手外傷中的骨關(guān)節(jié)保護(hù)(附70例病例分析)

精品文檔-下載后可編輯手外傷中的骨關(guān)節(jié)保護(hù)(附70例病例分析)單位：112512遼寧省昌圖縣第二人民醫(yī)院

我院自1998年12月以來，對(duì)手部骨關(guān)節(jié)損傷患者施行術(shù)前設(shè)計(jì)方案、術(shù)中治療、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等系統(tǒng)化骨關(guān)節(jié)功能保護(hù)措施，取得滿意療效，并與1998年12月以前處理的患者進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組70例97指。于1998年11月至2022年10月間獲得再植成功的495個(gè)再植指中，將符合以下條件的97指納入本研究：①指體完全離斷且再植成活者。②損傷類型為切割傷、電據(jù)傷和沖壓傷，撕脫傷不計(jì)在內(nèi)。③離斷平面在關(guān)節(jié)附近。④為減少計(jì)算誤差，拇指不包括在本實(shí)驗(yàn)內(nèi)。1998年12月1日以后的為關(guān)節(jié)保護(hù)組，1998年11月30日以前為對(duì)照組。關(guān)節(jié)保護(hù)組共43例56指，其中男29例，女14例；年齡19～47歲，平均26.7歲。傷因：切割傷19例，電據(jù)傷16例，沖壓傷8例。損傷部位：MP損傷15指，PIP損傷32指，DIP損傷9指，其中伴有部分皮膚缺損者7例；對(duì)照組共30例41指，其中男19例，女11例；年齡17～49歲，平均27.4歲。損傷部位：MIP損傷7指，PIP損傷17指，DIP損傷6指，其中伴有部分皮膚缺損者5例。

1.2手術(shù)方法

關(guān)節(jié)保護(hù)組：在臂叢麻醉下急診手術(shù)，按逆行或順行法進(jìn)行再植，術(shù)中具體的保護(hù)措施有：①一側(cè)關(guān)節(jié)面破壞，而另一側(cè)關(guān)節(jié)面完整，可將損傷的關(guān)節(jié)面磨平，用掌板提升的方法重建近端關(guān)節(jié)面2］。②單側(cè)關(guān)節(jié)的半關(guān)節(jié)損傷，可利用帶血管的半關(guān)節(jié)移植。③關(guān)節(jié)附近的骨折，應(yīng)縮短遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)處的骨骼，盡量少縮短近關(guān)節(jié)處的骨骼，以保護(hù)關(guān)節(jié)面的完整。④關(guān)節(jié)缺損者可行足趾關(guān)節(jié)移植、關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。⑤經(jīng)關(guān)節(jié)的骨折使骨折復(fù)位并保持關(guān)節(jié)面的平整。本組患者均于手術(shù)后5周拔除內(nèi)固定物，然后在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉。對(duì)照組：在1998年12月以前,同樣在臂叢麻醉下行急診手術(shù)，按逆行或順行方法進(jìn)行再植，當(dāng)時(shí)我們未能進(jìn)行系統(tǒng)化的功能保護(hù)措施。

2結(jié)果

傷愈后經(jīng)2～5年，平均3.6年的隨訪，已有89.7%傷員恢復(fù)了原工作。隨訪項(xiàng)目及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：每次隨訪檢測(cè)關(guān)節(jié)自主活動(dòng)度(TAM)，以最后1次隨訪結(jié)果為準(zhǔn)，并給予統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。見表1。

表1

兩組患指TAM值

組別指數(shù)(n)TAM(x±s)

實(shí)驗(yàn)組56189.10±7.760

對(duì)照組41173.20±10.480

注：t=8.595>t0.01(60)>t0.01(95)，則P

3討論

3.1骨關(guān)節(jié)的術(shù)中保護(hù)

骨關(guān)節(jié)是手指運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)部分，對(duì)其損傷處理的好壞是日后功能康復(fù)的重要一環(huán)，術(shù)中保護(hù)是維護(hù)關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)，應(yīng)盡量不做融合，以免影響TAM1］。

3.2動(dòng)力及傳動(dòng)系統(tǒng)的保護(hù)

肌腱一期縫合，傷后時(shí)間越短越好，但只要能夠?qū)蠐p傷腱，則在任何時(shí)期均可一期縫合。銳器傷最適合一期縫合，鈍器傷也應(yīng)作一期肌腱縫合。只要無化膿性感染的危險(xiǎn)，無論何種損傷均以一期縫合為原則。有些病例即使有輕度感染的可能性，也可以在徹底清創(chuàng)及抗感染的基礎(chǔ)上進(jìn)行肌腱縫合。對(duì)于有肌腱或肌肉動(dòng)力缺失的患者，還可行肌肉、肌腱移位，用以重建動(dòng)力系統(tǒng)。后期有肌腱粘連的患者應(yīng)及早行肌腱松解術(shù)2］。

3.3關(guān)節(jié)周圍皮膚的保護(hù)

關(guān)節(jié)周圍伴皮膚缺損的病例，如缺損少可通過適當(dāng)縮短骨骼的方式封閉創(chuàng)口；缺損多者可通過局部皮瓣轉(zhuǎn)移或行帶血管蒂的島狀皮瓣移位3］，其目的是盡可能使關(guān)節(jié)周圍皮膚松弛，以利于骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。皮瓣瘢痕必然導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、運(yùn)動(dòng)障礙，甚至造成骨性強(qiáng)直，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，應(yīng)盡早給予處理。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)去除瘢痕，替換成健康的皮膚。

3.4術(shù)后外固定

手外傷經(jīng)處理后，尤其是對(duì)骨關(guān)節(jié)損傷，應(yīng)將手包扎固定于功能位，即腕關(guān)節(jié)背伸30°，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)半屈曲，各指微張開和拇指外展對(duì)掌位，這樣有利于手的功能康復(fù)。包扎固定中要注意腕關(guān)節(jié)是關(guān)鍵關(guān)節(jié)，對(duì)手功能有著及其重要的意義4］。如果腕關(guān)節(jié)肢位不正，則無法矯正手指指位，也不能改善功能。

3.5拆除內(nèi)固定的時(shí)間

我們主張術(shù)后4周拔除克氏針，最多不超過5周。在這段時(shí)間指骨斷端已有纖維連接，雖不很牢固，但只要功能鍛煉得法一般不會(huì)造成骨折移位。過早拔除克氏針骨折端不穩(wěn)固，過遲則骨關(guān)節(jié)將發(fā)生骨性連接，影響關(guān)節(jié)功能。

3.6功能鍛煉的措施

主張初期無痛鍛煉。去除克氏針后，在局部麻醉或區(qū)域阻滯下進(jìn)行，由主治醫(yī)生親自行關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)，注意手應(yīng)捏住關(guān)節(jié)兩側(cè)進(jìn)行，盡量防止骨折端受力或移位，待關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍基本滿意后，再督促患者進(jìn)行主、被動(dòng)功能鍛煉，這樣收效較大。醫(yī)生應(yīng)耐心地向患者解釋功能鍛煉的重要意義及功能鍛煉的“黃金時(shí)段”為去除內(nèi)外固定后2周內(nèi)。凡是在這段時(shí)間內(nèi)積極配合且得到有效指導(dǎo)者均取得了滿意療效。相反，錯(cuò)過這一時(shí)期，則有可能造成骨性強(qiáng)直，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；另一方面增強(qiáng)肌力，利用健身圈或木板進(jìn)行抓握運(yùn)動(dòng)，可增強(qiáng)前臂肌力、有效消除指間關(guān)節(jié)攣縮。作握健身球運(yùn)動(dòng)有利于手內(nèi)在肌肌力訓(xùn)練，但對(duì)前臂肌肌力訓(xùn)練、消除關(guān)節(jié)攣縮效果較差；再有各種運(yùn)動(dòng)支具對(duì)于消除指間關(guān)節(jié)攣縮矯正畸形極為有效，可根據(jù)具體情況選用支具的種類，防止腫脹，持續(xù)腫脹可導(dǎo)致纖維化，是構(gòu)成關(guān)節(jié)攣縮、肌腱粘連的原因，故應(yīng)早期消除，為此可利用患肢抬高、積壓泵等方法防止腫脹。

參考文獻(xiàn)

［1］宋海濤,田萬成.掌板提升重建近指間半關(guān)節(jié)22例報(bào)告.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1995，10(5)：292.

［2］王增濤,王成琪.非斷面截骨再植31例報(bào)告.中華纖維外科雜志,1996，