內(nèi)固定取出標準臨床路徑

骨科內(nèi)固定取出臨床路徑標準表單適用對象：第一診斷為骨折內(nèi)固定術后（ICD10—Z47。003）行內(nèi)固定拆除術（ICD10—CM-78.6002）患者姓名:性別：—年齡：—住院號：門診號:住院日期：一年—月_日出院日期：一年—月_日標準住院日＜16天時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗單完成必要的相關科室會診上級醫(yī)師查房與手術前評估確定診斷和手術辦完成上級醫(yī)師查房記錄收集檢查檢驗結果并評估病情向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書完成各項術前準備手術向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項術者完成手術記錄完成術后病程觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理二級護理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：止吐、止痛、消腫等對癥處理主要護理工作□入院介紹□入院護理評估做好備皮等術前準備防止皮膚壓瘡護理心理和生活護理觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師術后心理護理指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄口無口有，原因：口無口有,原因：口無口有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名

Rd■百住院第3天住院第4天住院第5天時間（術后第1日）（術后第2日）（術后第3日）主□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房要□完成常規(guī)病程記錄□完成常規(guī)病程記錄□完成病程記錄診觀察傷口、引流量、體溫、生命□指導功能鍛煉□傷口換藥（必要時）療體征、患肢遠端感覺運動情況等□指導功能鍛煉工并作出相應處理作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□骨科術后護理常規(guī)□骨科術后護理常規(guī)□骨科術后護理常規(guī)□一級護理□二級護理□二級護理□飲食□飲食□飲食重占□患肢抬高□患肢抬高□患肢抬高點匠□留置引流管并記引流量□其他特殊醫(yī)囑□其他特殊醫(yī)囑醫(yī)D屆□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：囑臨時醫(yī)囑：□復查血常規(guī)（酌情）□復查血常規(guī)（必要時）□換藥□換藥□換藥□鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌□鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）□止痛、消腫等對癥處理情復查血常規(guī)（酌情□復查X線片十兩土日□觀察,^病情變化□觀察病情□觀察,^病情變化主要護工田丁彳七□術后心理與生活護理□術后心理與生活護理□術后心理與生活護理理工作□指導術后患者功能鍛煉□指導術后患者功能鍛煉□指導術后居功能鍛煉病情口無口有，原因：口無口有,原因：口無口有，原因：變異1。1。1.記錄2.2。2。護士簽名醫(yī)師簽名

Rd■百住院第6天住院第7天住院第8—16天時間（術后第4日）（術后第5日）（術后第6-14日）□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，進行手術□住院醫(yī)師完成病程記錄□住院醫(yī)師完成病程記錄及傷口評估,確定有無手主□傷口換藥（必要時）□傷口換藥（必要時）術并發(fā)癥和切口愈合不要□指導患者功能鍛煉□指導患者功能鍛煉良情況，明確是否出院診□完成出院志、病案首頁、療出院診斷證明書等病歷工□向患者交代出院后的康作復鍛煉及注意事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□骨科術后護理常規(guī)□骨科術后護理常規(guī)□出院帶藥□二級護理□二級護理□—日后拆線換藥（根據(jù)□飲食□飲食傷口愈合情況，預約拆線重□其他特殊醫(yī)囑□其他特殊醫(yī)囑時間）□術后功能鍛煉□術后功能鍛煉□出院后骨科和/或康復科要臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：門診復查□復查血尿常規(guī)、生化（必□復查血尿常規(guī)、生化（必要□不適隨診醫(yī)要時）時））□換藥（必要時）□換藥（必要時）囑□止痛、消腫等對癥處理（必□止痛等對癥處理（必要時）要時）主要□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□指導患者辦理出院手續(xù)護理□術后心理與生活