產(chǎn)后出血繼續(xù)教育醫(yī)學(xué)課件

產(chǎn)后出血

PostpartumHemorrhage

(PPH)

1編輯版ppt產(chǎn)后出血

PostpartumHemorrhPPH仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。是目前產(chǎn)科醫(yī)生面臨的最有挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥之一。PPH具有不可預(yù)測(cè)、突發(fā)的特點(diǎn)PPH的發(fā)生率分娩總數(shù)的2％～3％，剖宮產(chǎn)中6%，有報(bào)道5～10%。因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高，而至有90%的PPH所致的母親死亡是可避免的。一、PPH

引言2編輯版pptPPH仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。一、PPH引言2編輯版二、產(chǎn)后出血的定義

3編輯版ppt二、產(chǎn)后出血的定義

3編輯版ppt定義：

指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml。*或陰道分娩2小時(shí)≥400ml；*或剖宮產(chǎn)術(shù)24小時(shí)內(nèi)失血≥

1000ml；*或血球壓積下降＞10%。

產(chǎn)后出血第22章分娩期并發(fā)癥版*21版威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)產(chǎn)后出血4編輯版ppt產(chǎn)后出血第22章分娩期并發(fā)癥版*21版威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)產(chǎn)后出血三、PPH的原因和高危因素5編輯版ppt三、PPH的原因和高危因素5編輯版ppt產(chǎn)后出血的原因PPH張力Tone

組織物Tissue凝血酶Thrombin創(chuàng)傷Trauma70~90%20%10%1%6編輯版ppt產(chǎn)后出血的原因PPH張力組織物凝血酶創(chuàng)傷70~90%20%1原因病因高危因素子宮收縮異常全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期、妊娠貧血等羊膜腔內(nèi)感染破膜時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等子宮過(guò)度膨脹羊水過(guò)多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤挖除后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等子宮收縮異常7編輯版ppt原因病因高危因素子宮收縮異常全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱或合并慢性全產(chǎn)道損傷原因病因高危因素產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會(huì)陰撕裂

急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差或水腫或疤痕等剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂胎位不正、胎頭深陷子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻

產(chǎn)次多、子宮底部胎盤(pán)8編輯版ppt產(chǎn)道損傷原因病因高危因素產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會(huì)陰撕裂急產(chǎn)胎盤(pán)因素原因病因高危因素胎盤(pán)因素胎盤(pán)異常多次人流或生產(chǎn)或子宮手術(shù)史、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝胎盤(pán)胎膜殘留產(chǎn)次多，既往胎盤(pán)粘連史9編輯版ppt胎盤(pán)因素原因病因高危因素胎盤(pán)因素胎盤(pán)異常多次人流或生產(chǎn)或子凝血功能障礙原因病因高危因素凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝血功能疾病如血友病A、溫韋伯氏疾病(13)肝臟疾病重癥肝炎產(chǎn)科DIC羊水栓塞、重型胎盤(pán)早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前期、絨毛膜羊膜炎及休克晚期10編輯版ppt凝血功能障礙原因病因高危因素凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝明確突然的大量出血忽略緩慢的持續(xù)少量出血和血腫關(guān)鍵正確的測(cè)量和估計(jì)失血量，錯(cuò)誤低估將喪失搶救良機(jī)。四、PPH的診斷11編輯版ppt明確突然的大量出血四、PPH的診斷11編輯版p目測(cè)法：實(shí)際出血量≈目測(cè)量×2容積法：量杯、集血器稱重法：（應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）÷1.05=出血的毫升數(shù)面積法：四層紗布?jí)|:10cmx10cm/10ml

失血量的正確估計(jì)和測(cè)量12編輯版ppt目測(cè)法：實(shí)際出血量≈目測(cè)量×2失血量的正確估計(jì)和測(cè)量12編輯休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）正常<0.5

休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~200030~50%≥2.02500~3500≥50~70%用休克指數(shù)估計(jì)失血量

13編輯版ppt休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）用休克指數(shù)估計(jì)失血量

13記?。I=1.5失血量達(dá)2000ml左右SI=2.0以上失血量達(dá)3000ml左右失血量＞40%時(shí)，可出現(xiàn)凝血功能障礙14編輯版ppt記住！SI=1.5失血量達(dá)2000ml左右14編輯版ppt警惕?。∈湛s壓在原基礎(chǔ)上下降20%組織灌注↓休克脈壓差＜20%循環(huán)功能障礙15編輯版ppt警惕?。∈湛s壓在原基礎(chǔ)上下降20%組織灌注↓休克脈壓差＜20通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量、精神狀態(tài)等判斷失血量占血容量%脈搏尿量(ml/h)

收縮壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)

＜20正常>30正常正常

20-30>10020～30正常不安

30-40>1205～15下降煩躁

>40>140＜5顯著下降嗜睡生命體征估計(jì)失血量16編輯版ppt通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量、精神狀態(tài)等判斷失血量生命體征估計(jì)Hb每下降1g/L，約失血400-500mL。RBC下降100萬(wàn)HB下降≥3g/L，約失血1500mL。HCT下降3%約失血500mL血細(xì)胞分析估計(jì)失血量17編輯版pptHb每下降1g/L，約失血400-500mL。血細(xì)胞分析估計(jì)診斷思維？失血量與休克癥狀不成正比時(shí)

羊水栓塞其他內(nèi)出血18編輯版ppt診斷思維？失血量與休克癥狀不成正比時(shí)羊水栓塞其他內(nèi)出血18編加強(qiáng)產(chǎn)前保健，產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素。有高危因素者應(yīng)提高警惕，及早預(yù)防，早轉(zhuǎn)診。建議將一些高危病人轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院正確處理第三產(chǎn)程：循證醫(yī)學(xué)研究表明第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后的出血量和發(fā)生PPH的危險(xiǎn)度。五、PPH的預(yù)防19編輯版ppt加強(qiáng)產(chǎn)前保健，產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因胎兒前肩娩出后預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，用法為縮宮素10~20U加入500～1000mlNS或林格氏液中，以100~125ml/h的速度靜滴；早期鉗夾和切斷臍帶促進(jìn)胎盤(pán)剝離；有控制的臍帶牽引幫助娩胎盤(pán)；胎盤(pán)娩出后按摩子宮；檢查胎盤(pán)和軟產(chǎn)道道；產(chǎn)后2小時(shí)是發(fā)生PPH的高危時(shí)段，應(yīng)及時(shí)排空膀胱；積極處理第三產(chǎn)程20編輯版ppt胎兒前肩娩出后預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，用法為縮宮素10~20U加入迅速啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制。向上級(jí)醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士呼救，并通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科，邊求助邊處理；如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科醫(yī)生、ICU、血液科醫(yī)生等協(xié)助搶救。六、PPH的處理記住，團(tuán)體協(xié)作非常重要！21編輯版ppt迅速啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制。向上級(jí)醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士呼救，并通知血庫(kù)一叫二告三通道（靜脈、氧氣、尿管）

有效的雙靜脈通道，補(bǔ)充晶體及血液、血漿等恢復(fù)循環(huán)血容量及攜氧能力評(píng)估生命體征：10分鐘評(píng)估一次，Bp/P/T/脈壓差、尿量、出血量、CVP、實(shí)驗(yàn)室檢查4T迅速按產(chǎn)后出血4大原因逐項(xiàng)排查！5藥：七、決策與處理22編輯版ppt一叫七、決策與處理22編輯版ppt針對(duì)出血原因特殊處理按摩子宮應(yīng)用宮縮劑宮腔紗條填塞法B-Lynch縫合結(jié)扎盆腔血管髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞切除子宮產(chǎn)后出血第22章分娩期并發(fā)癥子宮收縮乏力：23編輯版ppt針對(duì)出血原因特殊處理按摩子宮結(jié)扎盆腔血管產(chǎn)后出血第22章分子宮按摩或壓迫法：24編輯版ppt子宮按摩或壓迫法：24編輯版ppt通用名縮宮素卡孕栓新母沛益母草注射液米索用法im..iv含/直腸/陰道imim口、直腸用量10u1mg250ug20-40mg200-600ug24h總量60u3mg2mg(8支)80mg600ug起效時(shí)間3～7分10分2～3分2-3分10分持續(xù)時(shí)間30～60’2～3hr2hr12hr不詳，2hr?應(yīng)用特點(diǎn)作用溫和受體飽和一線預(yù)防用藥作用較強(qiáng)，預(yù)防性用，需提前給藥強(qiáng)而有力。治療性用藥高危時(shí)可為預(yù)防用藥同縮宮素。預(yù)防用藥?？s宮素缺乏時(shí)替代用，預(yù)防用，需提前用作用部位僅對(duì)宮體，下段差宮體及下段宮體及下段同縮宮素軟化宮頸，增強(qiáng)宮體張力及宮內(nèi)壓各種縮宮劑防治作用比較25編輯版ppt通用名縮宮素卡孕栓新母沛益母草注射液米索用法im..iv含/有宮腔水囊填塞和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后選用水囊填塞，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。（寬4～6cm，長(zhǎng)5、10m，四層，）宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮高度、生命體征情況，動(dòng)態(tài)觀察血色素、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48小時(shí)取出，要注意預(yù)防感染。宮腔填塞

26編輯版ppt有宮腔水囊填塞和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后選用水囊填塞

宮腔紗布填塞術(shù)27編輯版ppt宮腔紗布填塞術(shù)27編輯版ppt28編輯版ppt28編輯版ppt29編輯版ppt29編輯版ppt方法：注入250-500ml熱（37℃）的生理鹽水膨脹宮腔，必要時(shí)也可注入500-1000ml，24-48小時(shí)后移去為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無(wú)菌紗布在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素宮腔水囊填塞

30編輯版ppt方法：宮腔水囊填塞30編輯版ppt正面觀背面觀正面觀31編輯版ppt正面觀背面觀正面觀31編輯版ppt包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。推薦五步血管結(jié)扎法：①單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，②雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎③子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎④單側(cè)卵巢血管結(jié)扎⑤雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。成功率低＜50%。盆腔血管結(jié)扎

32編輯版ppt包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。盆腔血管結(jié)扎32編輯版pp

子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)

33編輯版ppt子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)33編輯版ppt子宮血管結(jié)扎術(shù)34編輯版ppt子宮血管結(jié)扎術(shù)34編輯版ppt

盆腔血管結(jié)扎術(shù)

35編輯版ppt盆腔血管結(jié)扎術(shù)35編輯版ppt選擇性血管造影栓塞術(shù)DSA*選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù)*保留了子宮及生育功能。*具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是近年來(lái)治療產(chǎn)后大出血的一種較為理想的新方法。成功率高＞95%。36編輯版ppt選擇性血管造影栓塞術(shù)DSA*選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的緊急子宮切除

子宮次全切除

子宮全切除子宮次切子宮全切37編輯版ppt緊急子宮切除子宮次切子宮全切37編輯版ppt按照相應(yīng)的會(huì)陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術(shù)進(jìn)行。子宮內(nèi)翻子宮破裂產(chǎn)道損傷的處理38編輯版ppt按照相應(yīng)的會(huì)陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術(shù)進(jìn)行。產(chǎn)道損傷的處理胎盤(pán)滯留：胎兒娩出陰道出血>100ml，或胎兒娩出30分鐘，可行人工剝離胎盤(pán)術(shù)。胎盤(pán)胎膜殘留：植入性胎盤(pán)：胎盤(pán)因素的處理39編輯版ppt胎盤(pán)滯留：胎兒娩出陰道出血>100ml，或胎兒娩出30分鐘，同時(shí)有三項(xiàng)異常：

BPC＜10萬(wàn)/dL；Fib＜150mg/dL;

凝血酶原時(shí)間PT＞3秒；APTT＞10秒

3P實(shí)驗(yàn)（+）或FDP＞20mg/L;D-聚體（+）試管內(nèi)凝血實(shí)驗(yàn)：靜脈血5ml置15ml試管。

6分鐘內(nèi)凝集，F(xiàn)ib＞150mg/dL30分鐘內(nèi)不凝，F(xiàn)ib＜