常見器官移植手術(shù)的麻醉課件

第三十二章常見器官移植手術(shù)的麻醉第三十二章常見器官移植手術(shù)的麻醉1教學(xué)要求1、熟悉腎移植手術(shù)的麻醉特點(diǎn)。2．掌握腎移植病人圍術(shù)期麻醉處理原則。3、了解腎移植病人的病理生理特點(diǎn)。（自學(xué)）4、了解肝移植病人的麻醉處理特點(diǎn)。（自學(xué)）教學(xué)要求1、熟悉腎移植手術(shù)的麻醉特點(diǎn)。2重點(diǎn)／難點(diǎn)腎移植病人圍術(shù)期麻醉處理原則．常見器官移植手術(shù)的麻醉ppt課件3腎移植麻醉

1954年Murry開展了第一例腎移植(Kidneytransplantation)手術(shù)成功，是目前存活率最高和存活時(shí)間最長(zhǎng)的一種器官移植。

（一）適應(yīng)癥：長(zhǎng)期依賴透析治療的慢性腎功能衰竭患者。腎移植麻醉

1954年Murry開展了第一例腎移4(二）病理、生理特點(diǎn)

1、循環(huán)變化：由于腎缺血、水鈉潴留及腎素一血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，患者多有高血壓，可能并發(fā)尿毒癥性心臟病包括心肌病、左室肥大、冠狀動(dòng)脈供血不足、血管硬化、心律失常等，可能并發(fā)潛在性充血性心力衰竭及肺水腫。(二）病理、生理特點(diǎn)

1、循環(huán)變化：由于腎缺血、水鈉潴留5

2、血液系統(tǒng)

①由于骨髓受控制，紅細(xì)胞生成減少，易溶解的畸形紅細(xì)胞增多，出血傾向增多，患者多有貧血,程度與腎功能惡化相一致。②由于尿毒癥使凝血功能發(fā)生障礙，肝病使凝血因子合成減少，透析時(shí)所用肝素影響，患者多有凝血障礙，出血時(shí)間延長(zhǎng)。

2、血液系統(tǒng)6

3、電解質(zhì)及酸堿改變：

高鉀血癥、低鈣血癥、高鎂血癥、高磷血癥以及代謝性酸血癥。

4、其它：胃腸功能紊亂；白細(xì)胞的生成及功能變化，易并發(fā)感染甲狀旁腺分泌亢進(jìn)，VitD代謝異常及代酸可使腎骨病形成，后者以兒童多見。3、電解質(zhì)及酸堿改變：7(三）麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備

1、麻醉前評(píng)估

全面了解病史、檢查結(jié)果、各項(xiàng)腎功能化驗(yàn)數(shù)據(jù)及全身器官的功能狀態(tài)，認(rèn)真估計(jì)對(duì)手術(shù)的耐受性，客觀地評(píng)定ASA分級(jí)。

(三）麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備

1、麻醉前評(píng)估8

評(píng)估內(nèi)容：①年齡

②一般情況：常并發(fā)低蛋白血癥，貧血、凝血障礙及水、電介質(zhì)酸堿平衡紊亂等，術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)衡量其嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的治療措施。

③是否合并有心血管、肺、腦、肝等疾病。

④免疫抑制狀態(tài)與感染。評(píng)估內(nèi)容：9

2、麻醉前準(zhǔn)備

①供腎要求：供腎質(zhì)量是移植成功的先決條件，決定病人的預(yù)后及生活質(zhì)量。供腎取出前保證有良好的循環(huán)灌注，盡量縮短熱缺血和冷缺血時(shí)間，離體腎要合理冷凍保存，重建循環(huán)后要使移植腎有良好的循環(huán)灌注并及時(shí)恢復(fù)腎功能。2、麻醉前準(zhǔn)備10

②糾正水、電介質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。③透析：是術(shù)前最重要的一項(xiàng)準(zhǔn)備?？墒剐g(shù)前血液生化紊亂（高K+、代酸等）得到改善，也可明顯改善高血壓和高血容量。④控制感染②糾正水、電介質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。11

⑤輸血：術(shù)前1~3個(gè)月，可進(jìn)行少量多次輸血，以糾正貧血，提高氧攜帶能力，另外可達(dá)到免疫抑制的作用。⑥治療并發(fā)癥⑦麻醉前用藥⑧保護(hù)動(dòng)靜脈瘺⑤輸血：術(shù)前1~3個(gè)月，可進(jìn)行少量12

(四）麻醉處理原則

1、麻醉藥選擇原則:

藥物的代謝和排泄不在腎或主要不依賴腎；無腎毒性；藥物作用時(shí)間短。(四）麻醉處理原則

1、麻醉藥選擇原則:藥物的代謝和13

①靜脈麻醉藥：首選芬太尼、異丙酚，也可選用咪達(dá)唑侖、依托咪酯、小劑量的硫噴妥鈉。②吸入麻醉藥：可選用異氟醚、安氟醚、氧化亞氮或氟烷，禁用具有腎毒性的甲氧氟烷。

①靜脈麻醉藥：首選芬太尼、異丙酚，也可選用咪達(dá)唑侖、依14

③肌松藥：可選用維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨，最好不用琥珀膽堿。④局麻藥：可用利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、地卡因，注意局麻藥過量所致的毒性反應(yīng),不加腎上腺素。

⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛藥：可肌注杜冷丁曲馬多、強(qiáng)痛定，可以考慮使用PCEA，效果好，維持時(shí)間長(zhǎng)，但要注意術(shù)后感染問題。③肌松藥：可選用維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨，最好不用15

2、麻醉選擇

原則：保證無痛，肌肉松弛、充分鎮(zhèn)靜、生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥。2、麻醉選擇16①連續(xù)硬膜外麻醉：

是目前國(guó)內(nèi)腎移植麻醉常用的方法。手術(shù)部位在中下腹部，為同種異位腎移植，穿刺點(diǎn)選擇雙管法（T11-12或T12L1向頭側(cè)，L2-3或L3-4向尾側(cè)），以求阻滯完善。

①連續(xù)硬膜外麻醉：17

優(yōu)點(diǎn)：肌松良好，避免了肌松藥的副作用；避免了因氣管插管而引起的肺部感染；阻滯平面控制好，對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制較輕。

缺點(diǎn)：病人清醒，易緊張不適，給予靜脈輔助用藥應(yīng)減量；如有凝血障礙，易導(dǎo)致硬膜外腔出血和血腫，壓迫脊髓；阻滯平面控制不當(dāng)，易引起循環(huán)波動(dòng)。

優(yōu)點(diǎn)：肌松良好，避免了肌松藥的副作用；避免了因氣18

注意事項(xiàng):

嚴(yán)格無菌操作;穿刺置管應(yīng)輕巧；最后一次透析應(yīng)距手術(shù)時(shí)間至少24小時(shí)；嚴(yán)格控制麻醉上界，最好不超過T8;術(shù)中補(bǔ)液適當(dāng)，原則上宜少不宜多。

注意事項(xiàng):19

②全身麻醉:

多采用靜吸復(fù)合麻醉，機(jī)械通氣最好維持PaCO2正常，可視患者具體情況調(diào)整，術(shù)中監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊碗娊橘|(zhì)，術(shù)畢最好不用拮抗劑，應(yīng)繼續(xù)輔助呼吸，待其自主呼吸恢復(fù)。

③全身麻醉復(fù)合小劑量連續(xù)硬膜外麻醉④腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉②全身麻醉:多采用靜吸復(fù)合麻醉，機(jī)械通氣最好維持P20

3、術(shù)中監(jiān)測(cè)及麻醉管理

①術(shù)中監(jiān)測(cè)：包括ECG、血壓、SPO2、體溫、電介質(zhì)及血?dú)夥治?、尿量，必要時(shí)可測(cè)定動(dòng)脈直接測(cè)壓和CVP，重點(diǎn)注意循環(huán)、酸堿平衡及體溫變化。

3、術(shù)中監(jiān)測(cè)及麻醉管理21

②麻醉管理要點(diǎn)

a.防治低血壓

b.防治高血壓

c.注意尿量

d.液體選用：無尿者不用含鉀液體，可用5%G.S、5%G.N.S，適當(dāng)補(bǔ)充膠體

e.監(jiān)測(cè)血清鉀，注意ECG變化

f.配合手術(shù)步驟用藥②麻醉管理要點(diǎn)22

4、術(shù)后監(jiān)測(cè)治療

①保持周圍環(huán)境消毒及完全無菌。

②全麻患者，術(shù)后宜持續(xù)輔助通氣至患者完全清醒，自主呼吸完全恢復(fù)方可考慮拔管，避免缺O(jiān)2。4、術(shù)后監(jiān)測(cè)治療23

③盡快恢復(fù)移植腎的功能。移植腎早期如無功能，可及早透析治療，術(shù)后48小時(shí)應(yīng)持續(xù)多巴胺2-3μg/kg.min靜滴以增加腎血流，保持入/出水量為2/3或1/2，必要時(shí)用速尿。④積極進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,解除患者的痛苦，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

③盡快恢復(fù)移植腎的功能。移植腎早期如無功能，可及早透析治24

⑤維持血漿總蛋白水平，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。

⑥加強(qiáng)抗感染，防治呼吸道并發(fā)癥。

⑦加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)診斷及防治排斥反應(yīng)。⑤維持血漿總蛋白水平，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。25免疫抑制藥的應(yīng)用：宜術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程應(yīng)用，常規(guī)應(yīng)用免疫三聯(lián)：即環(huán)孢菌素、硫唑嘌呤及甲基潑尼松龍。免疫抑制藥的應(yīng)用：26原位肝移植術(shù)的麻醉處理

1、麻醉處理原則

正確選擇麻醉用藥，盡量選用對(duì)肝無毒性反應(yīng)及不在肝內(nèi)降解的藥物。麻醉方法以氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉為最佳。原位肝移植術(shù)的麻醉處理1、麻醉處理原則27①切肝期切除病肝時(shí)容易發(fā)生出血和滲血，及時(shí)補(bǔ)足血容量，并補(bǔ)充適量的葡萄糖酸鈣。②無肝期當(dāng)下腔靜脈阻斷后，應(yīng)快速從上肢輸入新鮮血，以維持血壓正常。如血壓仍偏低可考慮用多巴胺，同時(shí)給碳酸氫鈉以糾正酸血癥，低血糖可輸葡萄糖。①切肝期28③移植肝血流部分恢復(fù)期應(yīng)嚴(yán)密觀察心電圖的變化，如有高血鉀表現(xiàn)，立即靜注10%葡萄糖酸鈣。同時(shí)靜滴5%碳酸氫鈉100～200ml。④循環(huán)完全恢復(fù)期注意觀察吻合口、肝血管床及腹壁切口的滲血情況，治療凝血障礙，必要時(shí)輸入纖維蛋白原、冷沉淀物和血小板。③移植肝血流部分恢復(fù)期29

⑤再灌注綜合征移植肝血流再通后，可能出現(xiàn)收縮壓急劇下降至30mmHg，并持續(xù)5min以上，與吻合口處內(nèi)源性前列腺素釋放、急性高血鉀、反射性體循環(huán)血管擴(kuò)張及低溫有關(guān)，應(yīng)及時(shí)處理，可用多巴胺靜滴。⑤再灌注綜合征30

⑥特殊用藥常用環(huán)孢菌素A、甲基潑尼松龍加硫唑嘌呤的三聯(lián)用藥。⑦麻醉期間還應(yīng)加強(qiáng)呼吸管理，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣管內(nèi)的分泌物，維持有效的通氣量，輕度過度通氣，以充分氧合。⑥特殊用藥31課堂小結(jié)第三十二章器官移植手術(shù)的麻醉第一節(jié)麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估二、麻醉前準(zhǔn)備第二節(jié)麻醉處理原則一、麻醉藥選擇二、麻醉選擇三、麻醉管理要點(diǎn)四、術(shù)中監(jiān)測(cè)第三節(jié)術(shù)后監(jiān)測(cè)治療課堂小結(jié)第三十二章器官移植手術(shù)的麻醉32重點(diǎn)／難點(diǎn)

腎移植病人圍術(shù)期麻醉處理原則．常見器官移植手術(shù)的麻醉ppt課件33思考題1