壓瘡的相關(guān)知識

壓瘡的相關(guān)知識薛培杰壓瘡的概況有文獻報道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%—8.8%，高達11.6%，脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%—85%，且8%與死亡有關(guān).老年住院患者，發(fā)生率為10%—25%一直是基礎(chǔ)護理工作中的重中之重，也是評價護理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護理領(lǐng)域中的難題壓瘡定義是由局部組織長時間受壓血液循環(huán)障礙，局部組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死，客觀的認識壓瘡危險因素，進行有效預(yù)防措施，給予正確的創(chuàng)面處理，是重癥監(jiān)護病房預(yù)防和護理壓瘡的有效途徑。形成壓瘡的危險因素1.壓力：引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。當(dāng)壓強超過正常毛細血管壓時(靜脈端壓力為12mmHg，動脈端為35mmHg)時，受壓組織持續(xù)性缺血、缺氧，無氧代謝產(chǎn)物堆積，對細胞的毒性作用致使細胞變性壞死，皮膚彈性降低或消失、變色，形成水泡或表皮脫落，引起局部組織變性壞死。在臨床中，肥胖，胸、腹水或水腫患者的超常體質(zhì)量，可增加特重部位的壓力。如果壓力能夠及時緩解，使受壓的血管擴張，則可重新恢復(fù)血供和氧供。而當(dāng)913kPa/cm2持續(xù)2h以上時，組織中會有中性粒細胞或淋巴細胞浸潤，產(chǎn)生不可逆的組織損壞。毛細血管灌注壓約30mmHg（4kPa），為正常血壓的1/4。在皮膚和皮下組織內(nèi)，特別是在骨隆突部位，體質(zhì)量的壓力超過毛細血管壓力，引起血液阻斷和缺氧，壓迫時間過長，可導(dǎo)致組織壞死形成壓瘡的危險因素2.剪力、摩擦力：摩擦力、剪力雖不能單獨造成，但可促進和加重潰瘍發(fā)生。剪力是指不同層次或部位的組織間發(fā)生向不同方向產(chǎn)生的一種力，剪力與壓力共存時，皮膚動脈血流減少得更多。摩擦力是機械力作用于上皮組織，能去除外層保護性角化皮膚，增加對壓瘡的易感性，床鋪皺褶不平、存有渣屑等搬動拖拉患者時產(chǎn)生較大摩擦力。形成壓瘡的危險因素3.潮濕：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、滲出液、引流液等代謝產(chǎn)物、酸性物質(zhì)的刺激，使表皮的角質(zhì)層松軟，酸性保護膜被破壞，亦可導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生形成壓瘡的危險因素4.組織耐受力下降：（1）低蛋白血癥造成的膠原纖維或彈力纖維變性退化、真皮變薄，肌肉萎縮，皮膚柔韌性消失，對壓力的承受能力減弱（2）各種原因引起的水腫可壓迫微血管，使皮膚營養(yǎng)血流減少，皮膚彈性降低。（3）糖尿病患者，由于胰島素分泌不足或胰島素的活性不足，糖、蛋白、脂肪代謝紊亂，使皮膚出現(xiàn)水腫、干燥、韌性下降，痛覺減弱、白血球吞噬作用減弱，導(dǎo)致皮膚極易受到損壞。（4）老年人由于表皮細胞的生物氧化、能量代謝過程降低，皮膚松弛、干燥，也是壓瘡的易感因素壓瘡的預(yù)防1加強護理管理：國內(nèi)將壓瘡預(yù)防重點放在加強護理管理，實行床邊掛翻身卡，標(biāo)明患者臥位及翻身時間以便檢查。實行壓瘡報告制度，便于護理部、質(zhì)控小組管理。一旦發(fā)生壓瘡，當(dāng)事人將受到相應(yīng)處罰。國外護理認為，積極評估患者情況是壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵一步，要求對患者發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量綜合分析，常用Braden壓瘡評分法，分值越少，發(fā)生率越高，已在世界各醫(yī)療單位臨床應(yīng)用。我院開始使用了壓瘡風(fēng)險評估表，針對每例患者進行壓瘡風(fēng)險評估，并根據(jù)評估的分值制定相應(yīng)的護理計劃。壓瘡的預(yù)防2.避免局部長期受壓：癱瘓、偏癱、截癱、腦癱、昏迷、使用支架或石膏托的，麻痹、營養(yǎng)不良的，身體衰弱及疼痛的患者，老年人、使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)根據(jù)所制定的護理計劃給予定時翻身，以減輕局部組織長期受壓。對于神志清醒，生活能部分自理的患者鼓勵并協(xié)助患者及時更換體位，同時按摩受壓部位，使之盡快恢復(fù)正常血液循環(huán)。在身體與床的空隙處，可墊以軟枕或海綿墊，以支持身體，使其穩(wěn)固。骨隆突及受壓部位墊以氣圈，以減輕局部壓力。壓瘡的預(yù)防3.改善全身營養(yǎng)狀況：對全身情況極差的患者，應(yīng)糾正全身營養(yǎng)狀況，根據(jù)病情制定詳細周密的營養(yǎng)調(diào)配方案。可采取口服營養(yǎng)支持，必要時給予靜脈高營養(yǎng)以及輸血、血漿等，使血紅蛋白、白蛋白維持在正常水平。壓瘡的預(yù)防4.建立難免壓瘡申報、批準(zhǔn)制度：壓瘡發(fā)生率是護理質(zhì)量主要評價指標(biāo)之一。但在一些情況下，現(xiàn)有的護理手段難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。因此有人認為，應(yīng)建立難免壓瘡申報、批準(zhǔn)制度，申報條件以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情需嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并有大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項可申報難免壓瘡。經(jīng)有關(guān)管理人員到病區(qū)核實后批準(zhǔn)并登記在冊，以引起護理人員對該患者的高度重視，同時建立翻身卡，加強床旁交接，盡可能避免壓瘡的發(fā)生。.壓瘡的預(yù)防5.適當(dāng)使用防壓瘡氣墊床：電動防壓瘡氣墊床是通過規(guī)律循環(huán)，間隔2.5～3min交替充放氣的方式，不斷改變患者受壓部位的受壓點，縮短局部受壓時間，為受壓部位提供更好的血液循環(huán)，以減輕壓力所導(dǎo)致的疼痛，可免去人工按摩。由于氣墊床的按摩功能，可使長期臥床患者免患壓瘡，對以形成的壓瘡，可加速結(jié)痂，減輕患者的痛苦與家屬的護理任務(wù)。壓瘡的預(yù)防6.避免潮濕、摩擦、排泄物的刺激及使用邊緣不光滑的便器。溫水擦?。河捎谄ぶ懊撀涞谋砥づc外界的細菌及塵埃結(jié)合，附著于皮膚表面，有利于細菌的生存，所以要經(jīng)常給患者溫水（39～41℃）擦浴，同時觀察是否存在壓瘡發(fā)生的危險因素，如有無紅腫、有無贅生物。保持床鋪的干凈整潔，床單平整，患者衣服穿戴整齊干凈等是減少摩擦力的有效方法。壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色壓瘡的特征繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的分期及其病理過程Ⅰ期(淤血紅潤期)：局部組織持續(xù)性發(fā)紅或發(fā)展為紅斑。⒈在骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑。

⒉受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。

⒊表明處于“危險狀態(tài)”壓瘡的分期及其病理過程Ⅱ期(炎性浸潤期)：真皮受損，出現(xiàn)水泡、糜爛、淺表潰瘍。⒈真皮部分缺失；表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍；伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）；也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。

⒉無腐肉或瘀傷。壓瘡的分期及其病理過程Ⅲ期(淺表性潰瘍期)：受損組織深達真皮層以下，累及皮下脂肪層。⒈全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確。

⒉因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍。壓瘡的分期及其病理過程Ⅳ期(壞死潰瘍期)：皮膚缺損，廣泛性損傷，伴有組織壞死或肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊