腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在ICU

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在ICU的

應(yīng)用及護(hù)理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主管護(hù)師陳麗娟危重癥治療的三大支柱性技術(shù)機(jī)械通氣持續(xù)血液凈化營(yíng)養(yǎng)支持危重癥醫(yī)學(xué)指南07重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的概念早期的臨床營(yíng)養(yǎng)支持多側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。對(duì)于危重病患者來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是提供細(xì)胞酶等代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。只有在恢復(fù)階段。才能夠逆轉(zhuǎn)負(fù)蛋白質(zhì)平衡。-腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)重癥協(xié)作組重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。推薦意見2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。推薦意見3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。經(jīng)胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低。早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短等外科重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式營(yíng)養(yǎng)支持，其余的10％胃腸道不能使用，是選擇TPN的絕對(duì)適應(yīng)癥。如果腸道有功能，就可以使用腸道胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。通過(guò)優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理措施（如：空腸營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的。因此，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施注意點(diǎn)越早越好:一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用而不靠:啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過(guò)腸道供能加用胃腸動(dòng)力藥物:嗎丁啉,西沙必利早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥不可建立喂養(yǎng)的安全通路遠(yuǎn)端腸袢梗阻呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見的血管出血）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-2對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑和輸注方式

途徑：鼻胃管，鼻空腸管，胃減壓空腸管（三腔管），胃造口裝置，空腸造口裝置輸注方式：推注，重力滴注，連續(xù)泵喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)輸注方式選擇推注

重力滴注

連續(xù)泵喂養(yǎng)

小腸內(nèi)喂養(yǎng):始終采用泵喂養(yǎng)方式!!管飼途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）、術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。管飼途徑選擇重癥病人往往存在胃腸動(dòng)力障礙，EN時(shí)容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時(shí)縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的時(shí)間，但留置小腸營(yíng)養(yǎng)管需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件。因此，有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)，在條件受限的單位，建議對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)，這些情況包括：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-3重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%vs23%，p0.05）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-4經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。推注式喂養(yǎng)當(dāng):

下次推注使用前

胃排空影響:

胃抽取液量

>=推注量

治療:

采用連續(xù)泵喂養(yǎng)方法采用泵連續(xù)喂養(yǎng)當(dāng):

提供過(guò)程中胃排空影響:胃抽取液量

>=大于輸注速率量至少2倍治療:

減少輸注速率or改換空腸喂養(yǎng)(Jet-PEG,NCJ)

檢查胃殘留物胃的工作狀況正常嗎?減少腸道營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥廁所使用中腹瀉的診斷每天超過(guò)三次水樣便，每天糞便重量超過(guò)200克腹瀉產(chǎn)生的原因及對(duì)策一、使用方法不當(dāng)引起二、疾病引起三、藥物引起一、使用方法不當(dāng)引起——1、輸注速度過(guò)快

解決方法：降低/控制速度。早期使用喂食速度從25ml/h開始，視機(jī)體耐受情況逐漸遞增，每天遞增25ml/h；后期使用注意控制滴速，建議使用專業(yè)喂養(yǎng)泵，并采用持續(xù)方式輸入，控制管飼速度（不建議大劑量推注）2、管飼溫度太低

解決方法：室溫下使用或使用加溫器一、使用方法不當(dāng)引起——3、濃度過(guò)高

解決方法：用水稀釋配方，第一天可使用葡萄糖鹽水，第二天或病人腸道耐受時(shí)，改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4、膳食纖維不足

解決方法：選用富含膳食纖維配方，如瑞代、瑞能、瑞先等5、滲透壓過(guò)高

解決方法：選用低生理滲透壓配方（300-350mosm/l）如瑞素?；蛳♂屗幬?分散服用(醫(yī)生指導(dǎo)下)一、使用方法不當(dāng)引起——6、鈉缺乏

解決方法：根據(jù)病人的臨床和代謝狀況補(bǔ)充鈉（1.5gNaCl/天），限制液體攝入7、營(yíng)養(yǎng)配方受污染

解決方法：建議每日更換導(dǎo)管，定期沖洗管道。瓶裝液體制劑開啟后8小時(shí)內(nèi)使用，袋裝制劑可至24小時(shí)。冰箱內(nèi)保存不得超過(guò)24小時(shí)。二、疾病引起——1、低蛋白血癥（小于3g/dl）發(fā)生原因：國(guó)內(nèi)外研究證明當(dāng)患者存在低蛋白血癥時(shí)，營(yíng)養(yǎng)物配方的滲透壓可能與腹瀉的發(fā)生有關(guān)。這兩種因素的結(jié)合會(huì)促使胃腸道蠕動(dòng)增加，形成一種易發(fā)生腹瀉的環(huán)境。血清白蛋白<30g/l時(shí)，腹瀉發(fā)生率約為27%

解決方法：積極進(jìn)行包括營(yíng)養(yǎng)支持在內(nèi)的綜合治療糾正低蛋白血癥。選用高蛋白配方如瑞高，必要時(shí)使用腸外營(yíng)養(yǎng)代替腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。二、疾病引起——2、糖尿病控制不良

發(fā)生原因：8%-22%的胰島素依賴性糖尿病患者（并使超過(guò)8年）會(huì)發(fā)生腹瀉?；颊吣c道病理變化包括十二指腸腸壁顯著增厚、管腔變窄。這種病理改變是由于慢性高血糖和葡萄糖的調(diào)節(jié)不良所致的透明質(zhì)酸酶的積聚引起的。其結(jié)果是營(yíng)養(yǎng)物、水、電解質(zhì)的吸收不良。

解決方法：檢查代謝狀況，用持續(xù)滴注的方法給與營(yíng)養(yǎng)?？捎锰悄虿Ｓ门浞饺缛鸫６?、疾病引起——3、消化/吸收不良（腸切除、炎性腸病、胰腺功能不全、膽汁缺乏）解決方法：根據(jù)病因選用要素型或含MCT整蛋白型營(yíng)養(yǎng)配方4、胃腸道感染

解決方法：大便培養(yǎng)確定病因，積極抗感染治療并恢復(fù)腸內(nèi)正常菌群5、甲狀腺和甲狀旁腺疾病

解決方法：檢查代謝狀況6、不耐受乳糖解決方法：給予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、瑞先、瑞高三、藥物引起——1、抗生素的使用

發(fā)生原因：ICU內(nèi)由于廣泛應(yīng)用抗菌素，且多為聯(lián)合應(yīng)用，造成腸內(nèi)菌群失調(diào)。腹瀉病人中以球菌性腸炎和真菌性腸炎居多，有的甚至使用1-2天即可出現(xiàn)腹瀉，造成細(xì)菌易位，引發(fā)MOF（多臟器功能衰竭）。

解決方法：由于菌群失調(diào)引發(fā)的腹瀉，建議暫停使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如有必要給予腸外營(yíng)養(yǎng)；如是霉菌感染，應(yīng)繼續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+益生菌（培菲康），有利于恢復(fù)腸道菌群。三、藥物引起——2、含山梨醇的藥物

發(fā)生原因：大多數(shù)酰劑含有非活性成分山梨糖醇（含量為5%-65%），含量最多的為撲熱息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化鉀制劑、氨茶堿。

解決方法：查明病因，仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書。在條件允許的情況下，改用其他藥物。3、含鎂藥物

解決方法：如可能，改用其他藥物并檢查適應(yīng)癥三、藥物引起——4、含乳果糖藥物

解決方法：如可能，改用其他藥物5、放/化療

解決方法：化療藥物可通過(guò)引起腸上皮的直接損害而導(dǎo)致腹瀉，因此短期以要素型配方為主，視耐受程度逐步向整蛋白配方過(guò)渡。便秘的原因長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱床上排便習(xí)慣改變無(wú)力排便腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含膳食纖維少低鉀導(dǎo)致腸麻痹便秘的護(hù)理勤翻身拍背活動(dòng)四肢，按摩腹部無(wú)效時(shí)，給予口服緩瀉無(wú)效時(shí)，開塞露灌腸，大黃粉灌腸加強(qiáng)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測(cè)惡心嘔吐原因1胃潴留2快速灌注高滲配方3配方脂肪成分過(guò)高4不耐受乳糖5腸內(nèi)配方的氣味處理1灌注速度由低到高2用低脂配方3脂肪熱量<30~40%4改用無(wú)乳糖配方5盡可能用整蛋白配方機(jī)械性并發(fā)癥-誤吸原因1床頭未太高2喂養(yǎng)管位置不當(dāng)3高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）4喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）5胃排空延遲或胃潴留處理1輸注中床頭始終需抬高30-45度2輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管位置3改用胃造口或空腸造口置管4改用較細(xì)軟飼入管5如殘余量>100ml，停止輸入2-8h，然后在減慢速度或稀釋下恢復(fù)感染性并發(fā)癥-吸入性肺炎原因1誤置喂養(yǎng)管，或喂養(yǎng)管退入食道2胃食道反流，常與胃排空延緩?fù)瑫r(shí)發(fā)生；