急性腦梗死臨床治療原則

絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦供血動脈引起的，而腦細胞是人體最嬌嫩的細胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù)8-10分鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時間內(nèi)恢復血流供應。（一）、缺血閾與半暗帶1、缺血閾腦血流量為50ml/100g/分↑—正常30ml/100g/分↓—臨床癥狀20ml/100g/分↓—電衰竭（神經(jīng)元電活動衰竭，傳導功能喪失)）15ml/100g/分↓—膜衰竭（神經(jīng)細胞膜離子泵衰竭，進入不可逆損害）10ml/100g/分↓—細胞進入死亡2、半暗帶

急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶（PWI-DWI）。如果血流馬上恢復，功能可恢復正常；若缺血加重細胞進入膜衰竭，成為梗死擴大部分。缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復流治療急性腦梗死帶來希望，臨床治療的目的就是搶救半暗帶。目前認為迅速溶解血栓，恢復血流是最基本、最有希望的治療方法。大量的研究證明：血管閉塞3-6個小時內(nèi)恢復血流，半暗帶還可能挽救，超過這段時間后恢復血流，不但難于挽救腦細胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時間稱為復流治療時間窗（Timewindow）。

（二）、缺血瀑布理論

腦缺血、缺氧首先造成的能量代謝障礙→興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放→自由基反應→鈣過量內(nèi)流→細胞死亡。這一系列缺血性連鎖反應，是導致缺血性腦損害的中心環(huán)節(jié)，稱之為缺血瀑布。迅速溶栓復流是大片腦梗死急性期治療成功的前提和基礎，而確實的腦保護打斷缺血瀑布鏈則是治療成功的基本保證，兩個治療環(huán)節(jié)相互相成，缺一不可。沒有溶栓復流，即使用最有效的腦保護方法和藥物，最終也不能挽救持續(xù)缺血的腦組織；而單靠溶栓復流，沒有針對缺血各個不同時間、不同機制的可靠腦保護，無法擴大復流治療時間窗，也不可能對抗缺血造成的多種代謝紊亂和再灌流損傷，真正挽救腦組織。（腦保護劑目前的狀況是實驗室有效，臨床無效）（三）、再灌流綜合征

1、再灌流損傷：超過治療時間窗后血管再通，腦梗塞的炎癥反應使白細胞黏附于血管壁，阻塞微循環(huán)；有的白細胞甚至游出血管外，直接損傷腦組織。2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至壞死，血液滲出血管外，這種情況特別容易發(fā)生在治療時間窗后血管再通。鑒于再灌流損傷和出血性梗死皆易發(fā)生在治療時間窗后血管再通，故溶栓治療要嚴格掌握治療時間窗。二、急性腦梗死分型治療

大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包括不同的病因、嚴重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱。決定病情輕重和預后的決定因素是閉塞血管引起的腦梗死灶的大小和位置。輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時、1-2天內(nèi)不治而愈；重者（如大腦中動脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療辦法也難以挽救。開始治療前分型的目的是區(qū)分病人的輕重緩急，以便實施針對性治療。但截止目前，急性腦梗死尚無統(tǒng)一的分類：（一）、根據(jù)病程分類：

把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進展型二型。但這類分型缺乏確定性，同一病人在病程不同時間就診，就可以定為不同型。（二）、根據(jù)梗死灶大小分類：1、大梗死：d>5cm或累及2個以上腦葉2、中梗塞：d：3-5cm3、小梗死：d：1.5-3cm4、腔隙性梗死（≤1.5cm）這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。（三）、Bamford分型：

1.全前循環(huán)梗死（TACI）：TACI表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈閉塞的表現(xiàn)：（1）大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對側(cè)三個部位（面、上與下肢）的運動和/或感覺障礙。2.部分前循環(huán)梗死（PACI）：PACI有以上三聯(lián)征兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙（失語），或感覺運動缺損較TACI局限。3.后循環(huán)梗死（POCI）：POCI表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征：1）同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺運動障礙；（3）雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙。4.腔隙性梗死（LACI）：LACI表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。常見有純運動卒中、純感覺卒中、手笨拙構(gòu)音障礙綜合征、共濟失調(diào)性輕偏癱。另有一部分無臨床表現(xiàn)，僅在CT或MRI診斷。此分型法的最大優(yōu)點是不依賴于輔助檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）可迅速分類，并同時能提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位：1）、TACI：多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi) 動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死；2）、PACI：MCA遠段主干、各級分支或 ACA及分支閉塞引起的大小不等的梗死；3）、POCI：腦干、小腦梗死；4）、LACI：基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起 的腔隙灶。據(jù)此，TACI和少數(shù)較重的PACI、POCI是需緊急溶栓的亞型。這對指導治療、評估預后有重要價值。建議急診病人CT排除腦出血后，采用此種分型，按亞型決定采用治療措施。我國腔隙性腦梗死占缺性腦卒中的半數(shù)以上，一般無昏迷等全腦癥狀，只需對癥處理，不必盲目使用昂貴復雜的特殊治療，預后良好。治療腔隙性腦梗死應注意下列三點：1）因無腦水腫，避免脫水。2）應用溶栓、抗凝劑有誘發(fā)腦出血的可能，對 腔隙梗死無益。3）如果收縮壓高于180mmHg,慎用抗血小板藥 物。三、急性腦梗死的分期治療主要的腦動脈血栓形成或栓塞引起的急性腦梗死TACI和部分POCI，大多數(shù)為進展性腦卒中，且病情較重。為指導治療，按病程分為4期，根據(jù)患者就診時間和臨床表現(xiàn)采用相應的治療：（一）、超早期：發(fā)病6小時以內(nèi)。治療原則是溶栓+腦保護。

1、溶栓治療：嚴格掌握適應癥和時間窗。（1）病例入選標準①發(fā)病6小時內(nèi)。②腦CT除外顱內(nèi)出血，沒有與神經(jīng)功能缺 失相對應的低密度改變，可有與神經(jīng)功 能缺失不相對應的腔隙性梗死。③無明顯意識障礙（昏迷）。

④肢體癱瘓肌力3級以下。⑤年齡小于75歲。⑥患者或家屬簽字同意。（2）病例排除標準

①溶栓之前臨床表現(xiàn)已明顯改善。②全身活動性出血傾向，血小板計數(shù)小于 10萬/mm3。③近6個月有腦出血、顱內(nèi)手術(shù)及顱腦外傷。④近6個月有消化道出血，近3個月內(nèi)患急性心梗、感染性心內(nèi)膜炎，以及近6周外科手術(shù)、分娩、嚴重創(chuàng)傷。

⑤顱內(nèi)A瘤、AVM、顱內(nèi)腫瘤及疑SAH。⑥嚴重心功能不全、敗血癥性血栓性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，及已知的嚴重肝腎功能不全。 ⑦妊娠。⑧正在使用肝素等抗凝治療。⑨未經(jīng)控制的的高血壓，收縮壓>200mmhg,舒張壓>100mmhg。⑩收縮壓<100mmhg疑為血液動力學機制所致腦梗死。（3）給藥方法：

①尿激酶（UK）：50-150萬單位（一般100萬單位）溶于100-200mlNSivgtt<2小時。若肌力恢復>1度，放慢速度，再追加25萬單位。若肌力恢復<1度，再觀察15分鐘，恢復仍不明顯，無腦出血表現(xiàn)時，可再追加25-50萬單位。②t-PA：總量0.85mg/kg，總量10%IV，其余90%ivgtt<1小時。（4）終止治療標準給藥過程中出現(xiàn)藥物不良反應，如寒戰(zhàn)、過敏或病情加重疑有腦出血者。（5）合并用藥：①低分子右旋糖苷500ml，ivgtt，qd，10天。②可用甘露醇，制酸藥。③溶栓治療24小時內(nèi)不給阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物。24小時后開始口服或鼻飼水溶性阿司匹林300mg，qd，共10天，以后改為100mg，qd，共用90天。50-100mg，qd，維持。④可用降壓藥。（6）檢測項目①溶栓治療前、結(jié)束后2小時、24小時、1月進行神經(jīng)功能缺失評分及治療90天的Barthel指數(shù)評分。②一次性溶栓治療后隨訪頭顱CT。

2、腦保護

腦保護藥物：總評價是實驗室有效，臨床無效。1)經(jīng)典的腦保護藥物：①鈣離子拮抗劑（尼莫地平）：作為腦保護劑，臨床研究無效。②奮性氨基酸拮抗劑:鎂離子。③自由基清除劑：必存（依達拉奉）2).促代謝劑：腦保護機制不清，療效不肯定，可根據(jù)情況適當選擇。①與蛋白代謝有關的制劑：各種動物腦蛋白水解物及小牛血清蛋白水解物。

②與脂類代謝有關的制劑：胞二磷膽堿，神經(jīng)節(jié)苷酯。③與糖類代謝有關的制劑：FDP④與神經(jīng)介質(zhì)有關的制劑：腦復康。(二)、急性期：6小時-2周（病情嚴重可持續(xù)4周）。1、抗血栓治療：急性期抗血栓主要包括抗凝、降纖及抗血小板療法。2、對癥治療：降顱壓、調(diào)整血壓、控制血糖、降低體溫等。3、預防并發(fā)癥：常見并發(fā)癥有消化道出血、肺部感染、腎功衰竭等。4、加強支持療法：保持呼吸道通暢、保證營養(yǎng)、維持體液平衡等。1、抗血栓治療1）、抗血小板藥物：（1）抗血小板藥物種類：①抗血小板活化劑：抗TXA2-ASA，抗PAF-銀杏葉，抗ADP-氯吡格雷、噻氯匹啶（國家存在骨髓抑制建議慎用），西洛他唑。②提高血小板cAMP：潘生丁；③抑制血小板聚集藥：纖維蛋白原受體單克隆抗體。（2）抗血小板藥物的聯(lián)合應用：①ASA+潘生??；②ASA+銀杏葉；③ASA+氯吡格雷（噻氯匹啶）。2）抗凝治療：適應癥為進展性卒中、POCI、腦栓塞、腦靜脈血栓形成，其中腦栓塞易出血，應用時應慎重。（1）病例入選標準：①急性缺血性中風，發(fā)病6-72小時（進展性卒中可適當延長）。②頭顱CT或MRI排除腦出血。③無出血病史及出血傾向。④無嚴重肝腎功能損害者。（2）病例排除標準

①難治性高血壓，收縮壓>200mmhg，舒張壓>100mmhg。②腦CT示出血性梗死或大面積梗死伴腦水腫。③嚴重肝腎功能不全。④2周內(nèi)做過大手術(shù)。⑤血小板計數(shù)10萬/mm3以下。（3）給藥方法

①低分子肝素：低分子肝素4100或5000u 腹壁皮下注射，q12h，