頸椎病課件-任海波

頸椎病課件目錄概述解剖椎骨肌肉神經(jīng)血管頸椎病診斷與治療鑒別診斷其他療法頸椎手法頸椎體格檢查概述頸椎病，常見、多發(fā)、危害大。頸椎病指由于頸椎間盤退變引起的頸椎骨關(guān)節(jié)，軟骨及其周圍韌帶、肌肉、筋膜等損傷及其繼發(fā)性改變?nèi)珀P(guān)節(jié)增生、椎間隙變窄等，刺激或壓迫了神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)及其周圍組織而引起的一系列復(fù)雜綜合癥。頸椎病是一種常見病、多發(fā)病，頸椎病的年輕化趨勢越來越明顯。針刀療法是治療頸椎病的最安全有效的方法?？祻?fù)和預(yù)防：是整個診治過程中的重要環(huán)節(jié)，亦應(yīng)重視。準確診斷是前提正確治療是關(guān)鍵針刀治療要領(lǐng)熟悉解剖---全面:大體、局部、精細（特別是相互間的位置關(guān)系）、體表、動態(tài)、立體了解功能---徹底:(如:項韌帶)詢問病史---仔細:檢查體征---細致:輔助檢查---明確:綜合分析---準確:針刀治療---到位:解剖骨性解剖------各頸椎骨的解剖特點(如:頸2)軟性解剖------各肌肉韌帶關(guān)節(jié)囊的位置和關(guān)系血管解剖------椎動脈神經(jīng)解剖------神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)叢骨性解剖三四棘突短小深棘突易觸屈變直第五頸椎最前凸移位病變它最多第七頸椎最穩(wěn)當應(yīng)力集中損傷多頸椎疾病分硬軟軟松硬整效更高1、頸椎骨頸椎共有7個椎骨，是脊椎骨中體積最小，活動度最大的骨骼，其解剖生理結(jié)構(gòu)也較為復(fù)雜。按其結(jié)構(gòu)分為普通頸椎和特殊頸椎。頸一環(huán)椎不似椎無棘無體橫最長椎周不附椎枕固頭頸暈痛環(huán)齒錯頸二樞椎特點多棘突粗大不等叉椎板最寬不等稱橫突短小危險多普通頸椎⑴椎體：椎體較小，呈橫橢圓形，其橫徑約比矢狀徑大1/2。椎體后緣比前緣略高，其上面橫徑上呈凹陷狀，在其兩側(cè)及稍后方有嵴狀隆起，稱為鉤突即椎體上面在失狀徑上的隆凸。鉤突在C3-C7呈矢狀位，在T1近似額狀位。椎體下面在橫徑上呈隆凸狀，在矢狀徑上呈凹陷。與下位椎骨體鉤突的對應(yīng)部呈斜坡狀。這樣，相鄰椎骨的椎體鉤突隆起與椎體，凹陷部形成的斜坡相互咬合，構(gòu)成椎體的側(cè)方關(guān)節(jié)-鉤椎關(guān)節(jié)，又稱椎體半關(guān)節(jié)。其前方有頸長肌，外側(cè)有橫突孔（內(nèi)有椎動脈、椎靜脈及包繞其上的交感神經(jīng)叢通過）后外側(cè)參與構(gòu)成椎間孔前壁（有頸神經(jīng)根及根動脈通過）。內(nèi)側(cè)有椎間盤，其位置非常重要。第一頸椎叫寰椎，沒有椎體和棘突，由前后弓和側(cè)塊組成。前弓較短，其內(nèi)面中部有關(guān)節(jié)面與第二頸椎的齒狀突構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)；前面中部有前結(jié)節(jié)，是兩側(cè)頸長肌的附著處。后弓較長，其后方有一結(jié)節(jié)而無棘突；此后結(jié)節(jié)突向上、后方，是兩側(cè)頭小直肌的附著處。后弓上面兩側(cè)近側(cè)塊部各有一溝，稱椎動脈溝；椎動脈上行出橫突孔，繞過側(cè)塊，跨過此溝，再穿通環(huán)枕后膜，經(jīng)枕骨大孔而進入顱腔。側(cè)塊上方有橢圓形凹陷的關(guān)節(jié)面，朝向內(nèi)、前、上方，與枕骨髁構(gòu)成寰枕關(guān)節(jié)；側(cè)塊下方有較平坦的關(guān)節(jié)面，朝向前、下、稍內(nèi)方，與第二頸椎的上關(guān)節(jié)面構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)。側(cè)塊的外方有橫突，能作為寰椎旋轉(zhuǎn)運動的支點，比其他頸椎的橫突既長且大。

椎弓根椎弓根既短又細，由一對椎弓根和一對椎板所組成。與椎體外緣呈45o方向連接，其上下緣各有一鉤狀凹陷，分別稱為上切跡和下切跡，相鄰椎體的上下切跡圍成椎間孔，有神經(jīng)根和伴行血管通過。多數(shù)呈燕翅狀分叉，便于肌肉、韌帶附著。頸椎棘突末端兩個叉常發(fā)育不對稱，且棘突偏歪者占23.8%。棘突樞椎第二頸椎又叫樞椎。它和一般的頸椎相似，但椎體上方有齒狀的隆突稱為齒突，此齒突可視為寰椎的椎體。齒突根部的后方，有寰橫韌帶，但此韌帶較細?。积X突前面有一關(guān)節(jié)面與寰椎前弓構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)。上關(guān)節(jié)面位于椎體和椎根連結(jié)處上方的粗大稍出的骨塊上，朝向上、后、稍外方，與寰椎的下關(guān)節(jié)面構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)；第二頸脊神經(jīng)位于該關(guān)節(jié)的后方，與下位頸脊神經(jīng)和椎間關(guān)節(jié)的位置關(guān)系不同。樞椎的椎板較厚，其棘突較其下位者長而粗大，在X線相上看到上部頸椎有最大棘突者即為第二頸椎。樞椎的橫突較小，方向朝下，只具有一個明顯的后結(jié)節(jié)。發(fā)自椎體和椎弓根的側(cè)方，根部與鉤突緊密相連，向外前方伸展，其狀短而寬，體積較小。其末端分成兩個骨結(jié)節(jié)—前結(jié)節(jié)和后結(jié)節(jié)。橫突中央部有一圓形孔稱為橫突孔，有椎動脈和椎靜脈通過。緊貼橫突孔的后方有一自內(nèi)向外下走行的斜行深溝，有脊神經(jīng)由此溝穿出，故又稱脊神經(jīng)溝。橫突及其后的關(guān)節(jié)突上有許多肌肉附著，由前向后順序有頸長肌、頭長肌、前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌、肩胛提肌、頸夾肌、髂肋項肌、頸最長肌、頭長肌、頭半棘肌等。橫突關(guān)節(jié)突位于橫突之后，椎弓根和椎板的分界處。呈短柱狀，左右各一，并分為上關(guān)節(jié)突和下關(guān)節(jié)突，關(guān)節(jié)面呈卵圓形，表面平滑，與椎體縱軸呈45o角，鄰近椎體的上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突組成后關(guān)節(jié)，又稱椎間關(guān)節(jié)，此關(guān)節(jié)屬滑囊關(guān)節(jié)。乳突枕骨隆凸軟性組織（1）頸前?。合聝?nèi)側(cè)部起于C5～T3椎體前面，止于C2～4椎體及C5～7橫突前結(jié)節(jié)；上外側(cè)部起于C3～6橫突前結(jié)節(jié)，止于寰椎前結(jié)節(jié)，該肌收縮可使頸前屈。（2）頭長肌：起于C3～6橫突前結(jié)節(jié)、斜向上內(nèi)止于枕骨底，兩側(cè)收縮可使頭前屈。（2）頸外側(cè)?。?）斜角肌：分前、中、后斜角肌。前斜角肌起自C3-6橫突前結(jié)節(jié)，斜向外下，止于第一肋骨上面的斜角肌結(jié)節(jié)。中斜角肌位于前斜角肌后方，起于C1橫突或C2-6橫突的后結(jié)節(jié)，向下止于第一肋骨上面。后斜角肌在中斜角肌后方，起于C5-7橫突后結(jié)節(jié)，向外下止于第二肋外側(cè)。斜角肌受C2-8神經(jīng)支配。肋骨固定而收縮該肌可使頸前屈。2）胸鎖乳突?。河袃蓚€頭，胸骨頭呈腱性較窄，起于胸骨上緣；鎖骨頭呈肌性，較寬，起于鎖骨內(nèi)1/3之上緣，纖維斜向后上止于乳突和枕骨上項線。兩側(cè)同時收縮使頭后仰，單側(cè)收縮令頭面轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。受副神經(jīng)及C2-4神經(jīng)前支配。頸后肌1）淺層?、傩狈郊。浩鹩谡砉巧享椌€、枕外隆凸，項韌帶及全部胸椎棘突；向外上止于鎖骨的肩峰端、肩胛岡、肩峰。當肩胛骨固定，該肌收縮可使頭頸后仰。②肩胛提?。何挥谛狈郊∩蠲?。起于C1-4橫突后結(jié)節(jié)，向下止于肩胛骨內(nèi)上角及肩胛骨脊柱緣的上部。肩胛骨固定時，該肌收縮可使頸后仰，單側(cè)收縮可使頸側(cè)屈。2）深層肌

第一層夾?。侯^夾肌和項夾肌最長?。悍譃楸匙铋L肌、頸最長肌、頭最長肌。

第二層：橫突棘肌，包括半棘肌、多裂肌、回旋?。i回旋肌、項回旋?。?/p>

椎枕肌

第三層：橫突間肌棘突間肌椎動脈椎動脈解剖特點四段：起始段（椎前部）、直行段（橫突部）、彎曲段（環(huán)椎部）、顱內(nèi)段（顱內(nèi)部）、六個彎曲：環(huán)椎部位于枕下三角內(nèi)，此段走行復(fù)雜彎曲較多，故稱彎曲段。前3個位于環(huán)樞段，后3個位于環(huán)枕段。1小腦后下動脈瘤

2a

小腦前下動脈和小腦后下動脈共干（2b小腦前下動脈）

3

小腦上動脈

4

大腦后動脈P1段

5

大腦后動脈P2段

6

大腦后動脈P3段

7

大腦后動脈P4段

8

椎動脈

9

基底動脈

10

小腦后下動脈延髓前段

11小腦后下動脈延髓外側(cè)段

12

小腦后下動脈延髓后段

13小腦后下動脈扁桃體上段椎動脈起于鎖骨下動脈。椎動脈和基底動脈分支如下。（1）脊髓前、后動脈發(fā)自椎動脈，分布于脊髓。（2）小腦下后動脈發(fā)自椎動脈，分布于小腦后下部及延髓背外側(cè)部。（3）小腦下前動脈發(fā)自基底動脈，分布于小腦下前部。（4）小腦上動脈發(fā)自基底動脈，分布于小腦上部。（5）腦橋動脈發(fā)自基底動脈，分布于腦橋。（6）迷路動脈發(fā)自基底動脈或小腦下前動脈，入內(nèi)耳門，分布于內(nèi)耳。（7）大腦后動脈繞大腦腳向背側(cè)，其皮質(zhì)支主要分布于顳葉下面和枕葉內(nèi)側(cè)面，以及兩葉上外側(cè)面的邊緣部。中央支亦起自根部，供應(yīng)背側(cè)丘腦、內(nèi)、外側(cè)膝狀體及下丘腦等。神經(jīng)頸椎的神經(jīng)

一、頸叢cervicalplexus

由第1-4頸神經(jīng)前支組成。發(fā)出皮支和肌支。皮支分布到頸前部皮膚。

皮支有：枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)

肌支有：膈神經(jīng)、頸神經(jīng)降支和頸袢

臂叢神經(jīng)二、臂叢brachialplexus

由第5-8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的大部分組成。可分為根、干、股、束四段，并發(fā)出許多分支，在腋窩臂叢形成三個束，即外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束，分別位于腋動脈外、內(nèi)和后側(cè)。

臂叢的分支：胸長神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)

(一)肌皮神經(jīng)自外側(cè)束發(fā)出，支配著臂前群肌。

(二)正中神經(jīng)由內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束各發(fā)出一根合成，支配著臂前群肌的大部分，手魚際肌及手掌面橈側(cè)三個半指的皮膚。

(三)尺神經(jīng)由內(nèi)側(cè)束發(fā)出、支配前臂前群肌的靠尺側(cè)的小部分肌肉、手小魚際肌和手肌中間群的大部分以及手掌面尺側(cè)一個半指和手背面尺側(cè)二個半指的皮膚。

(四)橈神經(jīng)發(fā)自后束，支配臂及前臂后群肌、臂及前臂背側(cè)面皮膚和手背面橈側(cè)二個半指的皮膚。

(五)腋神經(jīng)由后束發(fā)出，支配三角肌、小圓肌及三角肌區(qū)和臂外側(cè)面的皮膚。椎間盤是由髓核、纖維環(huán)、軟骨板組成，連接于上下兩個椎體之間的結(jié)構(gòu)。頸部共有6個椎間盤。1）髓核：位于椎間盤中央；是由類粘蛋白組成的膠狀物，富含水分。特點：富有彈性，可變形。作用：可緩沖力大的沖擊和震蕩，保護大腦與脊髓。2）纖維環(huán)是環(huán)繞在髓核周圍的纖維軟骨組織，質(zhì)地堅韌而富有彈性。分前深兩層。淺層纖維分別與前縱韌帶和后縱韌帶相連接。深層纖維則附著在軟骨板上，在中心與髓核相融合。3）軟骨板：構(gòu)成椎間盤的上、下壁，與椎體的松質(zhì)骨緊密相連。軟骨板與纖維環(huán)牢固的結(jié)合在一起，使髓核密封其間。軟骨板有通透性，椎體的水分和營養(yǎng)物質(zhì)可通過軟骨板到髓核，髓核中的水分也可透過軟骨板進入椎體。椎間盤頸椎椎骨間的連接1）椎體間的連接①前縱韌帶：主要限制頸椎過度后伸②后縱韌帶：③椎體之間有椎間盤、后外側(cè)有鉤椎關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)外側(cè)有一冠狀韌帶。2）椎弓間連接：包括椎間關(guān)節(jié)及周圍的韌帶①關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：又稱椎間關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)。

主要作用是限制椎骨間的活動范圍，控制其活動方向。②黃韌帶：主要作用是限制頸椎過度前屈，并維持頸椎對位。

③棘間韌帶：有限制頸椎過度前屈作用。

④項韌帶：（3）頸椎與顱骨的鏈接依靠寰枕關(guān)節(jié)及其周圍肌肉、韌帶。寰枕關(guān)節(jié)前縱韌帶延續(xù)部分寰枕后膜椎管與椎間孔頸椎的椎孔疊加連接起來就形成了頸椎椎管。前壁：頸椎椎體后面、頸椎間盤后緣和后縱韌帶兩側(cè)壁：是椎弓根、椎間孔后壁：椎板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)頸椎椎管內(nèi)有頸段脊髓及其被膜，在椎管與脊髓被膜之間有脂肪組織和靜脈叢。頸椎椎間孔前壁：鉤椎關(guān)節(jié)和下位椎骨的鉤突組成后壁：椎間關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部上壁：上位頸椎的下切跡下壁：下位頸椎的上切跡呈骨性管道，為神經(jīng)根傳出椎管的部位，也是血管和淋巴管的通道頸脊髓位于頸椎管內(nèi)，外觀為扁圓柱形，是脊髓的上端，上與延髓相延續(xù)，下與胸髓上端相連接。脊髓共分31節(jié)段，每節(jié)段有一對神經(jīng)根，頸脊髓有8個節(jié)段。頸4-胸1節(jié)段體積較大，形成頸膨大，與形成支配上肢的神經(jīng)有關(guān)。該節(jié)段粗大，而所在的頸椎管卻不相應(yīng)地有所增大，反而相對上段有些狹窄所以容易受到阻壓，這也是引起脊髓型頸椎病的一種原因。頸髓的功能與脊髓各段一樣，主要有五種功能。(1)感覺傳導(dǎo)功能(2）運動傳導(dǎo)功能(3）軀體的營養(yǎng)作用(4）可以支配內(nèi)臟的活動(5)發(fā)射功能頸椎病分型頸型神經(jīng)根型脊髓型椎動脈型交感神經(jīng)型混合型頸型是頸椎病中較為常見的一種?；颊叩呐R床特征，有頸部僵硬不適，頸后部、上肩部肩胛部、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、肩部、上臂胸前區(qū)疼痛，多是持續(xù)性酸痛或鈍痛，可有陣發(fā)行疼痛加重，查體有頸部僵直，活動受限，伴有椎旁壓痛。神經(jīng)根型頸椎病開始多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射。放射范圍根據(jù)受壓神經(jīng)根不同而表現(xiàn)在相應(yīng)皮節(jié)。皮膚可有麻木、過敏等感覺異常?？捎猩现×ο陆?、手指動作不靈光活，當頭部或上肢姿勢不當，或突然牽撞患肢即可發(fā)生劇烈的閃電樣銳疼。檢查可見患側(cè)頸部肌痙攣，故頭喜偏向患側(cè)，且肩部上聳。病程長者上肢肌可有萎縮。在橫突，斜方肌，肱二頭肌長、短頭腱，肩袖及三角肌等處有壓痛?；贾吓e、外展和后伸有不同程度受限。上肢牽拉實驗陽性：術(shù)者一手扶患側(cè)頸部，一手握患腕，向相反方向牽拉。此時因臂叢神經(jīng)被牽張，刺激已受壓之神經(jīng)根而出現(xiàn)放射痛。壓頭實驗陽性。X-ray:頸椎生理前突消失，椎間隙變窄，椎體前后緣增生等退行性病變。CT或MRI可見椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓情況。頸神經(jīng)根病變定位診斷C3C4頸肩部疼痛、偶有膈肌部分癱瘓C5頸肩、肩峰、三角肌、上臂外側(cè)疼痛、麻脹感覺減退、三角肌肌力↓肱二頭肌、肱橈肌腱反射↓C6頸肩、上臂外側(cè)、橈側(cè)、拇指、食指疼痛、麻木，感覺減退、肱二頭肌與胸大肌肌力和腱反射減弱或消失C7頸肩、肩胛、胸壁外側(cè)、上臂橈側(cè)、中指食指疼痛、麻木、感覺減退，肱三頭肌、旋后肌肌力減弱，腱反射減弱或消失C8頸肩、胸壁、上臂、前臂尺側(cè)、小魚際肌肌肉萎縮、小指、無名指疼痛、麻木、感覺減退，尺骨膜反射↓，可有霍納征受壓神經(jīng)根臨床表現(xiàn)脊髓型頸椎病以側(cè)束、錐體束損害表現(xiàn)突出。頸痛不明顯，而以四肢乏力，行走，持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀。隨病情加重發(fā)生自下而上的上神經(jīng)原性癱瘓X-ray：頸椎生理前突消失，椎間隙變窄，椎體前后緣增生等退行性病變。CT或MRI可見椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓情況交感神經(jīng)型頸椎?。?）交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛或偏頭痛，頭暈，有時伴惡心、嘔吐；視力下降，瞳孔擴大或縮小，眼后部脹痛；心跳加速、心律不齊、血壓升高；頭頸及上肢出汗異常以及耳鳴、聽力下降，發(fā)音障礙等（2）交感神經(jīng)抑制癥狀：頭昏、眼花、流淚、鼻塞、心動過緩，血壓下降及胃腸脹氣等。X-ray、CT、MRI等檢查與神經(jīng)根型頸椎病相似。椎動脈型頸椎病多見于40以上患者，常與其他類型頸椎病合并存在，患者有椎基底動脈供血不足的癥狀和體征。表現(xiàn)為偏頭痛，頭暈或者胸悶，眩暈，肢體無力，意識障礙，猝倒，視力模糊，嘔吐，心悸等特征。體格檢查頸椎活動度生理曲度、棘突有無偏歪壓痛臂叢神經(jīng)牽拉試驗叩頂試驗椎間孔擠壓試驗引頸試驗霍夫曼試驗羅索里毛征上肢肌力頸肌對抗試驗頸椎X線片讀片方法一、看頸椎棘突的連線在不在一條直線上，

二、看頸椎棘突頂線有無變長或變短，。

三、看頸椎兩側(cè)橫突間的距離四、看橫突的長短變化五、椎間隙的變化，六、看C2～C6椎上、下角連線是否曲張，。七、看骨質(zhì)增生的位置八、韌帶鈣化情況九、頸椎向一側(cè)側(cè)彎，說明中斜角肌和前斜角肌在C1、C2、C3同側(cè)橫突附著之肌束攣縮或痙攣。正位片側(cè)位片側(cè)位片一、看頸椎棘突間的距離二、椎體前緣的連線三、整個頸椎的生理曲度消失、變直或反張四、寰椎的后弓和枕骨距離五、在第二到第六頸椎之間，如果后關(guān)節(jié)突間隙變大，就是在下位椎體關(guān)節(jié)突的上緣出現(xiàn)一近于三角形的黑暗區(qū)，說明該關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)半脫位。六、骨質(zhì)增生或骨贅生成七、環(huán)椎后弓和第二頸椎之間相連處八、環(huán)椎后弓和第二頸椎棘突距離九、有無后縱韌帶鈣化或骨化。十、小關(guān)節(jié)間雙邊征十一、在頸椎側(cè)位片上，自硬腭后緣至枕骨鱗部皮質(zhì)內(nèi)緣畫線（Chamberlain氏線），自硬腭后緣至枕骨鱗部皮質(zhì)外緣最低點畫線（McGregor氏線），另自枕大孔前后緣作連線(McRae氏線)。正常McRae氏線與沿斜坡畫線交角不超過145°，如大于此值，則為扁平顱底。正常齒突尖應(yīng)恰在Chamberlain氏線稍下，如枕骨大孔邊緣移位至McGregor氏線相當程度，說明有顱底陷入癥張口位一、齒狀突居正中，兩側(cè)有一等寬的間隙，如一側(cè)間隙變窄，且上寬下窄，或下寬上窄，說明環(huán)椎向側(cè)方旋轉(zhuǎn)移位，或樞椎向側(cè)方旋轉(zhuǎn)移位，如此間隙雖窄但等寬，說明環(huán)椎向?qū)?cè)側(cè)方移位，或樞椎向同側(cè)側(cè)方移位，或環(huán)椎和樞椎有旋轉(zhuǎn)移位。二、如在齒狀突前下側(cè)，有白色鈣化帶，說明環(huán)椎向前側(cè)移位，或者樞椎向后側(cè)移位時間較長三、環(huán)樞關(guān)節(jié)間隙正常時兩側(cè)是基本對稱的，長、短、寬、窄都對稱。如一側(cè)間隙變窄，另一側(cè)間隙變寬，說明環(huán)椎向窄的一側(cè)傾斜；如兩側(cè)間隙同時變窄，說明該關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織攣縮；如一側(cè)間隙變窄，說明環(huán)椎向?qū)?cè)側(cè)方移位；如兩側(cè)間隙同時變窄，說明有旋轉(zhuǎn)移位。四、如齒狀突變短，說明樞椎俯旋移位；如齒狀突變長，說明樞椎仰旋移位。五、如齒狀突被大量的鈣化影覆蓋，說明十字韌帶長期張力很大，原因有環(huán)枕關(guān)節(jié)輕度前移，或樞椎仰旋移位。六、樞椎棘突的中點正常在齒狀突的中線上,如樞椎棘突中點偏離齒狀突中線則說明樞椎有旋轉(zhuǎn)移位雙斜位一、如果某側(cè)某一椎間孔變小，說明該側(cè)小關(guān)節(jié)錯位，如椎間孔內(nèi)緣參差不齊，說明小關(guān)節(jié)錯位。二、如某側(cè)某一椎間孔變扁，說明相鄰兩個椎體有側(cè)方旋轉(zhuǎn)移位（一般上位椎體向同側(cè)旋，下位椎體向?qū)?cè)旋）。三、如果某一個椎間孔特別的大，說明椎體向同側(cè)后外方移位（在C1和C2之間不存在此種情況）。四、椎體前緣連線近于直線，生理曲度不大（這是因為投影角度的關(guān)系），如果某一椎體前緣向前超過此線，說明該椎體向同側(cè)前外方移位，如某一椎體前緣向此線內(nèi)凹陷，說明該椎體向?qū)?cè)后外方移位。五、如椎骨某一部位有骨質(zhì)增生或骨贅生成，此處如是軟組織附著處，說明該軟組織長期處于張力過高的狀態(tài)，如該處不是軟組織的附著處（一般都在關(guān)節(jié)面周圍），說明此處長期處于壓應(yīng)力過高狀態(tài)。六、環(huán)椎后弓在影像上顯示的末端與第二頸椎棘突頂端相比，基本是一樣長的，如發(fā)現(xiàn)椎弓末端比第二頸椎棘突頂端明顯縮短，一般說明環(huán)椎向前移位，如果變長一般說明環(huán)椎向后移位。頸椎磁共振治療非手術(shù)治療（1）針刀療法(2)推拿按摩（3）藥物治療（4）理療（5）頜枕帶牽引（6）頸托和圍領(lǐng)(7)自我保健療法（8）神經(jīng)阻滯手術(shù)治療（1）前路及前外側(cè)手術(shù)（2）后路手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)射頻藥物治療處方一：①5%葡萄糖250ml、復(fù)方丹參注射液20mlivdripqd

②20%甘露醇250ml、地塞米松5mg(遞減)ivdripqd適應(yīng)癥：以頸部疼痛為主。頸型、神經(jīng)根型：頸、肩部疼痛。下頸椎病變可向前臂放射。伴有頭痛、頭暈、視物模糊、耳鳴等癥；頸部僵直，活動受限。脊突、脊突旁或沿肩胛骨內(nèi)緣有壓痛點。

處方二：5%GS500ml葛根素500mgivdripqd適應(yīng)癥：以眩暈為主。椎動脈型頸椎病：臨床上表現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、四肢麻木、力弱，甚至猝倒，但無意識障礙。癥狀的出現(xiàn)常與頭頸轉(zhuǎn)動有關(guān)

[證候分型]1.風寒濕型：頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動不利，惡寒畏風，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2.氣滯血瘀：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木，舌質(zhì)暗，脈弦。3.痰濕阻絡(luò)：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木不仁，納呆，舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。4.肝腎不足：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤，舌紅少津，脈弦。5.氣血虧虛：頭暈?zāi)垦＃嫔n白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脈細弱。自擬方：葛根理頸湯加減：鑒別診斷落枕高血壓病神經(jīng)根型肩胛上神經(jīng)卡壓綜合癥腕管綜合征胸廓出口綜合癥脊髓型脊髓空洞癥肌萎縮性側(cè)索硬化癥脊髓腫瘤頸部扭傷頸型美尼爾病椎動脈型落枕頸部一側(cè)的肌肉因扭傷（如夜間睡眠姿勢不良、枕頭不合適等），或感受風寒而引起痙攣，產(chǎn)生腫脹、疼痛；頭部偏向患側(cè)，下頜歪向健側(cè)，頭部活動受限，活動則疼痛加劇。疼痛呈牽掣狀，可涉及肩背部和上肢，患處有肌緊張和壓痛，多于起床后突然發(fā)病。輕者數(shù)日可愈，但也有拖延數(shù)周不愈和反復(fù)發(fā)作者。反復(fù)落枕者和頸型頸椎病不易區(qū)別，二者治療基本相同。治療：理療和局部推拿，一般1~2次即愈脊髓空洞癥：①起病年齡較早，多為20～30歲；②一側(cè)或雙側(cè)上肢乃至上胸部呈一致性的痛溫覺喪失，而觸覺和深感覺無改變；③常合并有脊柱后凸、顱底壓跡等先天性畸形，而無椎體增生及椎間隙狹窄等退行性改變；④下肢椎體束癥狀出現(xiàn)較晚，霍夫曼反射多為陰性；⑤手部肌肉萎縮明顯，出現(xiàn)較早，可呈鷹爪狀；⑥植物神經(jīng)功能紊亂者以迷走神經(jīng)功能障礙明顯，多有胃酸缺乏。肌萎縮側(cè)索硬化癥,簡稱ALS，俗稱為漸凍人癥）是一個漸進和致命的神經(jīng)退行性疾病。是累及上運動神經(jīng)元（大腦、腦干、脊髓），又影響到下運動神經(jīng)元（顱神經(jīng)核、脊髓前角細胞）及其支配的軀干、四肢和頭面部肌肉的一種慢性進行性變性疾病。臨床上常表現(xiàn)為上、下運動神經(jīng)元合并受損的混合性癱瘓。以上肢周圍性癱瘓，下肢中樞性癱瘓，上下運動神經(jīng)元混合性損害的癥狀并存為特點。40歲以上的中老年多發(fā),男女之比約3:2,緩慢起病,進行性發(fā)展。球麻痹癥狀，后組顱神經(jīng)受損則出現(xiàn)構(gòu)音不清、吞咽困難，飲水嗆咳等。多無感覺障礙。

腕管綜合癥：①疼痛麻木主要發(fā)生于橈側(cè)手掌和拇、中、食指，以夜間發(fā)作為主，影響睡眠，常在反復(fù)甩手后緩解；②指壓腕橫韌帶近側(cè)緣，保持腕關(guān)節(jié)背伸位30～60秒，或側(cè)血壓時，僅將氣壓加至收縮壓以上，可使拇、食、中指麻木、疼痛發(fā)作或加??；③無頸神經(jīng)根壓痛和放射性疼痛、麻木，壓頸試驗等陰性，頸椎X線片無改變；④腕管封閉后癥狀明顯消退。胸廓上口綜合征（前斜角肌綜合癥）常由于第七頸椎橫突過大或頸肋所致，X線片可以顯示?？梢娚现槟?、疼痛、腫脹；鎖骨上窩前斜角肌附著點區(qū)有壓痛，并放射到手。斜角肌試驗陽性（即醫(yī)生摸住患者橈動脈，讓患者深呼吸，同時頭后伸，下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)，橈動脈減弱或消失者為陽性，應(yīng)與對側(cè)比較）。美尼爾病突然發(fā)作的劇烈眩暈，伴惡心嘔吐；發(fā)作時出現(xiàn)規(guī)律性水平性眼震；有明顯的緩解期；前庭功能減弱或遲鈍；電測聽檢查，可有重聽現(xiàn)象。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。拓展脊柱頸段相關(guān)性疾病頭痛眩暈視力下降血壓異常耳鳴鼻炎心動過速或過緩胸悶咽異物感牙痛甲亢下肢癱軟排尿異常神經(jīng)衰弱打嗝、呃逆失眠MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用126預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用127需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用133術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用135ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好137六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！??！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖