隱匿性缺血性心肌病圍術(shù)期課件

隱匿性缺血性心肌病圍術(shù)期36、如果我們國(guó)家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進(jìn)憲法，總體上來(lái)說(shuō)，法律就會(huì)更好。——馬克·吐溫37、綱紀(jì)廢棄之日，便是暴政興起之時(shí)。——威·皮物特38、若是沒(méi)有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒(méi)有力量的?！屏ζ账?9、一個(gè)判例造出另一個(gè)判例，它們迅速累聚，進(jìn)而變成法律。——朱尼厄斯40、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的。——愛獻(xiàn)生隱匿性缺血性心肌病圍術(shù)期隱匿性缺血性心肌病圍術(shù)期36、如果我們國(guó)家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進(jìn)憲法，總體上來(lái)說(shuō)，法律就會(huì)更好?！R克·吐溫37、綱紀(jì)廢棄之日，便是暴政興起之時(shí)?！ての锾?8、若是沒(méi)有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒(méi)有力量的?！屏ζ账?9、一個(gè)判例造出另一個(gè)判例，它們迅速累聚，進(jìn)而變成法律。——朱尼厄斯40、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的?！獝郢I(xiàn)生隱匿性缺血性心肌病圍術(shù)期麻醉處理目前麻醉臨床與基礎(chǔ)話題心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉管理冠心病病人的麻醉管理圍術(shù)期高血壓的麻醉處理B-受體抑制劑圍術(shù)期應(yīng)用各亞專業(yè)的麻醉管理及并發(fā)癥的防治，，，，，新技術(shù)、新設(shè)備的應(yīng)用新藥物應(yīng)用及并發(fā)癥的防治基礎(chǔ)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的器官保護(hù)或I/R損傷機(jī)制研究，，，，，幼?菏僑嗣淺沙さ某跫督錐危?在這一時(shí)期人們的心理和思維，還有智力都在不斷的發(fā)展，所以教育工作是引導(dǎo)其走向正確發(fā)展道路的最佳途徑之一。而也正是因?yàn)橛變禾幱谶@種階段，所以還是要對(duì)其給與合理健康的教育，才能夠保證自己后期的良好發(fā)展，但是就目前學(xué)前教育所呈現(xiàn)出的小學(xué)化傾向進(jìn)行分析，能夠看出這種教育手段對(duì)于幼兒后期的發(fā)展，以及現(xiàn)階段的成長(zhǎng)有著很大的影響，甚至?xí)?dǎo)致幼兒在初級(jí)階段就產(chǎn)生了厭學(xué)的情緒，所以還需要提出及時(shí)的找到解決問(wèn)題的對(duì)策，為幼兒教育的順利開展找到發(fā)展方向，更好地幫助幼兒成長(zhǎng)和進(jìn)步。1.學(xué)前幼兒教育小學(xué)化傾向的問(wèn)題分析1.1不利于幼兒身心發(fā)展。學(xué)前教育是整個(gè)幼兒在身心發(fā)展形成的重要階段，在這一時(shí)期幼兒思維智力都是初級(jí)養(yǎng)成的過(guò)程，所以整個(gè)活動(dòng)再開展過(guò)程中，也需要關(guān)注的是否符合幼兒的特點(diǎn)，把游戲教學(xué)作為主要的內(nèi)容。但是，小學(xué)化的教育傾向問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致學(xué)生個(gè)過(guò)早的進(jìn)入到學(xué)習(xí)生活之中，就會(huì)給年齡較小的幼兒造成了非常大的壓力，甚至小學(xué)化的教學(xué)工作，會(huì)導(dǎo)致整個(gè)幼兒的游戲權(quán)利被剝奪，甚至?xí)绊懫浠顫娍蓯酆脛?dòng)的天性。因?yàn)樾W(xué)化的教育方式需要幼兒能夠長(zhǎng)時(shí)間地把注意力集中，并且在不斷的學(xué)習(xí)活動(dòng)中進(jìn)行知識(shí)的掌握，這也會(huì)影響幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)，甚至?xí)斐善涑霈F(xiàn)近視、駝背到身體的情況，這些都不利于兒童的進(jìn)步。1.2使幼兒產(chǎn)生厭學(xué)情緒。針對(duì)幼兒教育的相關(guān)規(guī)定中，明確地提出過(guò)幼兒教育活動(dòng)想要順利的開展，就要求整個(gè)活動(dòng)中，所有的內(nèi)容都能夠尊重幼兒身體和心理發(fā)展的規(guī)律，以及幼兒對(duì)學(xué)習(xí)知識(shí)過(guò)程中，所體現(xiàn)出的特點(diǎn)。在整個(gè)活動(dòng)開展的階段，了解到學(xué)生個(gè)體之間所具有的差異，這樣才能夠充分的保證每一位幼兒都能夠在參與活動(dòng)中，得到進(jìn)步和提升。實(shí)際上在幼兒園階段，對(duì)學(xué)生進(jìn)行小學(xué)化方式的教學(xué)，也會(huì)導(dǎo)致教師的工作增加一定的負(fù)擔(dān)，同時(shí)又而影響其后期的發(fā)展，自然的天性受到嚴(yán)重打擊，整個(gè)教育工作沒(méi)有順序，這些不利于幼兒的發(fā)展，。特別是在這一階段幼兒對(duì)于所有知識(shí)能夠接受的能力都有一定的限度，如果教師強(qiáng)硬地把小學(xué)知識(shí)引到課堂之中，幼兒會(huì)感覺到學(xué)習(xí)困難，產(chǎn)生厭學(xué)和煩躁等心理狀態(tài)，這些都不利于學(xué)生后期的發(fā)展。2.學(xué)前幼兒教育的小學(xué)化傾向解決對(duì)策2.1轉(zhuǎn)化教育觀念。現(xiàn)階段，我國(guó)教學(xué)改革工作在不斷的開展和深入，人們對(duì)于教育工作的重視程度也在不斷提高，在這樣的背景下，教育工作開展的合理性開始受到關(guān)注和重視，所以越來(lái)越多人開始對(duì)幼兒教育工作進(jìn)行研究，希望能夠在研究中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，保證幼兒教育工作的順利進(jìn)行。而幼兒園的教育工作向小學(xué)教育方向傾向，是教育工作中錯(cuò)誤觀念所導(dǎo)致的，所以想要解決這個(gè)問(wèn)題，首先要求教育的工作人員能夠轉(zhuǎn)變自己的觀念和認(rèn)識(shí)，關(guān)注到幼兒階段教育工作的開展形式，掌握正確的啟蒙教育內(nèi)容，這樣才能夠保證幼兒快速良好的發(fā)展。因?yàn)橛變航逃⒉皇且货矶偷?，不能夠一朝一夕幫助幼兒成才，其主要就是為其后期的發(fā)展打下基礎(chǔ)的。所以在這一階段，也需要基于整個(gè)幼兒工作的規(guī)律，對(duì)其進(jìn)行素質(zhì)教育，保證幼兒能夠身心健康發(fā)展，這樣才能夠?yàn)楹笃诘膶W(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。2.2遵循幼教規(guī)律。幼兒園教育工作想要順利的進(jìn)行，并且改善小學(xué)化發(fā)展的傾向，就需要關(guān)注到幼兒的發(fā)展規(guī)律，保證在教工作中能夠充分地把幼兒教育特點(diǎn)所體現(xiàn)出來(lái)，還需要整個(gè)教育能夠確定，這一教育屬于啟蒙教育，并且按照啟蒙教育的工作開展形式確定工作的目標(biāo)。所有的活動(dòng)都需要把智力的開發(fā)組的主要內(nèi)容，合理的進(jìn)行知識(shí)和素質(zhì)的教育。同時(shí)也需要合理的對(duì)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行安排，在保證幼兒擁有非常充分的活動(dòng)時(shí)間的同時(shí)，占用一定時(shí)間開展幼兒能夠接受的，包含著趣味性的活動(dòng)，注意室內(nèi)和室外的交替，這樣科學(xué)的活動(dòng)設(shè)計(jì)，也能夠保證幼兒教育高質(zhì)量的完成。結(jié)論：根據(jù)以上探討和分析得出的結(jié)果能夠看出，在我國(guó)科學(xué)技術(shù)水平不斷提升的過(guò)程中，教育工作的重要性逐漸凸顯出來(lái)，特別是在近年來(lái)所提出的新課程改革，更是讓人們對(duì)教育工作的開展形式，給與了大量的關(guān)注。而在這其中幼兒教育也成為人們研究的重點(diǎn)，主要就是因?yàn)檫@一時(shí)期的教育能夠?yàn)閷W(xué)生和孩子未來(lái)的發(fā)展指明方向，所以教育工作開展的正確與否至關(guān)重要。而目前幼兒教育小學(xué)化傾向是其中存在的一個(gè)主要問(wèn)題，還需要找到良好的手段，保證整個(gè)教育工作科學(xué)合理開展，在幼兒身心發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上進(jìn)行了教育活動(dòng)的設(shè)置，以此保證為幼兒創(chuàng)建起良好和諧的學(xué)習(xí)環(huán)境，為其全面健康發(fā)展做出貢獻(xiàn)。長(zhǎng)期以來(lái)，廣大農(nóng)村初中語(yǔ)文教師積極探索，大膽實(shí)踐，勇于創(chuàng)新，取得了可喜的成績(jī)，積累了不少經(jīng)驗(yàn)。但是，也應(yīng)該看到在農(nóng)村初中語(yǔ)文教學(xué)中，最薄弱的環(huán)節(jié)仍然是作文教學(xué)。農(nóng)村學(xué)生生活涉歷面窄，生活中所接觸到的新鮮事物要少得多，社交能力也無(wú)法與城市學(xué)生比。眼界的狹小，可供閱讀的書籍的匱乏，使學(xué)生的知識(shí)容量也相應(yīng)地變小。農(nóng)村學(xué)生語(yǔ)文層次低，農(nóng)村教師工作復(fù)雜等特點(diǎn)，使得農(nóng)村作文就更難了。當(dāng)今的農(nóng)村初中生，十之八九害怕寫作。要他們寫一篇出色的作文，真是難于上青天。那種會(huì)筆下生花，寫起作文來(lái)如行云流水，且能把寫作當(dāng)樂(lè)趣的學(xué)生只是鳳毛麟角。語(yǔ)文作文教學(xué)一直是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是當(dāng)前大力提倡的語(yǔ)文素質(zhì)教育的核心?，F(xiàn)把我在農(nóng)村初中作文教學(xué)中的一些拙見與同志們交流一下：1夯實(shí)基礎(chǔ)，恢復(fù)自信，激發(fā)興趣對(duì)作文而言，閱讀是“源”，作文是“流”。沒(méi)有“源”哪有“流”呢？閱讀不但使學(xué)生產(chǎn)生寫作的欲望，而且大量的閱讀積累還會(huì)在內(nèi)容、構(gòu)思、語(yǔ)言方面，對(duì)寫作產(chǎn)生潛移默化的影響?！扒蓩D難為無(wú)米之炊”，“熟讀唐詩(shī)三百首，不會(huì)作詩(shī)也會(huì)吟”，說(shuō)的就是這個(gè)道理。農(nóng)村大都是留守學(xué)生根本談不上有多少閱讀時(shí)間和數(shù)量。多數(shù)學(xué)生根本沒(méi)有讀過(guò)“一本”名著。因此，首先教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生用好語(yǔ)文教材和輔助資料，并適當(dāng)延伸加強(qiáng)學(xué)生語(yǔ)言積累。加強(qiáng)熟讀背誦，在誦中積累語(yǔ)言。多背些好詞好句好的語(yǔ)言片段或好的現(xiàn)代文，就能極大地?cái)U(kuò)大詞匯量。把一些名言、警句、格言、熟語(yǔ)、歇后語(yǔ)背得滾瓜爛熟，就能化為己有，運(yùn)用時(shí)自然能脫口而出。再次是摘記，養(yǎng)成做讀書筆記的習(xí)慣。俗話說(shuō)：“好記性不如爛筆頭?！薄皶接脮r(shí)方恨少”，若有一個(gè)儲(chǔ)備倉(cāng)庫(kù)可以隨時(shí)取用，也就不怕臨時(shí)不夠用。最后是注重課外積累。教師要培養(yǎng)學(xué)生廣泛地觀察不斷開辟語(yǔ)言積累的途徑，把生活學(xué)習(xí)、電影戲劇、報(bào)刊書籍、宣傳標(biāo)語(yǔ)、電視廣播中看到的、聽到的、想到的好材料記錄下來(lái)，廣擷博采課外語(yǔ)言，并在同學(xué)中進(jìn)行傳閱交流，互相觀摩，得以從量到質(zhì)的變化。寫字也是寫作文最基本的能力，俗話說(shuō)：字是文人的“臉”。字寫得差是農(nóng)村學(xué)生的一大弊病，主要原因是農(nóng)村留守學(xué)生從小寫字的習(xí)慣非常差。因此教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生從現(xiàn)在起從一筆一畫起從每一次動(dòng)筆開始要求做到工整、美觀、正確，革去以往的“隨意”等陋習(xí)，不久將來(lái)一定能寫一手好字。我認(rèn)為夯實(shí)基礎(chǔ)的同時(shí)還要讓學(xué)生樹立信心，激發(fā)寫作興趣。在作文教學(xué)中，老師首當(dāng)其沖讓學(xué)生樹立起“我能行”的信念，告訴他們“文章千古事，得失寸心知”，寫作就是用自己的嘴說(shuō)真話，用自己的眼睛看社會(huì)，用自己的心感受生活，思索未來(lái)，真實(shí)完善地袒露自己?！白魑臒o(wú)差生”，寫作就是“以我手寫我心”的過(guò)程，每個(gè)人都可以寫出充滿個(gè)性的文章。寫作興趣在作文中有也有著非常重要的作用?？鬃诱f(shuō)：“知之者不如好之者，好知者不如樂(lè)之者”。興趣是最好的老師。捷克著名教育家夸美紐斯說(shuō)過(guò)：興趣是創(chuàng)造一個(gè)歡樂(lè)和光明的教學(xué)環(huán)境的重要途徑之一。德國(guó)教育家第斯多惠曾說(shuō)：“教育的藝術(shù)不在于傳授的本領(lǐng)，而在于激勵(lì)、喚醒、鼓舞”。寫作是一種潛能，需要老師去喚醒、去挖掘。只有引導(dǎo)學(xué)生喜歡作文，把寫作文當(dāng)作一件快樂(lè)的事，那么所有的寫作活動(dòng)都會(huì)被當(dāng)作一種禮物來(lái)贈(zèng)送，我們的學(xué)生當(dāng)然是樂(lè)意接受這種贈(zèng)送的。這樣，作文就成為學(xué)生心靈的釋放，是對(duì)自己心境最好的詮釋，是自身一次完美的挑戰(zhàn)。2觀察、感受和體驗(yàn)農(nóng)村生活，作文記錄真情實(shí)感俗話說(shuō)：“生活是作文的源泉，真實(shí)是作文的生命?！弊魑牡挠图で橐仓饕獊?lái)自生活實(shí)踐。要使學(xué)生有話可說(shuō)、有內(nèi)容可寫，教師就要注意豐富學(xué)生的生活，有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生接觸自然、關(guān)注社會(huì)生活。關(guān)注社會(huì)生活，就是要從生活的源泉中汲取寫作素材。老師要善于引導(dǎo)學(xué)生注意觀察事物，細(xì)心體會(huì)萬(wàn)事萬(wàn)物豐富而細(xì)致的情感，啟發(fā)學(xué)生善于站在一草一木、一石一鳥的角度去思考問(wèn)題，感受生活的真諦。作文就是把我們身邊的生活寫出來(lái)，把平時(shí)所見的、所聽的、所想的用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言文字表達(dá)出來(lái)。真情實(shí)感是寫好一篇作文的靈魂。應(yīng)該在字里行間蘊(yùn)涵豐富的情感，不能只是用“筆”去寫，而應(yīng)當(dāng)用“心”去寫，與文中所寫的人物同喜同樂(lè)、同哭同悲、同憂同哀，而且要淋漓盡致地宜泄自己的情感，愛要愛得真摯、強(qiáng)烈，批要批得尖銳、深刻。教師引導(dǎo)學(xué)生作文時(shí)盡量不涉足自己不太熟悉的領(lǐng)域。寫陌生的人，記未經(jīng)歷過(guò)的事，由于對(duì)人對(duì)事所知甚少，寫作時(shí)只能生編硬造，寫出來(lái)的文章總感到別扭、不可信。作文不一定都要“五彩繽紛”，樸素普通的農(nóng)家人農(nóng)家事，只要是親身經(jīng)歷直接接觸的，真情實(shí)感地寫作容易寫得具體生動(dòng)。細(xì)心觀察，認(rèn)真體驗(yàn)，其實(shí)農(nóng)村有很獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，農(nóng)村孩子他們從小頻繁地接觸大自然，對(duì)大自然有著豐富的感性認(rèn)識(shí)和深厚的感情。樹木茂盛、田野廣闊、藍(lán)天白云、落日晚霞、青山綠水、村落炊煙、花草野果……這一切無(wú)不烙上了農(nóng)村的印記，又無(wú)不給農(nóng)村孩子以美的熏陶，只要認(rèn)真觀察，這些就為他們描寫田園生活提供了取之不盡用之不竭的寫作源泉，奠定了抒寫真善美的基礎(chǔ)。上樹摘果、下河摸魚、爬樹粘知了，這些趣事會(huì)給孩子們留下難以磨滅的印象；拔草喂兔、人牧牛羊、鋤草間苗、插秧施肥等這些勞動(dòng)實(shí)踐給學(xué)生帶來(lái)深切的感受。讓學(xué)生以日記或作文的方式記錄這些豐富多彩的生活感受，這就為學(xué)生的習(xí)作積累了豐厚的素材。農(nóng)村初中生在節(jié)假日常要幫家長(zhǎng)干一些力所能及的家務(wù)或農(nóng)活，這都是他們體驗(yàn)農(nóng)村生活，積累寫作素材的大好機(jī)會(huì)。因此，在教學(xué)中，語(yǔ)文教師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生把做家務(wù)、干農(nóng)活的過(guò)程寫下來(lái)，把觀察到的有意義的場(chǎng)面記錄下來(lái)。例如種稻谷，指導(dǎo)學(xué)生觀察什么時(shí)間播種，什么時(shí)間鋤草，施肥，收獲，并且把觀察到的內(nèi)容記錄下來(lái)。又如很多同學(xué)都親身參加過(guò)割稻、采茶或摘采柑桔的勞動(dòng)，在教學(xué)中語(yǔ)文教師可以組織學(xué)生討論：在勞動(dòng)中，你是怎么做的？你看到了什么？聽到了什么？想到了什么？討論之后指導(dǎo)學(xué)生寫出文章，這樣既學(xué)到農(nóng)技知識(shí)，又?jǐn)U大了寫作范圍。指導(dǎo)學(xué)生在生活中隨看隨寫，寫出真情實(shí)感。隨著語(yǔ)文新課標(biāo)的實(shí)施，改變農(nóng)村初中寫作教學(xué)長(zhǎng)期滯后的狀況，切實(shí)提高農(nóng)村初中生的寫作能力極其必要。農(nóng)村初中作文教學(xué)目前還是一個(gè)弱項(xiàng)，需要我們的不斷探索。教師要自己要以身作則，經(jīng)常利用課余時(shí)間練筆，發(fā)揮示范帶動(dòng)作用。農(nóng)村初中要走出作文教學(xué)的困境，絕非易事，它需要師生的共同努力，正確認(rèn)識(shí)，積極主動(dòng)的轉(zhuǎn)變觀念，改變固有方法，就會(huì)走出語(yǔ)文作文教學(xué)的樊籬，闖出一條高效，明朗的新路子。隱匿性缺血性心肌病圍術(shù)期36、如果我們國(guó)家的法律中只有某種神1隱匿性缺血性心肌病圍術(shù)期課件2隱匿性缺血性心肌病圍術(shù)期課件3隱匿性缺血性心肌病圍術(shù)期課件4隱匿性缺血性心肌病圍術(shù)期課件5圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥及意外TayCLMetal.PedAnesth2001;11:711–718.圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥及意外TayCLMetal.Ped6圍術(shù)期麻醉危險(xiǎn)因素分析圍術(shù)期麻醉危險(xiǎn)因素分析7主要內(nèi)容隱匿性缺血性心肌病概述--危害性可能的原因及機(jī)制—加強(qiáng)重視潛在臨床表現(xiàn)及最新診斷—警惕與防范圍術(shù)期麻醉管理特點(diǎn)—行于前而后安主要內(nèi)容隱匿性缺血性心肌病概述--危害性8隱匿性缺血性心肌病概述及危害隱匿性缺血性心肌病概述及危害9隱匿性缺血性心肌病概述及危害

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隱匿性缺血性心肌病概述及危害

12SMI概念分類及發(fā)作特點(diǎn)無(wú)癥狀隱匿性心肌缺血在冠心病中非常普遍，且心肌缺血可造成心肌可逆性或永久性損傷，并引起心絞痛、心律失常、泵衰竭、急性心肌梗塞或猝死，因此，它作為冠心病的一個(gè)獨(dú)立類型，已越來(lái)越引起人們的重視

SMI概念分類及發(fā)作特點(diǎn)無(wú)癥狀隱匿性心肌缺血在冠心病中非常普13SMI分為三種類型：?jiǎn)渭冃許MI；心絞痛兼有SMI；心肌梗死后SMI臨床分型Cohn將SMl分為3種類型：I型為完全無(wú)癥狀性心肌缺血，較少見，中年男性發(fā)病率為2．5％～10％II型為心肌梗死后的無(wú)癥狀性心肌缺血，多見llI型是指在有心絞痛發(fā)作的患者中發(fā)生的SMI，心絞痛患者中50％～80％SMI概念分類及發(fā)作特點(diǎn)SMI分為三種類型：?jiǎn)渭冃許MI；心絞痛兼有SMI；心肌梗死14SMI概念分類及發(fā)作特點(diǎn)發(fā)作特點(diǎn)發(fā)作節(jié)律頻率依賴高危人群突然心律失常感冒局部疼痛勞累誘因青中壯年休息緩解6-12AM最多0-6AM最少兒茶酚胺心肌缺血閾值疼痛閾值PL集聚快頻率80%心肌氧耗增加慢心律迷走神經(jīng)張力增加冠狀動(dòng)脈阻力增加血流緩慢糖尿病高血壓高血脂飲酒吸煙腎功能降低年齡60歲左右肥胖雌激素缺乏遺傳及基因突變SMI概念分類及發(fā)作特點(diǎn)發(fā)作特點(diǎn)發(fā)作節(jié)律頻率依賴高危人群突然15隱匿性心肌缺血的發(fā)病機(jī)理心肌缺血范圍小、程度較輕、有良好的側(cè)支循環(huán)體內(nèi)β－內(nèi)啡肽水平升高使疼痛感受性降低，尤其發(fā)病早期心肌對(duì)慢性或重復(fù)性缺血的調(diào)節(jié)反應(yīng)(冬眠心肌)使心肌代謝及收縮功能降低,從而降低了缺血的程度使心絞痛出現(xiàn)的機(jī)率減少老年人疼痛閾值高和疼痛感受性差自主神經(jīng)功能障礙以致其保護(hù)性胸痛警報(bào)裝置部分或完全缺陷（如糖尿病患者）隱匿性心肌缺血的發(fā)病機(jī)理心肌缺血范圍小、程度較輕、有良好的側(cè)16隱匿性心肌缺血的診斷

術(shù)前自覺癥狀和體征運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（TET）

動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）心肌灌注顯像（ECT）心率變異性（HRV）心率震蕩（HRT）隱匿性心肌缺血的診斷術(shù)前自覺癥狀和體征17無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷新觀點(diǎn)

影像技術(shù)CAD家族史+高危因素+中老年ECG非連續(xù)動(dòng)態(tài)變化微小Q波R波遞減脫漏假陽(yáng)性不能完成24hDCG/冠脈造影連續(xù)目前最佳陽(yáng)性率高敏感性高造價(jià)貴風(fēng)險(xiǎn)大心臟超聲心室肌活動(dòng)冠脈血流64排CT冠狀動(dòng)脈血管三維成像管腔、血流斑快性質(zhì)ECG/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷新觀點(diǎn)

影像技術(shù)CAD家族史+高危因素18無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷新觀點(diǎn)DCG無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷新觀點(diǎn)DCG19SMI診斷新觀點(diǎn)-ECGST≥1mm的水平或下斜型壓低(圖A、B、C)或者同樣幅度的上斜型壓低出現(xiàn)J點(diǎn)后80ms（圖D），>1min為心肌缺血的陽(yáng)性表現(xiàn)。J點(diǎn)后80ms的小于1mm的上斜型壓低（圖E）僅為J點(diǎn)壓低而不是ST段壓低。SMI診斷新觀點(diǎn)-ECGST≥1mm的水平或下斜型壓低(圖20急性心肌缺血ECG表現(xiàn)在透壁心梗中，心內(nèi)膜下心肌缺血蔓延至心外膜，累及到全層心肌。在急性期，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高。抬高的ST段可以為上斜型、水平型或弓背形急性心肌缺血ECG表現(xiàn)在透壁心梗中，心內(nèi)膜下心肌缺血蔓延至心21急性缺血-心梗ECG定位急性缺血-心梗ECG定位22無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷新觀點(diǎn)HRT/HRV心率變異性(HRV)即心率快慢差異性，是指逐個(gè)心動(dòng)周期的細(xì)微時(shí)間變化，其發(fā)生基礎(chǔ)是自主神經(jīng)對(duì)心率的調(diào)節(jié)作用，是反映交感與副交感神經(jīng)張力平衡的指標(biāo)心肌缺血造成HRV降低可能與缺血直接損傷自主神經(jīng)纖維有關(guān)和/或與損傷部位釋放的化學(xué)遞質(zhì)發(fā)生變化及壓力反射敏感性降低有關(guān)無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷新觀點(diǎn)HRT/HRV心率變異性(HRV23無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷新觀點(diǎn)HRT/HRV心率震蕩（HRT）是指一次室性早搏后出現(xiàn)心率先加速，后減速的現(xiàn)象HRT現(xiàn)象能夠反映迷走神經(jīng)的功能狀態(tài)，當(dāng)其減弱或消失時(shí)則機(jī)制被破壞可作為一個(gè)獨(dú)立的心源性猝死危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)HRT與HRV在無(wú)癥狀性心肌缺血病人和80例正常對(duì)照者行24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，結(jié)論：SMI病人存在自主神經(jīng)功能受損趙繼義等.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2004．18(5)：321—327：無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷新觀點(diǎn)HRT/HRV心率震蕩（HRT）24SMI診斷新觀點(diǎn)-MSCTMSCT冠狀動(dòng)脈血管成像（CTA）-64層螺旋CT檢查費(fèi)用低、微創(chuàng)、安全，故病人易于接受，而且能顯示CAG所不能顯示的管腔外病變，比較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)，鑒別鈣化斑塊、纖維斑塊或脂質(zhì)斑塊。多種檢查方式互相結(jié)合ChoiSI,etal.developmentsinwide-detectorcardiaccomputedtomography［J］.IntJCardiovascImaging,2009,25:23-29.SMI診斷新觀點(diǎn)-MSCT25隱匿性缺血性心肌病圍術(shù)期課件26SMI圍術(shù)期麻醉管理提高意識(shí)：術(shù)前訪視、病情評(píng)估、麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)把握關(guān)鍵：術(shù)中心肌氧供需平衡的維護(hù)處理得當(dāng)：實(shí)用、可行、有效的監(jiān)測(cè)；正確判斷目的：積極預(yù)防和有效處理，避免AMISMI圍術(shù)期麻醉管理提高意識(shí)：術(shù)前訪視、病情評(píng)估、麻醉手術(shù)風(fēng)27術(shù)前訪視與病情評(píng)估病史：術(shù)前的病情的評(píng)估和詳細(xì)病史的了解：此類病人可有不同的癥狀和體征，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后易突然心慌、胸悶，嚴(yán)重時(shí)心臟停搏；胃部不適伴憋悶、脹滿的感覺；下頜骨疼痛；前臂和肩膀疼痛；疲勞感等用藥：硝酸酯類藥物、B-受體阻斷藥、鈣拮抗藥、抗凝藥及抗血小板聚集藥、他汀類發(fā)作？用藥效果？目前狀態(tài)？術(shù)前訪視與病情評(píng)估病史：28術(shù)前訪視與病情評(píng)估

穩(wěn)定型心絞痛病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危因素：日常生活活動(dòng)就可誘發(fā)心絞痛平靜ECG持續(xù)存在ST段下移和T波改變高血壓心胸比值>0.55LVEF<0.4有頻發(fā)性室性過(guò)早搏動(dòng)(早搏),二聯(lián)律或多源性室性早搏者.

術(shù)前訪視與病情評(píng)估穩(wěn)定型心絞痛病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危因素：29術(shù)前訪視與病情評(píng)估陳舊性心梗病人具有下列5個(gè)危險(xiǎn)因素中3個(gè)者,圍手術(shù)期容易發(fā)生心血管事件有心絞痛年齡>70歲患糖尿病ECG:有Q波室性早搏.R波遞減或ST-T動(dòng)態(tài)改變術(shù)前訪視與病情評(píng)估陳舊性心梗病人具有下列5個(gè)危險(xiǎn)因素中3個(gè)者30麻醉管理新理念麻醉管理>麻醉方法的選擇基本矛盾是心肌供氧與需氧避免減少心肌供氧量的因素(如低血壓,缺氧)避免增加心肌需氧量的因素(心率增快,心室容積增加,血壓增高,心肌收縮力增強(qiáng))麻醉管理新理念麻醉管理>麻醉方法的選擇31SMI麻醉管理-維持氧供需平衡

措施的評(píng)價(jià)HRMAPHR與BP關(guān)系（RPP、SP/HR）CVPTEESVVSMI麻醉管理-維持氧供需平衡

措施的評(píng)價(jià)HR32麻醉管理新理念-HR動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：在正常心率的情況下，心內(nèi)膜血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的壓力低限為38mmHg；HR增快1倍時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)的壓力低限升至61mmHgHR60次/min心臟總舒張時(shí)間(主要冠脈供血時(shí)間)約800MS，HR90次/min舒張時(shí)間減少到僅為200MS圍術(shù)期心動(dòng)過(guò)速的原因很多，包括淺麻醉、氣管內(nèi)插管、低血容量、發(fā)燒、貧血、充血性心衰和術(shù)后疼痛增加心肌氧耗；左室舒張時(shí)間縮短，冠脈血流下降麻醉管理新理念-HR動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：在正常心率的情況下，心內(nèi)膜血流33麻醉管理新理念-BP-MAP心肌的攝氧率平時(shí)即達(dá)60～65%心肌的血流量呈壓力依賴性，故圍術(shù)期的血壓應(yīng)維持在較高水平，尤其對(duì)合并高血壓血壓的變化不應(yīng)超過(guò)術(shù)前數(shù)值的20％MAP－PCWP（冠脈灌注壓）大于55mmHgMAP和心率的比值＞1、CPB前大于1.2維持收縮壓在90mmHg以上尤其應(yīng)避免在心率增快的同時(shí)血壓下降

麻醉管理新理念-BP-MAP心肌的攝氧率平時(shí)即達(dá)60～65%34SMI麻醉管理-氧供需平衡新觀點(diǎn)1.RPP反映心肌耗氧量間接指標(biāo)<12000

幾乎麻醉下均小于麻醉前2.MAP/HR>1心肌無(wú)缺血；PRR<1表示有心肌缺血，如術(shù)前竇緩而高血壓病人3.TEE:反映心肌收縮節(jié)段性、左心室舒張功能，敏感性；非心臟手術(shù)病人給予此監(jiān)測(cè)？費(fèi)用？普及？SMI麻醉管理-氧供需平衡新觀點(diǎn)1.RPP反映心肌耗氧量間35麻醉過(guò)程中管理心肌缺血的首選藥物：硝酸甘油,先靜脈推注25-50ug,繼之以靜滴.(1)HR快而BP正常:艾司洛爾.(2)HR快而BP高:加深麻醉+艾司洛爾(3)HR快而BP低:去氧腎上腺素.(4)HR正常而BP高:加深麻醉+靜注尼卡地平.(5)HR正常而BP低:減淺麻醉+去氧腎-+硝酸甘油.(6)HR慢而BP低:減淺麻醉+麻黃堿/DA+阿托品+-硝酸甘油.

心律失常,先消除誘因:缺氧/CO2/K/藥物處理麻醉過(guò)程中管理心肌缺血的首選藥物：硝酸甘油,先靜脈推注25-36麻醉管理新理念-容量血液的攜氧能力。在Hb12g％時(shí)，HR65次／分可維持心肌氧的供需平衡。如Hb降至6g％，HR則需達(dá)到130次／分方可為機(jī)體提供同樣多的氧CVP：SVVHR降低—心室充盈—耗氧增加PH值：氧的解離T：避免寒戰(zhàn)麻醉管理新理念-容量血液的攜氧能力。在Hb12g％時(shí)，HR637圍術(shù)期管理我們的一些經(jīng)驗(yàn)SVV能很好地用于OPCABG中液體管理搭橋過(guò)程中，SVV與CVP的變化趨勢(shì)一致MAP在搭橋過(guò)程中的變化更敏感誘導(dǎo)期：7ml/kg萬(wàn)汶（30-40min）維持期：3-5ml/kgRS+樂(lè)加（鈉鉀鎂葡萄糖）；FF