壓瘡分期及預(yù)防措施

（一）引起壓瘡的原因(Cause)壓力因素123局部潮濕或排泄物的刺激全身營養(yǎng)不良或水腫（二）引起壓瘡的原因(Cause)

1.壓力因素垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力

2、局部潮濕或排泄物的刺激3、全身營養(yǎng)不良或水腫受壓和缺乏脂肪組織保護處無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處（三）好發(fā)部位（Sites)

（三）好發(fā)部位（Sites)1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部（三）好發(fā)部位（Sites)2、側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)（三）好發(fā)部位（Sites)3、俯臥位肩峰足趾膝部面頰耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）

（三）好發(fā)部位（Sites)4.坐位（四）壓瘡危險性的評估

2.癱瘓和意識不清者6.瘦弱及肥胖者5.因醫(yī)療護理措施限制不能活動者3.水腫及發(fā)熱病人4.營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者1.老年人assessment7.疼痛（五）壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

一期壓瘡二期壓瘡

三期壓瘡淤血紅潤期炎性浸潤期壞死潰瘍期（StagesandManifestation）（五）壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

(StagesandManifestation)

局部皮膚受壓或受濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應(yīng)。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變，及時去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。1.淤血紅潤期（一期壓瘡）淤血紅潤期處理措施1

此期應(yīng)加強護理措施，護士應(yīng)該盡力治療壓瘡，使之不再繼續(xù)發(fā)展。2增加翻身的次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。3改善局部的血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝取和增強機體的抵抗力。

2.炎性浸潤期（二期壓瘡）損傷達到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。（五）壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

(StagesandManifestation)炎性浸潤期處理措施Phase1Phase2Phase3此期應(yīng)該保護皮膚，避免感染。除加強上述的措施外，有水泡者應(yīng)及時給予處理。小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡：用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮）涂消毒液，無菌敷料包扎。（五）壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

(StagesandManifestation)

3.潰瘍壞死期（三期壓瘡淺）

表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成淺度潰瘍期的處理措施盡量保持局部的清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次照射后以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。染向周圍及深部擴展，可達骨骼，甚至引起敗血癥。

（五）壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

(StagesandManifestation)

3.潰瘍壞死期（三期壓瘡深）深度潰瘍期的處理措施清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液或利凡諾溶液清潔創(chuàng)面，再用無菌敷料包扎。潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用3%的過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。2

3

1

深度潰瘍期的處理措施氧氣流吹干創(chuàng)面后，形成薄痂，利于愈合。利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織代謝。物理療法氧氣流吹干方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為5－6L／分鐘,每次15分鐘，每日2次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無菌紗布或暴露均可。對分泌物較多的創(chuàng)面，可在濕化瓶內(nèi)放75％酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分酒精，起到抑制細菌生長，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。深度潰瘍期的處理措施（六）壓瘡的治療和護理

(CureandNursing)解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長保護創(chuàng)面，預(yù)防感染

去除危險因素，避免壓瘡進展Ⅰ度壓瘡Ⅱ度壓瘡Ⅲ度壓瘡（七）壓瘡的預(yù)防

（Prevention）勤擦洗勤觀察勤更換勤整理勤交班勤翻身勤按摩七勤避免局部組織長期受壓1避免局部刺激2促進局部血液循環(huán)3增加病人的活動5改善機體營養(yǎng)狀況4增加病人及其家屬有關(guān)健康知識6（七）壓瘡的預(yù)防

（Prevention）更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處半臥位床頭抬高勿超過45度

翻身記錄卡

床號：5姓名：王曉日期：2009-3-14時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者8AM左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭10AM平臥位局部皮膚紅良好趙蘭12AM右側(cè)臥位良好趙蘭1PM平臥位良好趙蘭3PM左側(cè)臥位良好趙蘭（八）注意事項使用石膏、夾板、繃帶、牽引或其他矯正器械襯墊應(yīng)松緊適度，平整柔軟，尤其要注意骨骼突起部位襯墊，觀察局部和肢端皮膚的顏色和溫度。（八）注意事項保持床鋪清潔、平整、無皺褶，干燥、無碎屑。

有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應(yīng)及時擦洗干凈衣服、被單隨濕隨換。傷口若有分泌物，要及時更換敷料，不可讓患者直接臥于橡膠單上。使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，抬起患者腰骶部，不要強塞硬拉。（八）注意事項

對長期臥床的病人，經(jīng)常檢查受壓部位，每日進行全范圍關(guān)節(jié)運動。定期為病人溫水擦浴，50%酒精按摩受壓部位。局部按摩全背按摩電動按