急性脊髓炎護(hù)理查房

急性脊髓炎的護(hù)理查房制作：馮萍主要內(nèi)容基本信息輔助檢查初步診斷治療及用藥1232456體格檢查護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)一、基本信息一般資料姓名：侯中林性別：男年齡：78歲民族：漢族職業(yè)：農(nóng)民婚姻狀況：已婚住院科室：神經(jīng)內(nèi)科收費(fèi)種類：農(nóng)合一、基本信息~主訴雙下肢麻木5天、無(wú)力4天加重伴小便障礙10小時(shí)一、基本信息~現(xiàn)病史

5天前，患者在行走時(shí)突然出現(xiàn)腹部及雙下肢麻木，當(dāng)時(shí)未引起重視。4天前患者感雙下肢乏力，行走需扶杖，且雙下肢無(wú)力進(jìn)行性加重。10小時(shí)前患者雙下肢無(wú)力明顯加重，不能在床上挪動(dòng)，且出現(xiàn)小便不知曉，為求診治入我院。發(fā)病以來(lái)，患者精神、睡眠、進(jìn)食尚可，近10小時(shí)未解不便。一、基本信息~既往史患者于6個(gè)月前感左側(cè)肩胛區(qū)疼痛，疼痛呈燒灼樣及針刺樣不適，之后逐漸發(fā)展到胸前區(qū)疼痛。在蒼溪縣中醫(yī)院行肺CT檢查提示右肺上葉與右肺中葉交界部結(jié)節(jié)灶，建議CT增強(qiáng)掃描及CT引導(dǎo)下穿刺活檢明確，右肺中葉纖維化病灶，肺氣腫。第三軍醫(yī)大學(xué)行肺CT檢查提示右肺上葉前段結(jié)節(jié)，炎癥與腫瘤待鑒別，雙下肺炎癥同，雙肺門及縱膈內(nèi)淋巴結(jié)增大鈣化。即往否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等特殊病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)病物、食物及接觸過(guò)敏史。無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史。預(yù)防接種史具體不詳。其呼吸、循環(huán)、消化、骨骼、泌尿、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)回顧未見(jiàn)明顯異常。二、體格檢查T36.8℃，P70次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正力體型，輪椅入病房，呼吸平穩(wěn)，神志清楚，被動(dòng)體位，查體合作。律齊，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。腹平軟，雙下肢不腫。舌淡紅，苔白膩，脈滑。

雙上肢肌力Ⅴ級(jí)、肌張力正常，雙上肢腱反射（++）；雙下肢肌力0級(jí)、肌張力下降，雙下肢腱反射、深淺感覺(jué)消失，雙側(cè)巴氏征（-），腹壁反射、提睪反射消失。三、輔助檢查（1）縣人民醫(yī)院：腦脊液常規(guī)：RBC:60*1012/L↑,其余正常。腦脊液生化：GLU:8.38mmol/L↑,Cl:132.8mmol/L↓。腰椎MRI：腰椎椎間盤膨出伴變性（L4-5椎間盤膨出為甚）胸椎MRI：胸椎MRT2上胸11、12脊髓長(zhǎng)信號(hào)，脊髓稍腫脹。三、輔助檢查（2）

血常規(guī)+CRP:中性粒細(xì)胞：87.8%↑

尿常規(guī)：葡萄糖4+生化類：

葡萄糖：12.36mmol/L；尿酸：181.7umol/L↓

尿素氮：10.40mmol/L↑；鈉：133.0mmol/L↓尿培養(yǎng)示：菌落計(jì)數(shù)﹤1萬(wàn)，提示曾感染病毒。

病毒類：

巨細(xì)胞病毒抗體IgG:(+)

單純皰疹病毒抗體1型IgG:(+)

EB病毒IgG:(+)

合胞病毒抗體IgG:(+)

腺病毒抗體:(+)。

肌電圖示：NCV:雙側(cè)脛神經(jīng)F波潛伏期延長(zhǎng)。四、初步診斷

中醫(yī)診斷：

痿癥——肝腎虧損

西醫(yī)診斷：1、急性脊髓炎

2、肝功能不全

3、腎功能不全

4、Ⅱ型糖尿病

5、高血壓2級(jí)

6、高脂血癥

7、腰椎間盤突出

8、頸椎間盤突出

9、前列腺術(shù)后狀態(tài)五、治療及用藥醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧及糖尿病普食予魯抗抗炎，可耐抗病毒，甘露醇脫水改善脊髓水腫，彌可保、維生素B1、蘇肽生營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，甲強(qiáng)龍激素及丙球蛋白靜滴沖擊治療,補(bǔ)達(dá)秀預(yù)防低血鉀，美奧泰護(hù)胃，壓氏達(dá)降血壓，二甲雙胍、弗萊迪降血糖，舒血寧針改善血液循環(huán)中藥予清熱燥濕，通利筋脈,方選加味二妙丸加減六、護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)（1）一、有窒息的危險(xiǎn)與脊髓病變平面上升所致呼吸肌麻痹有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生窒息措施：

（1）病情監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙的平面是否上升；觀察病人是否存在呼吸費(fèi)力、吞咽困難和構(gòu)音障礙等。（2）抬高床頭，頭偏向一側(cè)。鼓勵(lì)病人自主咳痰，如不易咳出，予及時(shí)機(jī)械吸除，遵醫(yī)囑予霧化吸入；囑其多飲水。（3）每2h翻身叩背一次，教會(huì)家屬正確的叩背方式。

評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生窒息。二、軀體活動(dòng)障礙與脊髓病變所致截癱有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生墜床、生活可部分自理。

措施：（1）遵醫(yī)囑予氣墊床預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)舒適的床上臥位，保持肢體功能位置，協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩，每2h翻身一次；協(xié)助皮膚護(hù)理及個(gè)人衛(wèi)生處置，溫水擦拭1-2次/天，保持床單位整潔干燥；注意防止?fàn)C傷和凍傷。（2）予橙色腕帶，并向病人及家屬宣教預(yù)防墜床的方法。每班評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙的情況記錄。（3）患者生命體征平穩(wěn)后，鼓勵(lì)患者做力所能及的事，如吃飯刷牙等（4）心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者及家屬配合治療，及時(shí)給予相關(guān)的健康指導(dǎo)及成功案例分享，幫助患者樹(shù)立信心。

評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生墜床，ADL評(píng)分50分。

六、護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)（2）三、有皮膚破損的危險(xiǎn)與脊髓炎導(dǎo)致的截癱及小便失禁有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生措施：（1）遵醫(yī)囑予氣墊床，保持床單位干燥整潔。（2）建立翻身卡，每2h翻身一次。（3）遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格無(wú)菌操作（4）及時(shí)清理排泄物，更換床單位及衣物，保持外陰及肛周皮膚清潔、干燥。（5）嚴(yán)格交接班制度，每班查看患者生命體征、病情變化及皮膚狀況。

評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。六、護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)（3）四、便秘與患者軀體活動(dòng)障礙及截癱有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間大便正常。措施：

（1）患者三日未解大便，便秘評(píng)分12分，遵醫(yī)囑與排便合劑灌腸一次st?。?）飲食護(hù)理：指導(dǎo)其清淡飲食，多食富含粗纖維食物，如芹菜等；多飲水，每日至少1500ml。（3）指導(dǎo)其沿臍周順時(shí)針按摩腹部，每日2次，每次15分鐘。（4）遵醫(yī)囑予制大黃+麻油神闕穴貼服。（5）指導(dǎo)其神闕、天樞等穴位按摩。評(píng)價(jià)：患者便秘癥狀有所改善,便秘評(píng)分7分。六、護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)（4）

五、知識(shí)缺乏對(duì)本病的相關(guān)知識(shí)不了解及患者知識(shí)文化水平有限有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者對(duì)本病的相關(guān)知識(shí)及治療有所了解。措施：（1）向病人及家屬介紹該病病因、治療用藥及相關(guān)護(hù)理措施，取得家屬理解和配合

（2）向病人及家屬宣教留置導(dǎo)尿的相關(guān)知識(shí)及操作注意事項(xiàng)；介紹預(yù)防壓瘡的重要性及方法。（3）及時(shí)正確解答患者及家屬的疑惑。評(píng)價(jià)：患者及家屬對(duì)該病相關(guān)知識(shí)及預(yù)防有所掌握。六、護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)（5）出院指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬掌握疾病康復(fù)知識(shí)和自我護(hù)理方法，鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心，堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食黑色、綠色食物如黑豆、核桃、魚、新鮮蔬菜、水果等高蛋白、高纖維素的食物，多飲水每日至少1500ml，保持大便通暢。指導(dǎo)病人預(yù)防感染的方法。指導(dǎo)病人控制血糖的方法，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血糖，遵醫(yī)囑服藥。針對(duì)責(zé)任護(hù)士提出的

護(hù)理問(wèn)題、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)被查護(hù)士因?yàn)椴皇侵鞴茉摶颊叩呢?zé)任護(hù)士，故對(duì)患者的病情沒(méi)有更多的了解。此患者為尿潴留，故予留置導(dǎo)尿，并非尿失禁。故可以提出尿潴留的護(hù)理診斷，配合中醫(yī)護(hù)理措施。在軀體活動(dòng)障礙中可以提出待生命體征平穩(wěn)后早期康復(fù)治療，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。循序漸進(jìn)，持之以恒。針對(duì)便秘：該患者不僅使用了排便合劑，還使用了開(kāi)塞露，厚樸鹽包灸，摩腹。都因?qū)懙阶o(hù)理措施中。而實(shí)際護(hù)理中應(yīng)向被查護(hù)士所說(shuō)的再增加制大黃神闕穴穴位貼敷。再一個(gè)多食紅薯針對(duì)住院患者并不實(shí)際，多吃蔬菜即可。還有患者入院時(shí)血壓高，并沒(méi)有相關(guān)中醫(yī)護(hù)理措施，如吳茱萸涌泉穴穴位貼敷。針對(duì)血糖高，可以提出有低血糖的危險(xiǎn)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血糖，可以增加內(nèi)分泌耳穴壓豆。增對(duì)被查護(hù)士所采取的膀胱沖洗qd來(lái)預(yù)防尿路感染，這并不能用來(lái)預(yù)防，目前并不推薦。目前困惑的問(wèn)題患者恢復(fù)期肌力的自我鍛煉？脊髓炎激素沖擊療法的健康宣教？患者恢復(fù)期肌力的自我鍛煉？生命體征平穩(wěn)，進(jìn)行被動(dòng)按摩，脊髓休克期后即可協(xié)助主動(dòng)鍛煉，早期鍛煉有利于康復(fù)，減輕后遺癥。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，循序漸進(jìn)，持之以恒。脊髓炎激素沖擊療法的健康宣教？

告知患者激素的副作用，以便于患者進(jìn)行自我觀察。有無(wú)腹痛，大便顏色有無(wú)發(fā)黑。皮膚有無(wú)感染。適當(dāng)進(jìn)食富鉀食物，防止低血鉀。會(huì)導(dǎo)致高血壓，監(jiān)測(cè)血壓。血糖會(huì)升高，監(jiān)測(cè)血糖。急性脊髓炎非特