醫(yī)學(xué)課件第八節(jié) 肝硬化

內(nèi)科護(hù)理學(xué)人民衛(wèi)生出版社MedicalNursing主編尤黎明吳瑛選用教材第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理Chapter4NursingofTheMainSymptomsOfDigestiveSystemDisease寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院內(nèi)科護(hù)理系學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解肝硬化的病因與發(fā)病機(jī)制。2.熟悉肝硬化代償期的臨床表現(xiàn)。3.了解肝硬化的實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義。4.熟悉肝硬化的治療原則。5.掌握肝硬化失代償期的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。第八節(jié)肝硬化

CirrhosisofLiver

概述肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性肝病，是一種由不同病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用，引起慢性彌漫性肝病。

病理特征：有廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死、再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝血液循環(huán)障礙，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展成為肝硬化。

臨床上以肝功能損害和門(mén)脈高壓為主要表現(xiàn)，有多系統(tǒng)受累，晚期并常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥。我國(guó)年發(fā)病率17/10萬(wàn)，35~48歲高發(fā)，男女比例3.6~8：1。【病因與發(fā)病機(jī)制】※病毒性肝炎※慢性酒精中毒※藥物或化學(xué)毒物※膽汁淤積※循環(huán)障礙※遺傳和代謝疾病※營(yíng)養(yǎng)失調(diào)※免疫紊亂※血吸血蟲(chóng)病※病因不明我國(guó)最為常見(jiàn)的是病毒性肝炎1.病毒性肝炎（肝炎后肝硬化）

我國(guó)肝炎發(fā)病率達(dá)137/10萬(wàn)以上，僅乙肝病毒攜帶者就有1億2千萬(wàn)人口。成人期感染HBV，10%左右演變?yōu)槁愿窝?，約3%發(fā)展為肝硬化。丙肝的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于乙肝，但感染HCV后約8～33%可演變?yōu)槁愿窝?，最后?dǎo)致肝硬化。在我國(guó)可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋?，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染?/p>

2.酒精中毒

長(zhǎng)期大量飲酒（每日攝入乙醇80g達(dá)10年以上）乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。肝硬化中毒性肝炎長(zhǎng)期接觸Cl4

磷砷等

服用雙醋酚丁、甲基多巴、四環(huán)素等3.藥物或化學(xué)毒物

4.膽汁瘀積

持續(xù)肝內(nèi)瘀膽或肝外膽管阻塞時(shí)，高濃度的膽酸、膽紅素?fù)p害肝細(xì)胞可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。

瘀血性（心源性）肝硬化肝細(xì)胞長(zhǎng)期瘀血缺氧、壞死和結(jié)締組織增生慢性充血性心力衰竭

縮窄性心包炎

肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞5.循環(huán)障礙6.其他：

※遺傳和代謝障礙：

由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）。

※營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：慢性炎癥性腸病

※免疫紊亂：自身免疫性慢性肝炎

※血吸蟲(chóng)?。洪L(zhǎng)期反復(fù)感染

※隱源性肝硬化：原因不確定病理特征有廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死、再生及再生結(jié)節(jié)形成

結(jié)締組織增生及纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成

肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展成為肝硬化。*大結(jié)節(jié)性肝硬化

小結(jié)節(jié)性肝硬化

假小葉肝硬變時(shí)由纖維組織包饒的肝細(xì)胞團(tuán)，不具備正常肝小葉結(jié)構(gòu)稱為假小葉組織學(xué)特點(diǎn)：

⑴假小葉呈大小不等圓或橢圓形結(jié)節(jié)⑵中央靜脈的位置數(shù)目改變，偏位、缺如、多個(gè)⑶肝細(xì)胞索排列紊亂，不呈放射狀，假小葉中央肝細(xì)胞萎縮、變性、壞死，再生⑷匯管區(qū)可在假小葉中央肝功能減退

膽色素代謝障礙解毒功能減退蛋白質(zhì)合成障礙黃疸血氨、胺等升高、促進(jìn)肝昏迷血漿白蛋白減低，膠滲壓下降，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏，腹水及出血傾向門(mén)靜脈高壓

激素滅活障礙胃腸道功能紊亂胃腸道淤血腹水形成脾臟腫大，脾功亢進(jìn)門(mén)、體靜脈側(cè)支循環(huán)醛固酮及抗利尿激素增多消化不良、營(yíng)養(yǎng)障礙消化功能障礙腹脹，尿少白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板減少，食道、胃底靜脈曲張、出血，腹壁靜脈曲張間質(zhì)反應(yīng)

纖維化枯氏細(xì)胞功能減退及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)單胺氧化酶活性增加高球蛋白血癥免疫功能紊亂肝硬化病理生理改變肝功代償期

肝功失代償期

【臨床表現(xiàn)】

一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化。

1.

乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。

2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大。

3.肝功：正?；蜉p度異常。

一、代償期：

主要為肝功能減退、門(mén)靜脈高壓，同時(shí)出現(xiàn)全身癥狀。

（一）肝功能減退

1.

全身癥狀：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無(wú)光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等

。

二、失代償期：2.

消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉；患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。

原因：*門(mén)V高壓胃腸道瘀血水腫

*消化吸收障礙

*腸道菌群失調(diào)

半數(shù)以上患者有輕度黃疸，

少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝

細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。

出血：凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)

貧血：營(yíng)養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)3.

出血傾向和貧血：4.

內(nèi)分泌失調(diào)：肝功能減退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂體－性腺軸垂體－腎上腺軸雄激素減少糖皮質(zhì)激素減少蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睪丸萎縮女月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng),不孕少尿,浮腫,腹水水吸收增加色素沉著鈉重吸收增加

男性乳房發(fā)育肝掌蜘蛛痣（spidernevi)

蜘蛛痣沿上腔靜脈引流的區(qū)域分布，乳頭以上胸、頸、臉、上肢。由小動(dòng)脈為中心，向四周呈輻射狀的毛細(xì)血管組成，形似蜘蛛。

蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌與肝功有關(guān)，隨著肝功改善，雌激素水平下降而減少、減輕。

(二)門(mén)靜脈高壓

門(mén)V系統(tǒng)阻力增加及門(mén)V血流量增多，是形成門(mén)靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。

三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水

其中側(cè)枝循環(huán)對(duì)門(mén)V高壓癥的診斷有特征性意義。

1.脾大

脾因長(zhǎng)期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)。

2.側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放

門(mén)靜脈壓力增高>200mmH2O時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門(mén)-體側(cè)支循環(huán)建立.

■食管下段、胃底V曲張

■腹壁靜脈曲張

■痔靜脈曲張

3.腹水

最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。

表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、心悸、肝性胸水腹水形成機(jī)制：

◆門(mén)V壓力增高>300mmH2O、血管靜水壓增高

◆低清蛋白血癥<30g/L

◆淋巴液形成增加

◆抗利尿激素及繼發(fā)性醛固酮增加

◆腎臟因素：有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少

（三）肝臟情況

肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)、纖維化程度有關(guān)，晚期肝臟不大。

質(zhì)硬、通常無(wú)觸痛，在肝細(xì)胞壞死或炎癥時(shí)可有壓痛。1.上消化道出血

最常見(jiàn)，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。

原因：食道、胃底靜脈曲張破裂

急性胃粘膜糜爛

消化性潰瘍?nèi)?、并發(fā)癥

2.感染

原因：抵抗力低、門(mén)脈側(cè)枝開(kāi)放

疾?。杭?xì)菌感染---肺炎、膽道感染、大腸桿菌、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎

自發(fā)性腹膜炎：致病菌多為G-桿菌，一般起病急，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克，起病緩慢者有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不退，查全腹壓痛和腹膜刺激癥（+）。

【評(píng)價(jià)】病人能自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的飲食。保證必須營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。能陳述減輕水鈉潴留的有關(guān)措施，監(jiān)測(cè)水腫。腹水、水腫引起的不適有所減輕。

【健康指導(dǎo)】1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：幫助病人和家屬掌握本病的有關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法，應(yīng)對(duì)各種因素，樹(shù)立信心。切實(shí)遵循飲食原則和計(jì)劃；注意保暖和休息，預(yù)防感染。2.保證身心休息，適當(dāng)活動(dòng)。3.皮膚的保護(hù)：襯衣、褲要寬松合適，每日溫水擦身，保持皮膚清潔、干燥；皮膚瘙癢者遵醫(yī)囑給予止癢處理。4.用藥指導(dǎo)：按照醫(yī)囑處方用藥，自我觀察記錄。5.照顧者指導(dǎo)：家屬給予病人全面照顧和關(guān)懷。定期隨診。練習(xí)題1、何謂肝硬化？2、肝硬化病人出現(xiàn)腹水的表現(xiàn)是什么？其腹水的機(jī)理是什么？其腹水的護(hù)理要