檢驗(yàn)項(xiàng)目介紹

臨床檢驗(yàn)新項(xiàng)目的應(yīng)用

南通市臨床檢驗(yàn)中心曹興建肝功能常規(guī)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）堿性磷酸酶（ALP）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)乳酸脫氫酶(LDH)膽堿酯酶(CHE)腺苷脫氨酶（ADA）總膽紅素（TBi）直接膽紅素（DBi）白蛋白(Alb)總蛋白(TP)淀粉酶（AMS）肝功能全套丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）堿性磷酸酶（ALP）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)乳酸脫氫酶(LDH)膽堿酯酶(CHE)腺苷脫氨酶（ADA）總膽紅素（TBi）直接膽紅素（DBi）白蛋白(Alb)總蛋白(TP)前白蛋白（PA)總膽汁酸（TBA）淀粉酶（AMS）

解釋腺苷脫氨酶（ADA）：

是催化腺嘌呤核苷水解產(chǎn)生次黃嘌呤核苷和氨的氨基水解酶，廣泛分布于各組織中，盲腸、小腸粘膜和脾中含量最高，血中此酶主要存在于血細(xì)胞。

臨床意義：

1、在急性病毒性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時，血清中ADA活性升高，而在阻塞性黃疸時此酶活性一般不升高。

2、網(wǎng)狀系統(tǒng)腫瘤、腎病、急性白血病、先天性再生障礙性貧血、傷寒時，ADA活性也可明顯升高。

3、結(jié)核性胸腹水及CSF標(biāo)本中ADA活性顯著高于癌性及炎性胸腹水中ADA活性。膽堿酯酶(CHE)CHE是一類催化?；憠A水解的酶類，故又稱?；憠A水解酶。肝病時血清膽堿酯酶活力降低主要由于肝細(xì)胞損害后此酶合成減少，以至血清中該酶的活力減少。故測定血清膽堿酯酶的活力可反映肝細(xì)胞功能。此外，因?yàn)橛袡C(jī)磷制劑對CHE的活性會產(chǎn)生不可逆的抑制，因此也可以用來診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒和判定治療效果。

臨床還可用于估計(jì)肝臟的儲備功能和肝病的預(yù)后

1.急性病毒性肝炎ChE降低與病情嚴(yán)重性有關(guān)，與黃疸程度不一定平行。輕型病例正常，中、重型病例病后一周酶活力下降，至極期達(dá)最低值，然后漸漸回升。若持續(xù)降低，提示預(yù)后不良。

2.慢活肝血清ChE的變化大致與急性病毒性肝炎相似。而肝硬化失代償期ChE活力常明顯下降，在肝性昏迷時最為顯著。其降低程度與血清白蛋白大致平行，且多呈持久性降低。

3.原發(fā)性肝癌時ChE活力取決于原來肝臟情況和伴隨損害程度。如伴有肝硬化和原有慢性活動性肝炎，酶活力常降低?？偰懼幔═BA）膽汁酸是肝內(nèi)膽固醇代謝生成的初級膽汁酸和初級膽汁酸的一部分因腸內(nèi)細(xì)菌作用生成的次級膽汁酸組成的混合物，對腸道內(nèi)脂肪的消化吸收有重要作用。在急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等疾病時，總膽汁酸都有不同程度升高。另外，總膽汁酸的升高還見于膽汁淤積、膽管阻塞、膽囊炎等慢性疾病

血清前白蛋白（PA）為肝臟合成的一種蛋白質(zhì)，其半衰期僅有1.9天，由于半衰期短，故在肝實(shí)質(zhì)損傷的早期就能明顯地下降，30％白蛋白正常的肝病病人前白蛋自己降低，所以能敏感地反映肝功能的變化，可作為肝功能損害及肝功能恢復(fù)的一項(xiàng)靈敏指標(biāo)，惡性營養(yǎng)不良、肝癌、肝硬化、慢性肝炎、阻塞性黃疸病人顯著降低，壞死后肝硬化病人幾乎降至零腫瘤標(biāo)志物

由腫瘤細(xì)胞本身產(chǎn)生或由機(jī)體對腫瘤細(xì)胞反應(yīng)而產(chǎn)生濃度受腫瘤細(xì)胞的數(shù)量性質(zhì)血供以及類型等影響可以對腫瘤的存在發(fā)病過程和預(yù)后作出判斷少數(shù)具有腫瘤特異性和/或器官特異性易于檢測、隨訪腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用早期預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)明確診斷個性化治療隨訪監(jiān)測AFP與肝癌正常水平 <10ng/ml

異常水平 100~350ng/ml

懷疑肝細(xì)胞癌 350~500ng/ml

可能是肝細(xì)胞癌 500~1000ng/ml

很可能是肝細(xì)胞癌 >1000ng/ml

肝細(xì)胞癌 AFP診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)：–AFP>500ng/ml持續(xù)4周–AFP由低濃度逐漸升高，持續(xù)不降–AFP200～500ng/ml持續(xù)8周–排除妊娠和生殖胚胎腫瘤CEA正常人：<5μg/L吸煙者：<10μg/L半衰期：2～8天CEA在妊娠前6個月內(nèi)含量升高，出生后血清中含量很低。在結(jié)腸癌、直腸癌、胃、肺癌等惡性腫瘤時，CEA常明顯升高，超過正常值5~10倍。癌腫浸潤、轉(zhuǎn)移時CEA明顯升高，術(shù)后6周CEA水平可恢復(fù)正常。持續(xù)升高：預(yù)后不良

CEA升高的常見原因良性疾病中的陽性率肝硬化────45%肺氣腫────30%直腸腺癌────5%良性乳房疾患──15%潰瘍性結(jié)腸炎──15%惡性疾病中的陽性率直腸癌──70%胰腺癌──55%胃腸癌──50%

肺癌──45%

膀胱癌──40%

乳腺癌──40%

卵巢癌──25%

CEA的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用–不適于篩查–隨訪其變化可以幫助判斷預(yù)后，觀察療效–乳腺癌患者中明顯升高，提示肺、骨轉(zhuǎn)移可能–肺癌中CEA高，提示非小細(xì)胞肺癌可能大檢測對象–肺癌中CEA高，提示非小細(xì)胞肺癌可能大–

結(jié)腸直腸癌患者治療前后的監(jiān)測–甲狀腺髓樣癌患者治療前后的監(jiān)測–CEA陽性的胃癌、胰腺癌、乳腺癌、肝癌和肺癌患者治療前后的監(jiān)測–結(jié)腸直腸癌危險(xiǎn)患者篩查，如腸炎患者、家族性息肉腺瘤患者或有癌癥家族史的個體

CA125卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的腫瘤標(biāo)志物。正常人：血清中CA125的臨界值為35U/ml

半衰期：5天。在血中很快代謝，所測結(jié)果能反映腫瘤近期的變化狀態(tài)。CA125在卵巢癌，尤其是上皮性卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌可出現(xiàn)升高，還可在肺癌、宮頸癌等腫瘤狀態(tài)時升高。

CA125在子宮內(nèi)膜異位癥、1%的健康婦女、3%的患良性卵巢疾病婦女及其他非腫瘤患者也可見到升高。CA15-3乳腺癌患者病程監(jiān)測的重要指標(biāo)（靈敏度有限，不適用于診斷和篩查）。正常人群：<35U/L半衰期：5～7天

對于乳腺癌：歐洲腫瘤組織標(biāo)志物（EGTM）建議同時使用CA15-3和CEA來提高臨床檢測的靈敏度。兩者聯(lián)合應(yīng)用對腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移檢測的臨床敏感度可從30～50％提高到80％，臨床特異度可達(dá)87％。在卵巢癌中，也有30～71％的陽性率，治療過程中，監(jiān)測CA15-3可幫助判斷治療效果。CA19-9應(yīng)用主要用于胰腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝膽系統(tǒng)癌輔助診斷療效評估病程監(jiān)測跟蹤復(fù)發(fā)也可用于良惡性腹水的鑒別腹水中臨界值為30U/ml，靈敏度50％，特異度100％。結(jié)合型前列腺特異性抗原：cPSA前列腺癌是男性第二大惡性腫瘤，僅次于肺癌。PSA是前列腺癌篩查、診斷、隨訪的重要指標(biāo)。PSA是主要有前列腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種蛋白酶，具有很高的組織特異性，但缺乏癌腫特異性。無論是良惡性前列腺增生，均可檢出PSA的增高。PSA在血液中有游離型fPSA和結(jié)合型cPSA兩種形式。結(jié)合型前列腺特異性抗原：cPSAcPSA主要是與α-抗糜蛋白酶（ACT）結(jié)合而成。結(jié)合發(fā)生在PSA進(jìn)入血液循環(huán)之前。α-抗糜蛋白酶（ACT）可在癌細(xì)胞中大量表達(dá)和分泌，因而導(dǎo)致cPSA在前列腺癌中異常增高。而在前列腺良性增生中，由于α-抗糜蛋白酶（ACT）的合成較少，PSA多以游離形式fPSA釋放入血。fPSA在血液中的穩(wěn)定性較差，且受直腸指檢和前列腺穿刺等檢查的影響較大。腫瘤標(biāo)志物檢測項(xiàng)目（335元）甲胎蛋白（AFP）癌胚抗原（CEA）糖類抗原（CA19-9胰腺癌相關(guān)）鐵蛋白β2微球蛋白測定鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原測定(SCC)70糖化血紅蛋白是什么?

糖化血紅蛋白（HbAlc）是紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖緩慢、持續(xù)且不可逆地進(jìn)行非酶促蛋白糖化反應(yīng)的產(chǎn)物。形成兩周后不易分開。當(dāng)血液中葡萄糖濃度較高時，人體所形成的糖化血紅蛋白含量也會相對較高.

正常生理?xiàng)l件下，非酶促糖化反應(yīng)產(chǎn)物的生成量與反應(yīng)物的濃度成正比。由于蛋白質(zhì)濃度保持相對穩(wěn)定，糖化水平主要決定于葡萄糖濃度，也與蛋白質(zhì)與葡萄糖接觸的時間長短有關(guān)。糖化血紅蛋白和血糖有何差別?

空腹血糖和餐后血糖是反映某一具體時間的血糖水平，容易受到進(jìn)食和糖代謝等相關(guān)因素的影響。而由于人體內(nèi)紅細(xì)胞的壽命一般為120天，在紅細(xì)胞死亡前，血液中HbAlc含量也會保持相對不變。因此HbAlc水平反映的是在檢測前120天內(nèi)的平均血糖水平，可以穩(wěn)定可靠地反映出檢測前120天內(nèi)的平均血糖水平，且受抽血時間，是否空腹，是否使用胰島素等因素干擾不大。所以說空腹和餐后2小時血糖只是診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，而衡量糖尿病控制水平的標(biāo)準(zhǔn)是糖化血紅蛋白。

糖化血紅蛋白檢測改為糖化血紅蛋白二項(xiàng)﹝果糖、乳糖糖化血紅蛋白HbA1ab和葡萄糖糖化血紅蛋白HbA1C﹞?？煞从郴颊哌^去2-3個月血糖的平均水平，不受飲食影響。使用胰島素治療的患者每3個月檢查一次有助于對血糖水平的全面了解，及時采取措施，減少并癥的發(fā)生。當(dāng)HbA1C＞9%時發(fā)生視網(wǎng)膜病和糖尿病腎病的可能性大大增加HbAlC的臨床意義糖化血紅蛋白是一項(xiàng)說服力較強(qiáng)、數(shù)據(jù)較客觀、穩(wěn)定性較好的生化檢查，不受偶爾一次血糖升高或降低的影響。能反應(yīng)糖尿病患者2-3個月以內(nèi)的糖代謝狀況，同時與糖尿病并發(fā)癥尤其是微血管病變關(guān)系密切，在糖尿病學(xué)上有重要的臨床參考價值。增高：可以了解糖尿病人在2—3個月的血糖控制情況不佳。此外，用含葡萄糖的透析液作血透的慢性腎衰病人，地中海貧血和白血病病人亦增高。降低：溶血性及失血性貧血，慢性腎衰，慢性持續(xù)性低血糖癥等。作為糖尿病的病情監(jiān)測指標(biāo)作為輕癥、Ⅱ型、“隱性”糖尿病的早期診斷指標(biāo)。但不是診斷糖尿病的敏感指標(biāo)，不能取代現(xiàn)行的糖耐量試驗(yàn)?？梢粤袨樘悄虿〉钠詹楹徒】禉z查項(xiàng)目。當(dāng)HbAlC>9％時，說明患者存在著持續(xù)性高血糖，可以出現(xiàn)糖尿病腎病、動脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥。臨床經(jīng)常以糖化血紅蛋白作為監(jiān)測指標(biāo)來了解患者近階段的血糖情況，以及估價糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展情況。對預(yù)防糖尿病孕婦的巨大胎兒、畸形胎、死胎，以及急、慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的監(jiān)督具有重要意義。對于病因尚未明確的昏迷或正在輸注葡萄糖(測血糖當(dāng)然增高)搶救者，急查糖化血紅蛋白具有鑒別診斷的價值。對于糖化血紅蛋白特別增高的糖尿病患者，應(yīng)警惕如酮癥酸中毒等急性合并癥的發(fā)生。

血糖達(dá)標(biāo)的三個標(biāo)準(zhǔn)

血糖達(dá)標(biāo)的三個標(biāo)準(zhǔn)是空腹血糖、餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白均達(dá)標(biāo)。很多糖尿病患者只重視空腹和餐后2小時血糖，而忽視了糖化血紅蛋白的檢測。事實(shí)上，如果僅空腹和餐后血糖達(dá)標(biāo)，而沒有控制好糖化血紅蛋白，就證明血糖控制仍未達(dá)標(biāo)。只有空腹血糖控制在4.4～6.1毫摩爾/升之間，餐后2小時血糖控制在4.4～8.0毫摩爾/升之間，糖化血紅蛋白控制在6.5%以下，才能達(dá)到理想的控制目標(biāo)，即不僅要控制基礎(chǔ)狀態(tài)下的空腹高血糖，還要控制負(fù)荷狀態(tài)的餐后高血糖，這兩個血糖都控制好了，糖化血紅蛋白才能降到理想水平，進(jìn)而延緩和防止多種并發(fā)癥的發(fā)生。糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準(zhǔn)

4%～6%：血糖控制正常。6%～7%：血糖控制比較理想。7%～8%：血糖控制一般。8%～9%：控制不理想，需加強(qiáng)血糖控制，多注意飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動，并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。＞9%：血糖控制很差，是慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，可能引發(fā)糖尿病性腎病、動脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥，并有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥。

值得注意的是CRP試驗(yàn)近年持續(xù)升溫80年歷史的老試驗(yàn)為什么能老樹開新花?因?yàn)椋寒?dāng)今世界的醫(yī)學(xué)發(fā)展中耐藥菌株的問題成為中外醫(yī)學(xué)界的一道難題。分析耐藥菌的形成雖有多種原因可以探討，但是濫用抗生素的問題是形成耐藥菌株的首要原因。而濫用抗生素的最直接原因是不能區(qū)分細(xì)菌和病毒感染。CRP檢測可在細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷中提供有意義的指導(dǎo)數(shù)據(jù)，可使一些病毒感染患者免除無意義的抗生素應(yīng)用，對預(yù)防耐藥菌株的形成有重要意義。CRP臨床意義CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，能激活補(bǔ)體，促進(jìn)吞噬并具有其他免疫調(diào)控作用。在各種急性和慢性感染、組織損傷、惡性腫瘤、心機(jī)梗塞、手術(shù)創(chuàng)傷、放射性損傷等時，CRP在病后數(shù)小時迅速升高，病變好轉(zhuǎn)又迅速下降至正常。此反應(yīng)不受放療、化療及皮質(zhì)激素治療影響。1.

用作疾病的篩選試驗(yàn)：40-60年代用作炎癥的指標(biāo)，用陽性或陰性報(bào)告?，F(xiàn)在定量測定很敏感，小于10mg/L為正常，超過10mg/L則可視為不正常。2.

CRP可用于疾病的活動性指標(biāo)。3.

監(jiān)視手術(shù)后恢復(fù)狀況：術(shù)后4-6hCRP開始升高，48-72h達(dá)最高峰(250-350mg/L)，這是因?yàn)榻M織損傷刺激反應(yīng)。術(shù)后5-7天降至正常水平(＜10mg/L＝。相反，如保持高水平則視為炎癥反應(yīng)。CRP檢測的臨床意義4.感染性疾?。何⑸锔腥窘杂蠧RP升高，急性細(xì)菌感染可達(dá)300-500mg/L，病毒性感染其值常小于200mg/L，這不是絕對的，但可參考。5.在腫瘤化療時，常有感染發(fā)生，CRP是監(jiān)測指標(biāo)。6.有趣的是菌血癥、敗血癥患者，CRP升高在前，血培養(yǎng)陽性在后1-4天。CRP檢測的臨床意義7.

兒科感染性疾?。涸趦和毙粤馨图?xì)胞白血病常發(fā)性細(xì)菌敗血癥，CRP超過100mg/L，則視為有細(xì)菌感染。兒童腦膜炎時細(xì)菌性平均195mg/L(55-375)，而病毒性則低得多。8.

炎性腸?。嚎寺∈喜∨c慢結(jié)皆升高，但克隆氏病更高，在治療后可恢復(fù)。CRP持續(xù)升高(≥40mg/L)對治療反應(yīng)差，CRP＞70mg/L，說明病情進(jìn)展。CRP檢測的臨床意義9.

風(fēng)濕?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者CRP與疾病相關(guān)性較大，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)則差，但有的報(bào)告則認(rèn)為SLE、血管炎、肌炎皆有CRP升高。10.

移植：用于監(jiān)視排異反應(yīng)，CRP有重要的價值。臟器移植后8天CRP下降至正常，如發(fā)生排斥反應(yīng)則血清肌酐、尿氮、CRP皆升高。據(jù)報(bào)告，CRP升高在排斥反應(yīng)發(fā)生之前4天出現(xiàn)。但是，感染也可發(fā)生CRP升高，要注意鑒別兩者。在排異時，用硫唑嘌呤抗排異CRP則升高，而用環(huán)孢A則不升高。據(jù)認(rèn)為這是與T細(xì)胞被抑制，MΦ活性下降有關(guān)。GVHD也有CRP升高。CRP檢測的臨床意義使用藥物治療

降低CRP水平的趨勢C-反應(yīng)蛋白抗生素治療炎癥：C-反應(yīng)蛋白手術(shù)后---無并發(fā)癥炎癥：C-反應(yīng)蛋白手術(shù)后---并發(fā)癥C反應(yīng)蛋白(CRP)和高敏感C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)CRP是在組織受損、發(fā)炎或感染時，回應(yīng)于細(xì)胞因子產(chǎn)生（如白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子），在肝臟中合成的一種急性期蛋白。標(biāo)準(zhǔn)CRP檢測需在由于感染或組織受損而使CRP水平增加1000倍時才能進(jìn)行，而不能檢測正常水平的CRP。高敏CRP檢測可以檢測正常范圍內(nèi)的CRP水平，而正是該水平已被證實(shí)可用于預(yù)測冠心病。救命新醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)美國《讀者文摘》中文版文章參考消息2002.9.29心臟：運(yùn)動心電圖機(jī)也許不久就可以收起來了。CRP可能是心臟病的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，科學(xué)家可以借驗(yàn)血去檢測CRP水平，這種方法也許很快就普及，因?yàn)樵絹碓蕉嘧C據(jù)顯示，從C-反應(yīng)蛋白的水平可以準(zhǔn)確預(yù)測是否有心臟病。高敏CRP參考范圍※<1mg/L

低度風(fēng)險(xiǎn)※1–3mg/L中度風(fēng)險(xiǎn)※>3mg/L重度風(fēng)險(xiǎn)※排除風(fēng)險(xiǎn)>10mg/L心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子在不穩(wěn)定心絞痛中危險(xiǎn)因子的比較LMBiasucci,Circulation1999

穩(wěn)定心絞痛：任何時候

不穩(wěn)定心絞痛：住院和出院時

心肌梗死后：住院時或脫離心肌梗死危險(xiǎn)時（急性心肌梗死發(fā)作后3周）誰必須作CRP檢測？什么時候作？

作為第二次危險(xiǎn)評估心臟損傷的生物標(biāo)記物(檢測項(xiàng)目)CK-MBMyoglobin/肌紅蛋白Troponin/肌鈣蛋白Timingofreleaseofvariousbiomarkersfollowingacute,ischemicmyocardialinfarction.Eur.HeartJ,Vol.21,issue18,Sept.2000心臟標(biāo)記物–動態(tài)理想的標(biāo)記物特性心臟損傷后，標(biāo)記物需達(dá)致高濃度。在胸痛出現(xiàn)后立刻出現(xiàn)，以便早期診斷。高濃度需維持一定時間，以便早期診斷及后期診斷。高靈敏度:理想的標(biāo)記物特性其他病證不會釋放該標(biāo)記物。非心臟組織不會含有該標(biāo)記物。高特異性:理想的標(biāo)記物特性簡單快速準(zhǔn)確試劑特性:理想的標(biāo)記物特性能反映損傷程度有助治療診斷臨床需要:B-型鈉尿肽（BNP）測定心衰早期診斷指標(biāo)

風(fēng)險(xiǎn)因素

家族史,年齡,性別,吸煙,高血壓,肥胖,胰島素拮抗,糖尿病,血栓性靜脈炎,高血脂,高半胱氨酸血癥,動脈硬化癥

Cholesterol,

LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1c

Fructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,VitaminB12,Folate,hsCRP冠狀動脈心臟病急性冠狀動脈綜合征

TroponinT,hsCRP,FibrinogenD-dimer,

ATIII,ProteinC,ProteinS,APC-resistance急性心梗TroponinT,

CK,CK-MB,

Myoglobin,LDH,AST(GOT)CHF

proBNP,TnT;

Digoxin,Digitoxin

血脂狀態(tài)抗氧化血栓癥炎癥心肌

損傷慢性心力衰竭-ChronicHeartFailure(CHF):心臟疾病的終末階段-有如冰山之顛

II型糖尿病BNP的生物化學(xué)—COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108pro-BNP(aa1-aa108)proBNP

裂解H2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076H2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHN端-proBNPBNPNT-proBNP(aa1-aa76)BNP(aa77-aa108)研究數(shù)據(jù)顯示：濃度與心衰分級的關(guān)系ElecsysproBNP:NT-proBNP

中位值濃度(pg/ml)NYHA（紐約心臟協(xié)會）心衰分級271762453781747數(shù)據(jù)來自2001年12月評測報(bào)告proBNP臨床應(yīng)用ClinicalUseofCystatinC（CystatinC臨床應(yīng)用）GFR的標(biāo)記物

GFR的估算參考范圍兒童/嬰兒肌肉的量先兆子癇糖尿病急性腎損傷腎移植腫瘤冠心病尿CystatinC其他受關(guān)注的應(yīng)用有關(guān)CystatinC出版物的數(shù)量SearchPubMed–SearchWord:CystatinCNumber估算GFR—表ClinChem2005;51:1420-31估算GFR—結(jié)論CystatinC可以快速、簡便并且可靠地評價腎臟功能例如在患者首診時優(yōu)于基于肌酐估算出的GFR一個簡單方程適用于4個月到93歲的患者僅用血清或血漿，只需10min就可以得到GFR結(jié)果不需要收集24h尿，也不受體重、身高、性別的影響AcuteKidneyInjury1950AMI–ASAT /AKI–Creatinine1960AMI–LdH /AKI–Creatinine1970AMI–CK(MB) /AKI–Creatinine1980AMI–TnT /AKI–Creatinine1990AMI–TnI /AKI–Creatinine2000AMI–BNP /AKI–CreatinineIsittimeforreplacingCreatinine （是不是該替換肌酐的時候了呢？）

D-dimer檢測的臨床意義深靜脈栓塞/肺栓塞（DVT/PE）的排除DIC的診斷和監(jiān)測溶栓治療的監(jiān)測預(yù)測動脈粥樣硬化、心梗復(fù)發(fā)惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移預(yù)測術(shù)后血栓形成聯(lián)合實(shí)驗(yàn)指標(biāo)PT+APTT+TT（n=82)83 11 51PT+APTT+Fg(n=71) 22 100 65PT+APTT+FDP(n=71)91 71 86FDP+DD(n=39) 91 94 95PT+APTT(n=82) 91 34 56敏感性 特異性 診斷效率一項(xiàng)檢測前降鈣素做為炎癥反應(yīng)指標(biāo)的新方法被設(shè)計(jì)用于那些面臨嚴(yán)重膿毒敗血癥危險(xiǎn)的患者的早期診斷。這項(xiàng)檢測方法已經(jīng)獲得了美國食品藥品管理局的許可。降鈣素原嚴(yán)重的膿毒敗血癥，是一種伴隨急性器官衰竭的敗血癥，是非心血管重癥監(jiān)護(hù)室的頭號死亡原因。在將來這些病例面臨著上升趨勢，特別是因?yàn)榭股氐膹V泛應(yīng)用，促進(jìn)了耐藥微生物的快速增加。盡管對重癥監(jiān)護(hù)資源的巨大投入，嚴(yán)重?cái)⊙Y的死亡率一般在28％～50％之間。

快速衰減=半衰期約20小時=快速反映治療效果 (在24小時,PCT的減小必須約50%)穩(wěn)定的樣本=容易測量 (沒有特異的保存條件)降鈣素原

:在血液中快速升高PCT在感染后并出現(xiàn)全身炎癥病狀后會快速增加(6-12hrs)非細(xì)菌感染PCT水平通常<1ng/ml病毒感染,細(xì)菌菌落,局部感染,過敏,自身免疫疾病與器官移植排斥-通常<0.5ng/ml可用于監(jiān)控全身炎癥的發(fā)展及嚴(yán)重性每天PCT水平的改變給于病程發(fā)展的指示及敗血癥的預(yù)后連續(xù)維持高PCT水平與不好的結(jié)果相關(guān)PCT臨床意義

何時需要復(fù)檢PCT6-24小時內(nèi)膿毒癥的診斷PCT輕微升高(<2.0ng/ml)和/或病人出現(xiàn)膿毒癥的病癥

每24小時有發(fā)展成膿毒癥或器官功能障礙的危機(jī)對膿毒癥病人的治療監(jiān)控TroponinIultra(超敏肌鈣蛋白)乙肝二對半改為HBV-M乙肝病毒復(fù)制與大蛋白組合模式表HBV-LP檢測的臨床意義近年來自身免疫性肝病患者起來越多，自身免疫性肝病抗體譜的檢測項(xiàng)目（簡稱自免肝抗體譜篩查）如下：

自免肝9項(xiàng)名稱收費(fèi)代碼分項(xiàng)收費(fèi)（合計(jì)317）SP10025040201440GP21025040201440LKM-125040204012LC-1250402046140SLA/LP25040203915SSARo-5225040200320AMA-M2250402007-a503E(BPO)PML由于過敏性疾病患者越來越多，過敏原也越來越多，開展20項(xiàng)過敏原檢測食入物過敏原篩查（20種）800風(fēng)濕四項(xiàng)抗鏈球菌“O”類風(fēng)濕因子C－反應(yīng)蛋白抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）抗CCP抗體存在于早期RA患者血清中，對早期RA的診斷有較好的敏感性和特異性，有利于RA的早期診斷。如在早期未確診的關(guān)節(jié)炎患者血清中檢測到抗CCP抗體，應(yīng)高度警惕其進(jìn)展為RA的可能性。細(xì)菌性陰道?。˙V）是一種由于陰道內(nèi)微生態(tài)平衡失調(diào)引起的陰道分泌物增多，白帶有魚腥臭味及外陰瘙癢灼熱的綜合征，它的顯著特點(diǎn)是陰道缺乏炎癥，故稱為陰道病。白帶檢驗(yàn)增加檢查內(nèi)容組合改為：白帶分析53陰道分泌物檢查5細(xì)菌性陰道炎檢查48（包括唾液酸苷酶、白細(xì)胞酯酶、過氧化氫、乙酰氨基葡萄糖苷酶、PH）微量元素分析Pb、CdFe、Mg、Ca、Cu、Zn

血小板抗體用于診斷自身免疫性血小板減少，分IgG、IgA、IgM三項(xiàng)，以后報(bào)告將改為三份，申請時請分開申請。T細(xì)胞亞群只做CD3、CD4、CD8，如需做CD19、NK請開淋巴細(xì)胞亞群。主要是監(jiān)測患者的細(xì)胞免疫功能和器官移植后的排異反應(yīng)的監(jiān)測近年來骨質(zhì)疏松患者起來越多，老年科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科等專科開展骨代謝標(biāo)志物檢測項(xiàng)目如下：原發(fā)性骨質(zhì)疏松標(biāo)志（370元）血清骨鈣素、型膠原羧基末端肽（CTX）、Ⅰ型前膠原氨基末端肽（NTX）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松標(biāo)志（165元）25羥維生素D3、甲狀旁腺激素測定MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會增加60%再次入院的機(jī)會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用151預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用152需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用158術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用160ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好162六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機(jī)不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXY