng)協(xié)助產(chǎn)婦娩出胎盤和胎膜，并能仔細(xì)檢查胎盤。（2）請(qǐng)檢查產(chǎn)婦有無會(huì)陰撕裂傷（3）請(qǐng)為新生兒清理呼吸道和處理臍帶。知識(shí)目標(biāo)1.掌握胎盤剝離征象2.掌握阿普加評(píng)分及臍帶處理的方法3.掌握第四產(chǎn)程的評(píng)估要點(diǎn)能力目標(biāo)1.能對(duì)第三產(chǎn)程產(chǎn)婦進(jìn)行身體評(píng)估2.能正確判斷胎盤剝離征象及幫助剝離3能做好新生兒的臍帶處理及護(hù)理素質(zhì)目標(biāo)1.具有勤奮學(xué)習(xí)的態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、創(chuàng)新的工作作風(fēng)。2.具有良好的心理素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)。3.具有博大愛心和高度責(zé)任心4.具有一定的科學(xué)思維方式和判斷分析問題的能力。（一）臨床經(jīng)過1.子宮收縮胎兒娩出后，宮底降至平臍，產(chǎn)婦感覺輕松，宮縮暫停，數(shù)分鐘后重現(xiàn)。2.胎盤剝離及娩出方式由于胎兒娩出后宮腔體積縮小，胎盤不能縮小而與宮壁發(fā)生錯(cuò)位而剝離，剝離面出血形成胎盤后血腫（1）胎盤剝離征象

①子宮底上升，子宮收縮呈球形。

②陰道少量出血。③陰道口外露的一段臍帶自行延長。④用手在恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而臍帶不回縮。（2）胎盤剝離及娩出方式

①胎兒面娩出（多見）：胎盤從中央先剝離，而后邊緣剝離，其特點(diǎn)是胎盤先娩出，后有少量陰道流血。②母體面娩出（較少見）：胎盤從邊緣先剝離，血液沿剝離面流出，其特點(diǎn)是先有較多的陰道流血，胎盤后娩出。第三產(chǎn)程產(chǎn)婦的護(hù)理評(píng)估健康史的評(píng)估、身心狀況的評(píng)估健康史注意胎兒娩出的方式、速度、時(shí)間、有無會(huì)陰切開、撕裂及陰道助產(chǎn)術(shù)，陰道流血及宮縮等情況。身心狀況胎兒娩出后，子宮底降至臍平，宮縮暫停，幾分鐘后又重出現(xiàn)。因胎娩出后子宮腔容積突然明顯縮小，胎盤與子宮壁發(fā)生錯(cuò)們而剝離，新生兒評(píng)估阿普加評(píng)分：心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)。這5項(xiàng)分別有0、1、2分來表示，五項(xiàng)總分最高為10分。一般在小兒出生后立即（1分鐘內(nèi)）評(píng)估一次、5分鐘評(píng)估一次，必要時(shí)10分鐘、1小時(shí)重復(fù)評(píng)估。滿分是10分，8-10分是屬于正常新生兒，4-7分是輕度窒息又稱青紫窒息，一般通過清理呼吸道人工呼吸.吸氧等處理可恢復(fù)，0-3分是屬于重度窒息.需緊急搶救.新生兒阿普加評(píng)分法

體征0分1分2分每分鐘心率0＜100次≥

100次呼吸0淺慢，不規(guī)則佳肌張力松弛四肢稍屈曲四肢活動(dòng)好喉反射無反射有些動(dòng)作咳嗽惡心膚色全身蒼白軀干紅全身粉紅四肢青紫，滿分為10分。

8~10分正常新生兒

4~7分輕度窒息

0~3分重度窒息

2、護(hù)理診斷（1）組織灌注量改變的危險(xiǎn)與可能發(fā)生產(chǎn)后出血有關(guān)（2）親子依戀關(guān)系改變的危險(xiǎn)與產(chǎn)后疲憊會(huì)陰傷口疼痛，新生兒性別不理想有關(guān)3、護(hù)理目標(biāo)（1）產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血不超過500ml（2）產(chǎn)婦接納新生兒，并開始親子互動(dòng)，新生兒生存狀態(tài)良好（3）母親表達(dá)舒適感增加新生兒護(hù)理呼吸道處理胎兒娩出后，及時(shí)用新生兒吸痰管清除新生兒口腔的粘液和羊水，以免發(fā)生吸入導(dǎo)致新生兒窒息和新生兒肺炎。新生兒大聲啼哭，表示呼吸道已暢通。清理呼吸道臍帶處理用75%酒精在臍根部消毒，用粗絲線在臍輪上0.5cm先扎一道，然后再扎一道。最后在距結(jié)扎0.5cm將臍帶切斷，斷面涂以2.5%碘酊及70%酒精，最后涂20%高錳酸鉀溶液燒灼，干后用紗布覆蓋，用臍帶布包扎。斷臍后先讓產(chǎn)婦看清新生兒性別，交給助手，打足印及產(chǎn)婦拇指印于病歷上。用眼藥水滴眼，預(yù)防新生兒結(jié)膜炎尤其是淋菌性結(jié)膜炎。3.其他護(hù)理擦凈皮膚上的羊水、血跡和足底胎脂，讓產(chǎn)婦看清孩子的性別。在病歷上按上新生兒足印和母指印，系上標(biāo)有母親姓名、床號(hào)、住院號(hào)、新生兒性別、體質(zhì)量、出生時(shí)間的手腕帶和胸牌。然后將裸體的新生兒抱給母親，讓其俯臥在母親胸前吸吮乳頭，要求與母體皮膚相貼，持續(xù)30min。注意保護(hù)好新生兒，勿堵塞鼻孑L或墜地。沐浴后送入母嬰病房。產(chǎn)婦護(hù)理（一）預(yù)防產(chǎn)后出血

1、胎兒前肩娩出時(shí)→縮宮素

2、胎盤娩出后２小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮縮、陰道流血。（二）協(xié)助胎盤娩出

確認(rèn)胎盤已完全剝離后，接生者左手輕按宮底，右手輕拉臍帶、協(xié)助娩出胎盤。當(dāng)胎盤至陰道時(shí)，用雙手捧住胎盤，向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，直至胎盤、胎膜完整排出。切忌在胎盤剝離前揉搓或擠壓子宮，也不要粗暴地向外牽引，以免造成胎盤剝離不全協(xié)助胎盤胎膜娩出

（三）檢查胎盤、胎膜檢查：母體面胎盤小葉有無缺損、胎兒面邊緣有無斷裂血管，然后提起胎盤，檢查胎膜是否完整，還應(yīng)檢查胎盤、胎膜有無異常。測量胎盤大小、厚度及臍帶長度并做記錄。（四）.檢查軟產(chǎn)道胎盤娩出后仔細(xì)檢查外陰、陰道及宮頸有無裂傷，并給予修補(bǔ)縫合。會(huì)陰裂傷按其輕重程度分為I度、Ⅱ度、Ⅲ度（五）觀察宮縮和陰道流血情況胎盤娩出后按摩子宮促其收縮，以減少出血。產(chǎn)后2h內(nèi)(也有稱此為第四產(chǎn)程)密切觀察子宮收縮、宮底高度、膀胱充盈、流血量及脈搏、血壓情況并記錄，無異常者，送回病房。（六）心理護(hù)理5、護(hù)理評(píng)價(jià)（1）產(chǎn)婦于分娩過程中及產(chǎn)后2小時(shí)出血量﹤500ml（2）產(chǎn)婦能接受新生兒并開始與新生兒目光交流、皮膚接觸和早吸吮小結(jié)分娩是指妊娠滿28周及以后胎兒及其附屬物由母體臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至全部娩出的過程。影響分娩四大因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素，以上因素均正常并能相互協(xié)調(diào)適應(yīng)，胎兒順利經(jīng)陰道娩出稱正常分娩。臨床上將總產(chǎn)程分為第一產(chǎn)程宮口擴(kuò)張期，第二產(chǎn)程胎兒娩出期，第三產(chǎn)程胎盤娩出期三個(gè)產(chǎn)程。各產(chǎn)程均有不同的臨床表現(xiàn)并需不同的護(hù)理程序及護(hù)理措施來正確護(hù)理和處理。課后習(xí)題一、名詞解釋：1．分娩2正常分娩3分娩機(jī)制4活躍期二、填空題：1.決定分娩的因素是------、------、-------、-------。2.正常宮縮就應(yīng)具備的特點(diǎn)有--------、--------、-------、--------。3.臨產(chǎn)的主要標(biāo)志是----------------------。4.初產(chǎn)婦宮口開大---------cm，應(yīng)送上產(chǎn)床準(zhǔn)備接生。5.新生兒Apgar評(píng)分正常新生兒評(píng)分為--------。三、選擇題1.判斷胎頭高低的標(biāo)志是

A骨盆入口平面B中骨盆平面C骨盆出口平面D坐骨棘平面

E坐骨結(jié)節(jié)平面2.胎兒娩出后應(yīng)首先

A斷臍B清理呼吸道C刺激新生兒使其啼哭D(zhuǎn)吸氧E查體3.第二產(chǎn)程，何時(shí)開始保護(hù)會(huì)陰

A宮口開全時(shí)B胎頭拔露使會(huì)陰緊張時(shí)C胎頭著冠時(shí)D胎頭仰伸時(shí)

E胎盤娩出時(shí)5骨盆入口前后徑的正常值是

A9cmB10cmC11cmD12cmE