膽囊切除與保膽取石的優(yōu)缺點(diǎn)

膽囊切除與保膽取石

膽囊的生理功能一．消化功能

肝臟每天由肝細(xì)胞分泌膽汁800-1000毫升，如此多的膽汁是膽囊無法容納的，但膽囊具有特殊的濃縮功能，能將原始稀薄膽汁中的水分回吸，濃縮膽汁為肝膽汁的30倍。

二．膽囊調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓力的作用

膽囊的生理功能三．膽囊具有重要的分泌，化學(xué)和免疫功能

膽囊不僅具有貯存，濃縮和收縮功能；而且還有分泌和免疫功能。膽囊每天可分泌20毫升的白色液體，據(jù)科學(xué)實(shí)驗(yàn)，此種液體乃由膽囊粘膜固有層分泌的免疫球蛋白（IgA）.而且膽囊內(nèi)IgA的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血液，具有保護(hù)腸道粘膜不受（次級(jí)膽酸等）侵犯的作用。

膽囊的生理功能膽囊粘膜具有分泌IgA抗體的功能，膽囊成為腸道Ig的主要供給來源，因而是具有保護(hù)性抗體的主要器官，這對(duì)于膽道系統(tǒng)的免疫防御具有重要意義。膽汁中存有大量的Ig，保護(hù)腸道粘膜不受外來抗原和次級(jí)膽酸的侵害，當(dāng)然就減低了結(jié)腸癌變的可能性。切膽與保膽的爭(zhēng)論---

保膽者說保膽者說1882年，德國(guó)名醫(yī)Langenbuch在歐洲完成了第一例膽囊切除術(shù)，Langenbuch在當(dāng)時(shí)技術(shù)落后的情況下，認(rèn)為切開膽囊取出結(jié)石保留膽囊的方法治療不徹底，極易復(fù)發(fā)。故提出了“膽囊結(jié)石應(yīng)該切除膽囊，不僅因?yàn)樗薪Y(jié)石而且因?yàn)樗€能生長(zhǎng)結(jié)石。”此即為著名的“溫床學(xué)說”。此種理論一出，當(dāng)時(shí)受到了許多醫(yī)生的反對(duì)，認(rèn)為這不是解決膽囊結(jié)石的合理的方法。

保膽者說爭(zhēng)論一直持續(xù)了20年，加之在當(dāng)時(shí)技術(shù)的落后情況下，確實(shí)無法取凈結(jié)石，無法解決術(shù)后極易復(fù)發(fā)的難題，再加上當(dāng)時(shí)許多醫(yī)生并沒有認(rèn)識(shí)到膽囊的重要性，于是片面的奠定了溫床學(xué)說。此外，結(jié)石、息肉有癌變的可能，雖然概率很低，但寧可錯(cuò)切一千，也不放過一個(gè)，長(zhǎng)期以來一直左右著外科醫(yī)生的思想。因此，膽囊切除就理所當(dāng)然的成為治療膽囊結(jié)石100年都沒有改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除手術(shù)的出現(xiàn)，更是起到推波助瀾的作用。膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥

（“保膽者”說）1、膽囊切除術(shù)后綜合征許多病人在膽囊切除后，會(huì)遇到一個(gè)十分頭疼的問題：原何膽囊切除了，還會(huì)出現(xiàn)上腹部隱痛、惡心、飽脹、反酸、消化不良、大便次數(shù)增多或稀便、厭油膩、發(fā)熱、甚至黃疸等術(shù)前即存在的癥狀。醫(yī)生往往會(huì)告訴病人這是“膽囊切除術(shù)后綜合征”。2、腹脹腹瀉肝細(xì)胞每天要分泌膽汁800-1000毫升，如此多的膽汁是膽囊無法容納的，但膽囊具有特殊的濃縮功能，能將肝膽汁濃縮30倍，并存入膽囊等待人體消化功能需要。正常情況下膽囊在進(jìn)餐時(shí)就排膽汁，吃高脂肪高蛋白飲食時(shí)就多排，吃素食時(shí)就少排放，不進(jìn)餐就不排。2、腹脹腹瀉膽囊如果已被切除,此時(shí)肝膽汁由肝內(nèi)排出無處可存,不管人體是否需要,只好持續(xù)不斷地排入腸道，白白丟掉，待到急需大量膽汁幫助消化時(shí),體內(nèi)膽囊已無應(yīng)答,更無“富余膽汁”相助，身體只好耐受消化不良，腹脹腹瀉之苦。許多切除膽囊的病人，主訴不能進(jìn)食油、肉，甚至十?dāng)?shù)年也不能適應(yīng)就不足為奇了，這也是消化內(nèi)科十分難治的頑癥之一。3、膽汁反流、胃部不適近年來對(duì)于膽囊切除術(shù)后，十二指腸腸液反流和胃液反流的報(bào)道很多。膽汁反流性胃炎或食管炎會(huì)給病人帶來了很多痛苦，主要原因是膽囊切除術(shù)后，膽汁儲(chǔ)備功能的喪失，導(dǎo)致膽汁由間歇性和進(jìn)食有關(guān)的排泄，變成了持續(xù)性排入十二指腸，此時(shí)反流入胃的機(jī)會(huì)增多，很容易引起反流性胃炎。4、膽總管成了結(jié)石的新“家”臨床常發(fā)現(xiàn)，在急性梗阻性黃疸病人時(shí)常常見到有膽囊切除病史。且據(jù)一項(xiàng)研究表明，切除膽囊，患膽總管結(jié)石的機(jī)率明顯高于未切除膽囊的機(jī)率。如此看來，膽囊切除雖然治療了膽囊結(jié)石，避免了術(shù)后膽囊結(jié)石“復(fù)發(fā)”之虞，卻增加了“生長(zhǎng)膽總管結(jié)石”的可能性。這是因?yàn)槟懩疫€有具有調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓力平衡作用。哪種結(jié)石最具危險(xiǎn)？孰輕孰重，不言而喻。5、損傷膽管，痛苦終生在膽囊切除的手術(shù)過程中，不僅對(duì)膽管有一定的損傷，同時(shí)，對(duì)肝管、血管、胃腸等均有一定損傷，而且對(duì)患者能造成一定的死亡率。著名的肝膽專家黃志強(qiáng)院士也曾多次強(qiáng)調(diào)：作為一名普外科醫(yī)生，您無法回避膽管損傷問題，您就永遠(yuǎn)無法淡忘膽管損傷病人的那種絕望和痛苦的面容。6、結(jié)腸癌發(fā)病率高近年來，許多歐洲學(xué)者發(fā)現(xiàn)一種現(xiàn)象和疑惑，即患結(jié)腸癌的病例中，發(fā)現(xiàn)不少病例都有膽囊切除的病史。更有學(xué)者指出：膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性較未行膽囊切除病例增加4-5倍。保膽取石，進(jìn)入臨床保膽聲音其實(shí)，反對(duì)一律切除膽囊的呼聲一直沒有停止過。據(jù)約20年前，由于條件限制，經(jīng)驗(yàn)不足等，保膽取石5年復(fù)發(fā)率為37%―45%，即使這樣，上海、北京等一大批膽道外科的專家們還是對(duì)“一切了之”提出了異議。保膽聲音隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)生了微創(chuàng)保膽取石的新方法、新技術(shù)。內(nèi)鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)了人們能夠直視膽囊內(nèi)部的夢(mèng)想，借助纖維道鏡對(duì)膽囊腔內(nèi)情況可一覽無遺，膽囊內(nèi)任何細(xì)小的結(jié)石顆粒都能清除，這樣就達(dá)到鏡下取凈結(jié)石的程度了，大大減少了結(jié)石的殘留。保膽聲音過去的膽囊切開取石是盲人取石，因?yàn)榧瓤床坏侥懩覂?nèi)結(jié)石的大小和數(shù)目，也看不到膽囊內(nèi)部粘膜的真實(shí)情況，又因外科的手術(shù)器械，既不具備直視功能，也不具備任意彎曲的功能，故無法保證徹底取凈；另外，在用取石鉗夾取結(jié)石時(shí)，容易夾碎結(jié)石，只能取出大塊結(jié)石，而較小的結(jié)石碎屑容易遺漏，形成殘余結(jié)石在所難免，這就是膽囊造瘺術(shù)后結(jié)石容易復(fù)發(fā)的真正面目。保膽聲音

那么，不切除膽囊，結(jié)石術(shù)后極易復(fù)發(fā)的理論，難道是一種冤案，所謂復(fù)發(fā)結(jié)石，實(shí)際上是術(shù)后的殘留結(jié)石嗎？

資料為了探討保膽取石術(shù)后膽石復(fù)發(fā)情況，有人聯(lián)合了不同地區(qū)的14家醫(yī)院，對(duì)此問題進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的探索。并設(shè)計(jì)和開展了“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”課題研究。實(shí)踐證明，在1520例保膽取石病例中，手術(shù)取石成功率98.62%。此種手術(shù)創(chuàng)傷小、十分安全、無嚴(yán)重并發(fā)癥、無死亡率。資料據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，1520例術(shù)后5年膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率為2%~6%；10年后復(fù)發(fā)率為2%~7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于人們想像的80%。不僅如此，保膽取凈結(jié)石以后，部分病例膽囊壁伴有慢性炎癥尚未恢復(fù)的病人，經(jīng)過B超隨訪檢查，在減少了膽石刺激以后，膽囊黏膜大部變薄，炎癥逐漸恢復(fù)，且無1例發(fā)生癌變。保膽聲音“保膽取石”術(shù)后病人的生存質(zhì)量，明顯高于腹腔鏡膽囊切除術(shù)。更重要的是，其安全性是膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)所無法比擬的，保膽取石不存在膽管損傷的可能性，術(shù)后不會(huì)引發(fā)切除膽囊所帶來的一系列的并發(fā)癥。這從一個(gè)側(cè)面充分證實(shí)了保留功能良好的膽囊的必要性。

保膽聲音呼吁外科大夫在摘除膽囊前，應(yīng)更多為病人的生活質(zhì)量考慮，盡量“刀下留膽”！作為病人，究竟選擇切膽還是保膽，應(yīng)該在充分了解各種技術(shù)優(yōu)劣后，在有一定專業(yè)知識(shí)的前提下再做選擇，畢竟切除了就再也回不來了?？傊?，在看待保膽手術(shù)和進(jìn)行保膽手術(shù)時(shí)必須保持清醒的頭腦。做到客觀、務(wù)實(shí)，讓病人真正得到好處。切膽與保膽的爭(zhēng)論---

切膽者說切膽說理因膽囊疾患而行膽囊切除術(shù)迄今已有百余年歷史，其療效已得到全世界的認(rèn)可。不可否認(rèn)，膽囊切除術(shù)會(huì)發(fā)生些并發(fā)癥和后遺癥，雖然為數(shù)不多，但也是令人擔(dān)心的問題。同時(shí)，切掉膽囊后，在一段時(shí)間里對(duì)消化功能會(huì)有影響，但不會(huì)給身體帶來不良后果。

切膽說理膽囊具有濃縮、貯存和排空膽汁，從而起到調(diào)節(jié)膽道內(nèi)壓力的作用，膽囊切除后這些功能消失，肝臟分泌的膽汁持續(xù)不斷地流入十二指腸，這樣，在消化階段會(huì)顯得流入腸道的膽汁不夠，而在非消化階段，流入腸道的膽汁不能發(fā)揮其作用。這種情況經(jīng)過一段時(shí)間的代償，膽管會(huì)代償性增粗，部分代替膽囊功能，膽總管下端的括約肌也會(huì)出現(xiàn)持久而有節(jié)律的關(guān)閉或開放，以適應(yīng)消化的需要。切膽說理因此，部分病人膽囊切除術(shù)后早期對(duì)脂肪消化的耐受性差，經(jīng)過一段時(shí)間后會(huì)逐步改善。事實(shí)上，有不少病人術(shù)前膽囊已無功能或功能下降，病變膽囊會(huì)影響病人的消化功能，還會(huì)發(fā)生膽絞痛或急膽發(fā)作，甚至癌變，這種病人膽囊切除后，不但不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后消化功能不好，反而切除病變膽囊而改善了消化功能，提高了生活質(zhì)量。少數(shù)病人膽囊切除后，可能出現(xiàn)膽汁返流性胃炎，臨床上為數(shù)不多，藥物治療效果較好。切膽說理值得一提的是最近研究表明，膽囊切除后有增加大腸癌發(fā)生率的可能性，但發(fā)生率不高，可不必驚慌。切膽說理綜上所述，膽囊切除后，短時(shí)間里可能會(huì)有一引起不適應(yīng)，但經(jīng)過一段時(shí)間代償即如常人一樣正常地工作和生活，對(duì)人體健康沒有什么重大的影響。切膽與保膽的爭(zhēng)論---

如何選擇膽囊結(jié)石是我國(guó)的一種常見病、多發(fā)病。由于可引起膽絞痛、急性膽囊炎等合并癥，因此對(duì)于膽囊結(jié)石一般需要積極治療。關(guān)于膽囊結(jié)石切除膽囊和去除結(jié)石保留膽囊的兩種治療方法，人們已經(jīng)爭(zhēng)論了100余年。那么在臨床上，該如何在兩種方法之間作出恰當(dāng)選擇呢？結(jié)石遺漏

不再是常見并發(fā)癥

舊式保膽取石外科醫(yī)生不能真正看到膽囊的內(nèi)部情況，術(shù)中也容易夾碎結(jié)石。因此，結(jié)石遺漏在所難免。這是很多專家不贊成保膽治療的根源所在。新式的保膽取石手術(shù)，取石用專門的取石器械網(wǎng)將結(jié)石完整地取出膽囊，對(duì)殘留的碎石則可用特殊儀器取干凈。并且手術(shù)的全過程是在膽道鏡下操作，克服了外科手術(shù)的盲區(qū)。使術(shù)后5～10年的復(fù)發(fā)率從以前的30%～40%降低到2%～4%或更低，如結(jié)合術(shù)后采用利膽等保健治療，復(fù)發(fā)率還會(huì)進(jìn)一步下降。保膽手術(shù)

并非適用所有患者對(duì)于不同的膽結(jié)石患者，權(quán)衡利弊，正確選擇手術(shù)方式，是患者能否受益的關(guān)鍵。盡管保膽手術(shù)具有不少優(yōu)勢(shì)，但也應(yīng)在手術(shù)適應(yīng)證范圍內(nèi)開展。當(dāng)不適合保膽時(shí)，盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，反而會(huì)給病人帶來更大的損失。微創(chuàng)保膽手術(shù)的適應(yīng)證膽囊結(jié)石和膽囊息肉，同時(shí)有證據(jù)證明其膽囊還有功能或取石術(shù)后膽囊功能可恢復(fù)膽總管、膽囊管通暢有明確的保膽要求合并如下情況，必須將膽囊切除膽囊壁局限性增厚未排除膽囊癌膽囊腫瘤性息肉經(jīng)病理提示重度不典型增生或已證實(shí)癌變萎縮性膽囊炎瓷化膽囊合并如下情況，必須將膽囊切除膽囊結(jié)石誘發(fā)急性化膿性或壞疽性膽囊炎急性胰腺炎或其他嚴(yán)重并發(fā)癥膽囊管或膽總管梗阻，又不能即時(shí)解除胃大部分切除、胃空腸吻合術(shù)后的患者糖尿病治療效果欠佳者因此