糖尿病腎病的診治進展課件

糖尿病腎臟病(DKD)診治的進展全球有1.7億糖尿病患者，2030年患者總數翻倍在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%~40%我國大約有4千萬糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病腎臟病流行病學無腎病微量蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或腎臟替代療法死亡AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154糖尿病腎臟病各期年進展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%透析患者的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者數預計95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因2007年NKF-KDOQI制定糖尿病腎臟病診治指南第一個針對糖尿病伴慢性腎臟病的指南，由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟病的臨床實踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)臨床實踐專家建議(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)糖尿病腎臟病的臨床實踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)臨床實踐指南一糖尿病腎臟病的篩查和診斷糖尿病腎臟病英文名稱改變

為了與便于病人、護理人員及行政官員交流方便，也便于與CKD的命名方式相統(tǒng)一，指南定義了糖尿病腎臟病DKD（DiabeticKidneyDisease），來替代臨床常用的“糖尿病腎臟病”

(DiabeticNephropathy,DN)

DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變，糖尿病腎小球?。―iabeticglomerulopathy）腎臟病理診斷名詞糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎臟病篩查1型糖尿病在確診5年后進行初篩2型糖尿病確診后應該立即開始篩查篩查應包括:點尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高時應排除尿路感染，并在接下來3~6個月收集2次晨尿（1srvoid）標本重復檢測(B)微量蛋白尿：ACR30-300mg/g大量蛋白尿：ACR>300mg/g3次檢測中至少有2次符合標準方可診斷糖尿病腎臟病篩查建議類別點收集(mg/g肌酐)24小時收集(mg/24h)定時收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義微量蛋白尿診斷流程檢測微量蛋白尿白蛋白陽性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測白蛋白陽性否3-6個月內重復檢測2次是3次中有2次陽性確診微量蛋白尿，開始治療否是否否1年內復查是根據GFR水平和白蛋白尿診斷糖尿病腎臟病(DKD)白蛋白尿水平GFR(mL/min)CKD分期正常微量蛋白尿大量蛋白尿>601+2存在風險可能為DKDDKD30-603不太可能為DKD可能為DKDDKD<304+5不太可能為DKD不太可能為DKDDKD以下情況伴有CKD的糖尿病常被診斷為糖尿病腎臟病：存在大量蛋白尿(B)或以下情況存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網膜病變(B)1型糖尿病病程超過10年(A)多數情況下糖尿病伴CKD是糖尿病腎臟病，不需腎活檢。糖尿病腎臟病診斷建議伴以下情況的CKD應考慮到可能系非糖尿病原因所致:(B)無糖尿病視網膜病變；GFR過慢或過快下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動表現；存在其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后2~3個月內GFR下降超過30%糖尿病腎臟病診斷建議糖尿病腎臟病的病理分型2010JASN糖尿病腎臟病的病理分型2010JASN2010病理分級的價值代表了近年對各種糖尿病腎病腎臟病變演化的病理和病理生理研究的成果為DKD腎臟病理進行評分和進行病理方面的研究確立了共同的標準對于多數DKD患者不需要腎活檢對治療的影響可能較小

高血糖是包括腎臟在內的靶器官損害的基礎，強化血糖控制可預防糖尿病腎臟病的發(fā)生，延緩已經存在的腎臟疾病進展不論是否并發(fā)CKD，糖尿病患者的HbA1c目標值應該低于7.0%(A)臨床實踐指南二糖尿病腎臟病的血糖控制臨床實踐指南三糖尿病腎臟病的血壓控制糖尿病腎臟病患者高血壓發(fā)病率高

臨床特征患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-96PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37肌酐加倍或終末期腎病患者比例(%)>149mmHg141-149mmHg134-140mmHg<134mmHg隨訪時間(月)IDNT研究腎臟終點事件與治療后SBP水平正相關020406080624303642485412180Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均動脈壓(mmHg)r

=0.69;P<.05未治療高血壓140/90130/859項糖尿病腎臟病和非糖尿病腎臟病臨床研究強化降壓更有效延緩GFR下降-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130＜121196487467232369722131-140141-150151-160161-170171-180＞180患者數血壓腎臟終點事件相對風險(自然對數)PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37平均隨訪SBP(mmHg)IDNT研究

強化降壓可降低腎臟終點事件風險大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩CKD進展伴高血壓的糖尿病和CKD1~4期患者:目標血壓：<130/80mmHg(B)應使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用(A)糖尿病腎臟病的血壓控制建議糖尿病腎臟病降壓藥物選擇建議高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應用ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進展(中)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)ACEI用于高血壓