圍手術(shù)期處理課件

圍手術(shù)期處理教學(xué)大綱掌握手術(shù)前的準(zhǔn)備,術(shù)后常見(jiàn)不適與并發(fā)癥的預(yù)防與治療。熟悉手術(shù)后護(hù)理:觀察與處理;術(shù)后監(jiān)護(hù);手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后處理在外科治療中的重要性。了解手術(shù)期限的手術(shù)分類。概述手術(shù)成敗的影響因素特別多:包括病人的基本狀況、術(shù)前準(zhǔn)備是否完備、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與操作技巧、以及術(shù)后處理是否得當(dāng)?shù)?充足的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的最基礎(chǔ)保障之一。概述圍手術(shù)期的概念:圍手術(shù)期從病人決定需要手術(shù)治療開(kāi)始一直到此次治療過(guò)程基本結(jié)束這段時(shí)間,并無(wú)統(tǒng)一的時(shí)限限定。不同的病人相互之間可有特別大的差別。圍手術(shù)期的時(shí)期劃分術(shù)前:為手術(shù)做周密的準(zhǔn)備,給手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。術(shù)中:無(wú)菌術(shù)的貫徹、麻醉的保證、對(duì)突發(fā)意外的認(rèn)識(shí)與防治。術(shù)后:復(fù)蘇、監(jiān)測(cè)、合理處置、并發(fā)癥的防治。術(shù)前準(zhǔn)備

依照各種疾病手術(shù)的時(shí)限性,外科手術(shù)分為:①急診手術(shù):急性闌尾炎并發(fā)穿孔、外傷腸破裂等②限期手術(shù):各種惡性腫瘤的手術(shù)等③擇期手術(shù):潰瘍手術(shù)、良性腫瘤手術(shù)、疝氣等不同時(shí)限的手術(shù)準(zhǔn)備內(nèi)容與緩急程度不同術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備:包括心理與生理準(zhǔn)備兩主面

1、心理準(zhǔn)備:消除緊張、恐懼、焦慮,對(duì)疾病人正確認(rèn)識(shí)。完成術(shù)前溝通,履行術(shù)前告知意務(wù),簽署必要的法律文書等。術(shù)前準(zhǔn)備2、生理準(zhǔn)備:對(duì)病人一輩子理狀態(tài)的調(diào)整

1)習(xí)慣性鍛煉:練習(xí)床上大小便,正確咳嗽咳痰,術(shù)前2周停止吸煙等。特別體位等。

2)輸血與補(bǔ)液:糾正水、電解質(zhì)失衡;對(duì)擬行較大手術(shù)病人備血,作好血型與交叉配合試驗(yàn)。

術(shù)前準(zhǔn)備

3、預(yù)防感染:提高免疫力、處理感染病灶、預(yù)防性抗菌藥物使用等。手術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。預(yù)防性使用抗生素:涉及感染病灶;胃腸道手術(shù);操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大;開(kāi)放性創(chuàng)傷;癌腫手術(shù);涉及大血管的手術(shù);人工制品置入手術(shù);器官移植術(shù)

術(shù)前準(zhǔn)備4、胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前8—12小時(shí)禁食,術(shù)前4小時(shí)禁水。涉及胃腸道病人術(shù)前1—2天進(jìn)流食,幽門梗阻病人術(shù)前冼胃,直結(jié)腸手術(shù)病人術(shù)前清潔灌腸及口服腸道制菌藥物等。術(shù)前準(zhǔn)備

5、其她:術(shù)前夜部分病人可適當(dāng)給鎮(zhèn)靜劑。備皮。如月經(jīng)來(lái)潮可推遲手術(shù)。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、下腹部手術(shù)、術(shù)后不能自行排尿病人可留置導(dǎo)尿,胃腸道手術(shù)病人或疾病需要可在術(shù)前置胃管。術(shù)前準(zhǔn)備特別準(zhǔn)備:1、營(yíng)養(yǎng)不良:病人體重下降＞20%,不僅死亡率上升,術(shù)后感染率也會(huì)增加3倍。假如血漿白蛋白＜30g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白＜0、15g/L,則需術(shù)前行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前準(zhǔn)備

2、貧血:術(shù)前可通過(guò)輸血進(jìn)行治療,嚴(yán)格掌握輸血指證,Hb＞100g/L能夠不輸血;Hb＜70g/L或Hct＜22%應(yīng)考慮輸血。輸血有風(fēng)險(xiǎn)！術(shù)前準(zhǔn)備

3、高血壓:160/100mmHg以下,可不做特別處理。利血平？術(shù)前2周停用。血壓過(guò)高(＞180/100mmHg),可藥物降壓。對(duì)有高血壓病史,進(jìn)入手術(shù)室血壓驟然升高者可相機(jī)降壓或延期手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備3、心臟病:伴有心臟病病人,施行手術(shù)的死亡率明顯高于非心臟病者。常用Goldman指數(shù)量化心源性死亡危險(xiǎn)性。術(shù)前準(zhǔn)備Goldman指數(shù)術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)年齡≥40歲,接受非心臟手術(shù)病人,心源性死亡危險(xiǎn)性與危及生命的心臟并發(fā)癥隨得分增加而上升:0-5分,＜1%;6-12分,7%;13-25,13%(2%的死亡率);＞26分,78%(56%的死亡率)。術(shù)前準(zhǔn)備4、長(zhǎng)期低鹽飲食與使用利尿藥物,已有水與電解質(zhì)失調(diào)的病人,術(shù)前需要糾正貧血病人攜氧能力較差,需少量多次輸血以糾正有心律失常者,不同情況區(qū)別對(duì)待急性心肌梗死6個(gè)月內(nèi)不作擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備5、肺功能障礙:術(shù)后肺部并發(fā)癥與相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)居第二位。危險(xiǎn)因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染。術(shù)前血?dú)夥治?、肺功能檢查、胸片與心電圖。術(shù)前準(zhǔn)備PaO2＜8、0KPa(60mmHg)與PaCO2＞6、0KPa(45mmHg),圍手術(shù)期并發(fā)癥估計(jì)增加。肺功能檢測(cè)如第1秒最大呼氣量＜2L時(shí)估計(jì)發(fā)生呼吸困難,如＜50%時(shí)提示肺功能不全,估計(jì)需要術(shù)后機(jī)械通氣與特別監(jiān)護(hù)。術(shù)前準(zhǔn)備超過(guò)10支/日以上吸煙者戒煙2周,粘膜纖毛功能恢復(fù),戒煙6周可改善肺活量。急性呼吸系統(tǒng)感染:手術(shù)延期1—2周;如系急診可加用抗菌素治療;阻塞性呼吸道疾病哮喘發(fā)作者應(yīng)延期手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備6、肝疾病肝炎、肝硬化是最常見(jiàn)的肝疾病。必要時(shí)輸注白蛋白,小量多次輸血,各種維生素,改善全身情況,有胸腹水時(shí),應(yīng)限制鈉鹽,同時(shí)用利尿劑。術(shù)前準(zhǔn)備7、腎疾病麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)術(shù)前準(zhǔn)備

與外科有關(guān)的急性腎衰病因基本都是腎前性的,如低血容量、低血壓、膿毒癥,或其她緣故引起的有效循環(huán)血量減少,導(dǎo)致缺血性腎小管壞死。術(shù)前準(zhǔn)備8、糖尿病糖尿病病人在整個(gè)圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài),其并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率較無(wú)糖尿病者上升。影響傷口愈合,感染并發(fā)癥增多,常伴無(wú)癥狀的冠狀動(dòng)脈疾患。因此此類病人應(yīng)依照其糖尿病的程度與并發(fā)癥情況進(jìn)行相應(yīng)的處理與準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備9、腎上腺皮質(zhì)功能不全應(yīng)在術(shù)前2日開(kāi)始用氫化可的松,每日100mg,第三天即手術(shù)當(dāng)日,給300mg。術(shù)前準(zhǔn)備10、免疫功能缺陷除加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血外等一般支持療法及合理使用抗生素外,最主要的是依照需要進(jìn)行針對(duì)性的免疫補(bǔ)償治療,如應(yīng)用丙種球蛋白、高效價(jià)免疫球蛋白、胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、中醫(yī)中藥治療。術(shù)前準(zhǔn)備11、老年人由于現(xiàn)代外科學(xué)與老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展,單純年齡因素已不成為手術(shù)的禁忌。12、妊娠婦女除外科醫(yī)師外,應(yīng)該有產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒醫(yī)師共同參與,同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與家屬及病人的溝通。術(shù)前準(zhǔn)備7、凝血障礙凝血障礙關(guān)于手術(shù)的病人是極大的威協(xié)。常規(guī)凝血試驗(yàn)陽(yáng)性的發(fā)現(xiàn)率低,靠凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)識(shí)別嚴(yán)重凝血障礙的也僅占0、2%。因此認(rèn)真詢問(wèn)病史與體格檢查就顯得尤為重要。有凝血功能障礙的病人,如常規(guī)擇期手術(shù),血小板＜5×109/L,建議輸血小板;大手術(shù)或涉及血管部位手術(shù),應(yīng)保持血小板達(dá)7、5×109/L;神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù),血小板應(yīng)不小于10×109/L。8、下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防靜脈血栓形成有一定的發(fā)生率與死亡率,因此應(yīng)預(yù)防。危險(xiǎn)因素:年齡大于40歲,肥胖,有血栓形成病史,靜脈曲張,吸煙,大手術(shù)(特別盆腔、泌尿外科、下肢與癌腫手術(shù)),長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉與血液學(xué)異常等。術(shù)前準(zhǔn)備會(huì)診有醫(yī)學(xué)法律的重要性時(shí);治療意見(jiàn)有分歧;手術(shù)危險(xiǎn)性極大;病人存在其她?？萍膊』虍惓?術(shù)前麻醉科常規(guī)會(huì)診;病人及其家屬要求。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前小結(jié)術(shù)前診斷、鑒別診斷及其依據(jù);擬行手術(shù);手術(shù)指證;術(shù)前準(zhǔn)備;術(shù)中注意事項(xiàng);術(shù)后估計(jì)出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防;麻醉方式;手術(shù)日期;手術(shù)者術(shù)后處理-體位常規(guī)處理:包括術(shù)后醫(yī)囑、術(shù)后監(jiān)測(cè)、靜脈輸液、引流管(連接、放置、引流物性質(zhì)及引流量);體位,平臥,頭轉(zhuǎn)向一側(cè),休克體位術(shù)后處理-監(jiān)護(hù)生命體征中心靜脈壓體液平衡體溫:死亡三聯(lián)征低體溫、凝血障礙、代謝性酸中毒其她監(jiān)測(cè)項(xiàng)目:血糖等。術(shù)后處理活動(dòng)原則上宜早活動(dòng),但應(yīng)結(jié)合病人情況。有利于增加肺活量,有利于促進(jìn)靜脈回流術(shù)后處理-飲食與輸液

非腹部手術(shù):視手術(shù)大小、麻醉方法與病人的反應(yīng)決定;腹部手術(shù):胃腸道:手術(shù)對(duì)小腸蠕動(dòng)影響小,胃蠕動(dòng)恢復(fù)需2-3天;右結(jié)腸需48小時(shí);左結(jié)腸需72小時(shí)。胃與空腸手術(shù)后,上消化道推進(jìn)功能恢復(fù)需2-3天。不能進(jìn)食持續(xù)超過(guò)7天,需給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后處理-引流管引流管明確放置位置、連接是否可靠通暢、固定是否牢靠,注意引流量、速度、性質(zhì)等術(shù)后處理-縫線拆除拆除時(shí)間依照切口部位、局部血運(yùn)情況、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況等決定。一般頭、頸、面部4-5日拆線;下腹、會(huì)陰6-7日拆線;胸部、上腹、背部7-9日拆線;四肢10-12日(關(guān)節(jié)處延期)拆線。傷口分三類:清潔(Ⅰ)、估計(jì)污染(Ⅱ)、污染(Ⅲ)。愈合分三級(jí):甲、乙、丙。術(shù)后處理-各種不適1、疼痛疼痛會(huì)引起人心理與生理上的許多變化,嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺不張、中風(fēng)、心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)常用的止痛劑包括不啡、哌替啶、芬太尼。使用原則是在達(dá)到有效鎮(zhèn)痛效果的前題下,藥物劑量宜小,用藥間隔逐漸延長(zhǎng),及早停藥。術(shù)后處理-各種不適2、發(fā)熱為術(shù)后常見(jiàn)癥狀,不一定表示感染。非感染性(平均術(shù)后1、4天)比感染性發(fā)熱(平均2、7天)早。術(shù)后處理-各種不適3、呃逆一般性呃逆通過(guò)解釋緣故、置胃管抽吸胃內(nèi)積氣、積液等處理。上腹手術(shù)后發(fā)生頑固呃逆,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)膈下積液及感染,則有吻合口或十二招指腸瘺發(fā)生,應(yīng)盡早采取外科手端處理。術(shù)后處理-各種不適4、尿潴留凡術(shù)后6-8小時(shí)未排尿,或雖有排尿但尿量甚少,次數(shù)頻繁,提示尿潴留。下腹部恥骨上區(qū)叩診,可發(fā)現(xiàn)有明顯濁音區(qū),即表明有尿潴留術(shù)后并發(fā)癥的防治一、術(shù)后出血術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未控制、原痙攣小動(dòng)脈舒張、扎線脫落、凝血障礙等,為術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。腹腔手術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)休克。胸腔手術(shù)后每小時(shí)引流血液量超過(guò)100ml,均提示出血。紅細(xì)胞比容在4-6小時(shí)內(nèi)常無(wú)顯著變化,對(duì)快速失血病例診斷價(jià)值不大。但腹穿、胸穿、B超、CT、胸片能夠幫助診斷。術(shù)后并發(fā)癥的防治切口感染臨床表現(xiàn)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的防治五切口并發(fā)癥

1、血腫、積血與血凝塊

2、血清腫

3、傷口裂開(kāi)

4、切口感染術(shù)后并發(fā)癥的防治三呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

1、肺膨脹不全常發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)之內(nèi),多能自愈。

2、術(shù)后肺炎全麻插管、術(shù)后疼痛使呼吸、咳嗽、受限、異物吸入或大量分泌物積聚,皮質(zhì)激素的使用等。嚴(yán)重者可致死。

3、肺脂肪栓塞90%的長(zhǎng)骨骨折與關(guān)節(jié)置換術(shù)者,肺血管床發(fā)現(xiàn)脂肪顆粒。肺脂肪栓塞常見(jiàn),但特別少引起癥狀。脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在術(shù)后12-72小時(shí)。術(shù)后并發(fā)癥的防治下肢深靜脈血栓形成可引起急性肺栓塞、后期可并發(fā)下肢深靜脈功能不全,確診患者應(yīng)臥床休息,幸免用力排便、咳嗽等以防止血栓脫落,可放置下腔靜脈濾器防止肺栓塞治療上主要是溶栓劑與抗凝劑,也可采納中藥治療術(shù)后并發(fā)癥的防治六泌尿系并發(fā)癥

1、尿潴留