教學(xué)查房記錄

教學(xué)查房記錄承擔(dān)科室：康復(fù)醫(yī)學(xué)科地點：康復(fù)醫(yī)學(xué)科時間：2016年11月9日下午3點記錄人：萬晴晴教學(xué)對象：主管規(guī)培生鄔登洋（六安市人民醫(yī)院康復(fù)科2015級）、萬晴晴（六安市人民醫(yī)院康復(fù)科2015級）、周珍珠（界首市人民醫(yī)院骨科2015級）和全部實習(xí)生主管住院醫(yī)師：鄔登洋規(guī)培教學(xué)秘書：盧興軍主查醫(yī)師：馬道友副主任醫(yī)師教學(xué)查房題目：腦血管病恢復(fù)期匯報病史：匯報病史患者姓名：鄒學(xué)霞，性別：女性，年齡：49歲，職業(yè)：職工。主訴：左側(cè)肢體活動不利1個月以上?，F(xiàn)病史：患者于2016年10月5日晚上19點多后無明顯誘因下突感頭暈、頭痛，言語不清伴左側(cè)肢體乏力，有惡心、嘔吐。家人送至常熟市中醫(yī)院就診，行頭顱CT示右側(cè)大腦半球出血，予以對癥處理后癥狀略有好轉(zhuǎn)。家屬為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，行頭顱CT示右側(cè)顳葉血腫，左側(cè)丘腦腔梗，急診擬“右顳葉腦出血”收治入院。治療上予以止血、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等對癥支持治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)患者遺留左側(cè)肢體活動不利，今日來我科要求行康復(fù)治療，門診擬“腦血管病恢復(fù)期”收住。病程中患者無發(fā)熱，無頭痛，飲食可，二便正常。患者既往高血壓病史半年余，不規(guī)則服藥，控制不詳。入院查體：神清，精神可，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻通暢無異常分泌物，口唇無紫紺，頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸音清，心律齊，各瓣膜未及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，移動濁音（-），二陰未檢，脊柱四肢發(fā)育正常，病理征（-）。?？茩z查：神清，精神可，言語清晰，對答切題，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒口角向右偏斜，左側(cè)上肢肌力級，左下肢肌力1級，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡級，站立平衡級。輔助檢查：2016年10月5日外院頭顱CT示右側(cè)顳葉血腫，左側(cè)丘腦腔梗。2016年11月1日外院頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血吸收后表現(xiàn)，血腫周圍腦水腫。診療計劃：完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化全套等相關(guān)住院檢查，了解全身情況。監(jiān)測血壓，防止腦出血再次發(fā)作。進(jìn)行偏癱針灸、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、坐站平衡訓(xùn)練及生活自理能力訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療。規(guī)培生體檢記錄顯示，該患者神清、精神可、言語清晰，對答切題，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏，示齒口角向右偏斜，左側(cè)上肢肌力級，左下肢肌力1級，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡級，站立平衡級。主查醫(yī)生指出規(guī)培學(xué)員體檢規(guī)范，并示范全面的體檢方式，講解異常體征。肌力是指肌肉運動時最大收縮力。根據(jù)肌力情況，一般將肌力分為0-5級，共六個級別。臨床意義是不同程度的肌力減退可以分為完全癱瘓和不完全癱瘓（單癱）。不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為單癱、偏癱、交叉性偏癱和截癱。在討論中，規(guī)培生逐條歸納了該患者的病例特點，包括患者為女性，49歲，因“左側(cè)肢體活動不利1月余”入院，既往否認(rèn)糖尿病及心臟病病史，但有半年以上的高血壓病史，不規(guī)則服藥，控制不詳。查體結(jié)果顯示神清、精神可，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大等。?？茩z查中，左側(cè)肢體肌力和肌張力減退，左下肢病理征（+），坐位平衡級，站立平衡級。針對該病例，規(guī)培生提出了診斷和鑒別