個人參加醫(yī)療保險承諾書

第第頁個人參加醫(yī)療保險承諾書導讀：醫(yī)療保險限制條款保險責任的范圍：本保險協(xié)議僅涵蓋因意外傷害或疾病引發(fā)的保險事故。

一、醫(yī)療保險限制條款

1.保險責任的范圍：本保險協(xié)議僅涵蓋因意外傷害或疾病引發(fā)的保險事故。

2.投保人應如實告知：投保人應在投保時如實告知其健康狀況、身體狀況、職業(yè)狀況、生活習慣等有關情況，否則，對于因此導致保險公司無確評估風險而導致的保險責任被減至或免除的，投保人需承擔不良后果。

3.保險事故的理賠范圍：保險公司只負責按本保險協(xié)議之約定負責理賠。

4.保險責任的免除：保險公司不承擔的責任包括但不限于以下情形：

（1）因投保人未如實告知其健康狀況、身體狀況、職業(yè)狀況、生活習慣等有關情況而導致的保險責任被減至或免除。

（2）由于投保人惡意行為和自身過失導致的醫(yī)療費用超出保險金額限額的部分。

（3）投保人根據(jù)自身的意愿選擇的治療方式及其醫(yī)療費用。

（4）因投保人未按保險公司要求提供足夠的證明文件而導致的保險責任被減至或免除。

5.保險金的給付：保險金的給付以保險公司實際支付的金額為準，不得超出保險協(xié)議約定的金額。

醫(yī)療保險參加承諾書應涵蓋如下條款：

百萬醫(yī)療保險墊付條款：

（一）本公司在合同期內(nèi)對投保人的健康狀況作出保證，當投保人因身體原因出現(xiàn)重大疾病，或發(fā)生意外傷害，導致投保人的醫(yī)療費用超過約定的百萬元時，本公司將按照約定的比例墊付這部分費用，墊付范圍將不僅限于預訂服務中投保人必須承擔的費用，也包括住院期間需要支付的一切費用。

（二）本公司在墊付費用時，只能按照實際發(fā)生的費用墊付，不能以任何形式對投保人提供任何形式的賠償或補償。

（三）本公司有權根據(jù)投保人的病情進行診斷，并作出墊付的決定，如果投保人不接受本公司的墊付，本公司將不承擔任何責任。

（四）本公司保留在任何時候更改本墊付條款的權利，但任何修改均須書面通知投保人，并且在修改之前，投保人仍然受益于本條款。

醫(yī)療保險參加承諾書應具備這些方面：

一、醫(yī)療保險限制條款

1.保險責任的范圍：本保險協(xié)議僅涵蓋因意外傷害或疾病引發(fā)的保險事故。

2.投保人應如實告知：投保人應在投保時如實告知其健康狀況、身體狀況、職業(yè)狀況、生活習慣等有關情況，否則，對于因此導致保險公司無確評估風險而導致的保險責任被減至或免除的，投保人需承擔不良后果。

3.保險事故的理賠范圍：保險公司只負責按本保險協(xié)議之約定負責理賠。

4.保險責任的免除：保險公司不承擔的責任包括但不限于以下情形：

（1）因投保人未如實告知其健康狀況、身體狀況、職業(yè)狀況、生活習慣等有關情況而導致的保險責任被減至或免除。

（2）由于投保人惡意行為和自身過失導致的醫(yī)療費用超出保險金額限額的部分。

（3）投保人根據(jù)自身的意愿選擇的治療方式及其醫(yī)療費用。

（4）因投保人未按保險公司要求提供足夠的證明文件而導致的保險責任被減至或免除。

5.保險金的給付：保險金的給付以保險公司實際支付的金額為準，不得超出保險協(xié)議約定的金額。

醫(yī)療保險計劃范本示例

為了配合長春市基本醫(yī)療保險制度的實施，緩解職工因患病造成的生活困難，根據(jù)《長春市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》和相關政策，中國職工保險互助會制定《（長春試行）》（以下簡稱本計劃）。

第一章投保條件

第一條、凡已參加基本醫(yī)療保險（含參加省醫(yī)保的單位），年齡在18至60周歲，并成為中國職工保險互助會會員的在職職工，均可根據(jù)自愿的原則加入本計劃，成為被保障人。參加本計劃須同時參加《團體意外傷害互助保障計劃》。每個投保單位參加本計劃的人數(shù)（在職）不得少于參加基本醫(yī)療保險人數(shù)的80%,職工總數(shù)不足200人的必須100%參加，且參加人數(shù)不得低于30人。由各參保單位工會或互助保障站統(tǒng)一組織辦理投保手續(xù)。

第二條、投保時必須填寫投保單，參保單位必須提供本單位當月或上月的《基本醫(yī)療保險征繳通知單》及其復印件。填寫清晰完整的《申請書》。

第三條、基層單位工會有義務向被保障人宣傳、解答保障計劃的內(nèi)容，使被保障人了解本計劃。

第二章保障期限

第四條、本計劃保障期限為xx年。投保單位初次參加本計劃，保障期限為自辦事處接受投保并且交納全部保障費之日的次日零時起至xx年期限屆滿當日二十四時止（免責任期除外）；期滿按規(guī)定續(xù)保，保障期限仍為xx年。

在續(xù)保時每個單位的投保人數(shù)，仍不得少于參加基本醫(yī)療保險職工（在職）總數(shù)的80%,職工總數(shù)不足200人的必須100%參加，且參加人數(shù)不得低于30人。

第五條、免責任期是指:在被保障人初次參加本計劃時，自本會收取保險費并簽發(fā)互助保障計劃書之次日零時起至30天期滿日之二十四時止期間。

在免責任期內(nèi)本會不承擔保障責任。在責任期屆滿前辦理續(xù)保手續(xù)的不受免責任期限制；否則重新執(zhí)行30天免責任期。

第三章保費和保障責任

第六條、保費

參加本計劃每年交納保費99元（含團體意外傷害互助保障計劃保費40元），投?；蚶m(xù)保時一次納，保障期滿后,無論是否發(fā)生約定事件其保費不再返還；參加本計劃不得重復投保，重復投保本會只認定一份有效。

第七條、保障責任

1、住院治療。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額（指起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)），按個人自負比例報銷70%；

2、惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診治療?；踞t(yī)療保險各項補助支出額按個人自負比例報銷60%，累積報銷額不超過20__元；

3、在一個保障期限內(nèi)每人累積報銷額不超過5500元(含本條款所規(guī)定的門診治療)。

4、外阜就醫(yī)最高按省內(nèi)省級醫(yī)院的自付比例報銷。

5、參保職工在保障期限內(nèi)退休或滿60周歲的，其保障責任仍有效。

第四章除外責任

第八條、發(fā)生以下情況之一時，本會不承擔給付醫(yī)療互助保障金責任：

1、根據(jù)《長春市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的費用；

2、根據(jù)吉林省或長春市基本醫(yī)療保險管理中心提供的數(shù)據(jù)，投保人或被保障人拖欠基本醫(yī)療保險費，并在保障期限有效期內(nèi)仍未補交的；

3、投保人或被保障人的各種欺騙、隱瞞病史、偽造或篡改病史以及其他舞弊行為；

4、不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的個人自費醫(yī)療的費用。

5、工傷、生育、職業(yè)病的醫(yī)療費用；

6、自被保障人在醫(yī)療機構結算費用期（以醫(yī)療費用專用收據(jù)上打印的起止日期為準）的次日零時起，xx年內(nèi)不向本會申請給付醫(yī)療保障金的。

第五章保障金的申請與給付

第九條、被保障人申請保障金時，須持以下證明材料：

1、保障理賠給付申請表（須詳實填寫）；

2、被保障人的身份證、投保名單、計劃書的復印件；

3、基本醫(yī)療保險定點機構和社會保障機構出具的《醫(yī)療、工傷、生育保險定點醫(yī)院住院收費專用收據(jù)》原件及復印件；

4、由所住醫(yī)院出具的出院診斷書；

5、本會認為必要的其他證明材料；

6、特殊條件下在外阜就醫(yī)的醫(yī)療費用，應有合法證明（以醫(yī)保同意報銷為準）。

第十條、被保障人、受益人或者投保單位應于被保障人出院3個工作日內(nèi)申請賠付。辦事處接到賠付申請審核無誤后，于15個工作日之內(nèi)給予賠付金。

第六章其它

第十一條、在本次保障期未滿時，被保障人變更工作單位，調(diào)入已參加基本醫(yī)療保險的單位或機構，本保障計劃仍然有效。若新單位已集體參加本計劃，保障期滿可續(xù)保，續(xù)保及賠付手續(xù)由調(diào)入單位負責辦理。若調(diào)入未參加基本醫(yī)療保險的單位，本次保障計劃終止。單位在參?；蚶m(xù)保后,臨時追加的參保不予受理。

第十二條、如我市基本醫(yī)療保險政策調(diào)整，本保障計劃可另做補充規(guī)定。

第十三條、本保障計劃的解釋權屬于中國職工保險互助會。

本計劃自20__年_月_日起執(zhí)行，原條款同時廢止，已經(jīng)投保的單位按原條款執(zhí)行。

中國職工保險互助會長春辦事處

聯(lián)系電話7、4

擴展說明：自愿放棄醫(yī)療保險承諾書怎樣寫？

本人，性別，年齡，于年__月至年月入職貴公司，本人入廠時，公司已向我告知應按法律規(guī)定繳納各項社會保險費用，廠里也一直要求給予本人繳納社會保險。但經(jīng)本人慎重考慮，本人不愿意購買社會保險，故請貴公司不要為我辦理社會保險(含養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險等)，即本人放棄貴廠為本人繳納社會保險的權利，公司應交的社保費用，每月以現(xiàn)金的`形式在工資