銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件

銀屑病的臨床治療

大連市皮膚病醫(yī)院

呂成志、宋順鵬

銀屑病的臨床治療

大連市皮膚病醫(yī)院

呂成志、宋順鵬

一、概要

（一）概念、淵源及發(fā)病機(jī)制

銀屑病是一種常見的，以表皮增殖和炎癥為特征的紅斑鱗屑性皮膚病；少數(shù)非尋常型銀屑病的表現(xiàn)為膿皰、關(guān)節(jié)炎和紅皮病型銀屑病。

巢元方<諸病源候論>581-618：干癬候、白癬候；

歐洲中世紀(jì)稱Lepro-銀屑病，視為麻風(fēng)病的一種。

一、概要

（一）概念、淵源及發(fā)病機(jī)制銀屑病是Wielan1752-1812年提出為一個獨(dú)立的疾病；1818年開始認(rèn)識到銀屑病和關(guān)節(jié)可能相關(guān)；HebraF(1816-1880)與其學(xué)生Auspitz對于銀屑病有了一個準(zhǔn)確的描述；1959年Vermawrighs提出銀屑病性關(guān)節(jié)類；1964年美國風(fēng)濕病協(xié)會首次分類區(qū)分于為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。我國的人群發(fā)病率1984年：0.12%至0.32%；男性多于女性、北方多于南方、城市高于農(nóng)村。Wielan1752-1812年提出為一個獨(dú)立的疾??；發(fā)病病因及機(jī)制：涉及遺傳、感染、外傷、氣候、工作、居住環(huán)境、藥物因素、不良的生活方式、精神壓力、內(nèi)分泌變化所致免疫、炎癥、神經(jīng)介質(zhì)、細(xì)胞增殖與凋亡、微循環(huán)障礙等異常反應(yīng)的發(fā)生。近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：銀屑病是以皮膚和關(guān)節(jié)為突出表現(xiàn)的多系統(tǒng)疾病與自身免疫?。ü?jié)段性回腸炎、多發(fā)性硬化等）、代謝終合癥（心血管疾病、肥胖、糖尿病等）、淋巴瘤等有共同慢性系統(tǒng)性炎癥相關(guān)的病因和發(fā)病機(jī)制。發(fā)病病因及機(jī)制：涉及遺傳、感染、外傷、氣候、工作、居住環(huán)境、（二）治療目的由于銀屑病的治療沒有明確的靶點(diǎn)，目前只能達(dá)到近期效果，所以治療的目的在于控制病情，延緩向全身發(fā)展的進(jìn)程；減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀；穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)；盡量避免副作用；提高患者生活質(zhì)量。（二）治療目的（三）治療原則正規(guī)：強(qiáng)調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法(循證醫(yī)學(xué)證據(jù))。安全：

各種治療方法均應(yīng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓２荒転樽非蠼诏熜Ф鴮?dǎo)致嚴(yán)重副反應(yīng)的發(fā)生。不應(yīng)使患者在沒有醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，長期應(yīng)用對其健康有害的方法。個體化：

在選擇治療方案時(shí)，要與患者交朋友全面考慮到銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史及藥物的副作用等，綜合、合理地選擇制定治療方案（其中包括整體調(diào)節(jié)，行為矯正及藥物/物理療法綜合應(yīng)用等）。（三）治療原則

（四）銀屑病的治療方案：

醫(yī)生需在堅(jiān)持治療原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的個體情況靈活掌握。

（1）輕度銀屑病：外用藥治療為主，可考慮光療，但是必須考慮不良反應(yīng)。（2）中重度銀屑病：紫外線、光化學(xué)療法、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類、生物制劑、聯(lián)合治療。（3）膿皰型銀屑?。壕SA酸類、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、光療法/光化學(xué)療法、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法。（4）紅皮病型銀屑?。壕SA酸類、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法。（5）關(guān)節(jié)病型銀屑?。悍晴摅w類抗炎藥、甲氨蝶呤、來氟米特、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制劑、支持治療、聯(lián)合治療。

二、西醫(yī)治療

（一）外用藥治療銀屑病急性期宜用溫和的保護(hù)劑和潤膚劑；穩(wěn)定期和消退期可用作用較強(qiáng)的藥物，但應(yīng)從低濃度開始。一般每天2次。二、西醫(yī)治療

（一）外用藥治療銀屑病急性期宜用溫和的保護(hù)劑1、使用無藥物成分的保濕劑、潤膚劑，目的是為角質(zhì)層提供足夠的水分及保持一定的濕度，可廣泛用于銀屑病的輕度，急性期、進(jìn)行期及紅皮病型。治療。治療有效率為15%--47%。（1）保濕劑：煙酰胺、尿囊素、神經(jīng)酰胺等（2）潤膚劑：凡士林、甘油、礦物油、尿素及二甲基硅油、維生素e等。1、使用無藥物成分的保濕劑、潤膚劑，目的是為角質(zhì)層提供足夠的2、維A酸類：種類：0.025%～0.1%全反式維A酸、0.05%異維A酸、0.1%阿達(dá)帕林凝膠、0.01%、0.05%及0.1%他扎羅汀(x類孕婦用藥)等。機(jī)制：受體選擇性，調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的異常分化，抑制過度增殖，影響免疫系統(tǒng)及炎癥過程等。臨床應(yīng)用：尋常型輕、中度斑塊狀。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合。副作用：局部刺激性，不宜日曬，育齡婦女有生育風(fēng)險(xiǎn)，兒童不宜。2、維A酸類：3、維生素D3衍生物：代表藥物：卡泊三醇（澳夫清、達(dá)力士、CPT）他卡西醇（萌爾夫）骨化三醇機(jī)制：抑制KC增生，促進(jìn)正常分化，并有免疫調(diào)節(jié)作用等。臨床應(yīng)用：卡泊三醇是目前輕到中度銀屑病的第一線外用藥?？膳cUVB、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。3、維生素D3衍生物：通過與維生素D受體結(jié)合抑制表皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)正常分化，抑制中性粒細(xì)胞積聚和調(diào)節(jié)皮膚炎癥，常用量不影響血鈣。CPT8-12周療程，80%以上的病人可取得滿意效果，對多數(shù)銀屑病病人，CPT見效后仍需間歇性維持治療，以防逐漸復(fù)發(fā)。通過與維生素D受體結(jié)合抑制表皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)正常分化，抑制中

卡泊三醇局部主要副作用為皮膚刺激癥狀，35%的患者出現(xiàn)燒灼感、瘙癢、水腫、表皮剝脫、干燥、紅斑，約5%病人可因此停藥。推薦劑量100g/w?？ú慈疾荒芘c可改變基礎(chǔ)pH值的乳酸合用所有卡泊三醇制劑均屬于C類妊娠用藥。

卡泊三醇局部主要副作用為皮膚刺激癥狀，35%的患者出現(xiàn)燒灼4、焦油類：種類：5%煤焦油、1%～5%煤焦油、5%～10%黑豆餾油、5%糠餾油。作用：止癢、抗表皮增殖、免疫抑制、抗炎、角質(zhì)促成及角質(zhì)溶解，及吸收光譜為330nm－550nm的光毒性作用等。臨床應(yīng)用：斑塊狀銀屑病、掌跖、頭皮銀屑病，忌用于紅皮病型和膿皰型。副作用：光敏感、引起毛囊炎及痤瘡樣疹、黑子樣斑、原發(fā)刺激和急性接觸性皮炎、致癌致畸。有臭味、污染衣物。4、焦油類：研究認(rèn)為1%-5%的煤焦油為角質(zhì)促成劑，5%-10%煤焦油為角質(zhì)溶解劑。外用煤焦油加UVB照射對輕型尋常型銀屑病非常有效；而煤焦油和皮質(zhì)類固醇激素外用有協(xié)同作用(晝用中效皮質(zhì)類固醇激素，夜用煤焦油)。在孕期短期使用風(fēng)險(xiǎn)很小，但兒童禁用。研究認(rèn)為1%-5%的煤焦油為角質(zhì)促成劑，5%-10%煤焦油為5、地蒽芬別名：蒽林對慢性斑塊狀銀屑病治療已超過80年；近10年來的進(jìn)展情況:(1)短暫涂藥法①涂藥時(shí)間縮短，僅對皮損或?qū)θ砥つw表面用藥10-30min，每日1次；②藥物濃度由1%逐漸遞增。此法收到滿意的療效；

5、地蒽芬別名：蒽林對慢性斑塊狀銀屑病治療已超過80年；制成可洗去(wash-Off)的配方，洗去后仍有足夠的蒽林存在皮損中，即無需封包而能獲得臨床效果。C類孕婦用藥，兒童禁用。蒽林能吸收紫外線光譜，故可以與UVA或UVB聯(lián)合應(yīng)用；制成可洗去(wash-Off)的配方，洗去后仍有足夠的蒽林存6、他克莫司和吡美莫司抑制多種炎癥細(xì)胞因子的合成。用于面部和間擦部位。常見副作用為燒灼感和瘙癢。C類孕婦用藥，未發(fā)現(xiàn)增加皮膚腫瘤的發(fā)生率6、他克莫司和吡美莫司抑制多種炎癥細(xì)胞因子的合成。7、糖皮質(zhì)激素（甾體抗炎劑）：低效:：0.5％～2.5％醋酸氫化可的松、0.25％～1％甲基潑尼松龍；中效：0.1％丁酸氫化可的松、0.1％地塞米松、0．1％曲安西龍、0．03％特戊酸氟美松、0.1％糠酸莫米松；強(qiáng)效：0.5％膚氫松、0.1％戊酸倍他米松、0.1％氯氟舒松；特強(qiáng)效：0.05％丙酸氯倍他索、0.05％鹵美他松、0.05％醋酸雙氟拉松。臨床應(yīng)用：

主要通過抗炎、抗增生和免疫抑制而治療銀屑病。用于治療抵抗或其它外用藥效果差的部位，如面部、頭皮和屈側(cè)。7、糖皮質(zhì)激素（甾體抗炎劑）：注意：

(1)治療本病見效快，但停藥易反跳或轉(zhuǎn)變成不穩(wěn)定性或膿皰型銀屑?。?2)強(qiáng)效激素（澳能）最好僅用于發(fā)生于手、足和頭皮等部位且局限、頑固者，一般不宜超過3個月；(3)采用沖擊量的局部治療可減少長期使用引起的局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張及萎縮紋，對HPA軸的抑制等副作用；(4)其療效不僅與藥物濃度及激素本身固有活性有關(guān)，也取決于賦形劑，如賦形劑聚乙二醇能增強(qiáng)對皮膚的穿透性。軟性外用皮質(zhì)類固醇激素保留了局部療效，同時(shí)更少的全身副作用；（5）所有外用激素均屬于C類孕婦用藥。注意：

(1)治療本病見效快，但停藥易反跳或轉(zhuǎn)變成不穩(wěn)定性或8、細(xì)胞毒性藥物：種類：芥子氣軟膏、喜樹堿二甲基亞砜溶液、0.05%鹽酸氮芥水溶液或酒精溶液等臨床應(yīng)用：尋常型銀屑病穩(wěn)定期及頑固者，頭、面部以不用為宜。急性進(jìn)行期及有肝腎功能不全者禁用。還有色素沉著，致突變、致畸等副作用。銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件9、其他：0.01%～0.025%辣素軟膏10%～15%喜樹堿等。銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件10、封包療法

塑料封包可增強(qiáng)療效，但長期應(yīng)用可有皮膚刺激等副反應(yīng)，現(xiàn)已有可安全封包長達(dá)1周的親水性膠質(zhì)敷料，對慢性斑塊狀銀屑病高度有效。10、封包療法

塑料封包可增強(qiáng)療效，但長期應(yīng)用可有皮膚刺激等

外用藥物治療仍然為銀屑病治療的主要方法。但不管選擇何種治療藥，臨床醫(yī)師均應(yīng)權(quán)衡利弊并根據(jù)銀屑病的類型、表現(xiàn)、嚴(yán)重程度以及患者的選擇而確定?？ú慈?、他扎羅汀、中效與強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素可作為局部治療的一線藥物。

中國銀屑病治療指南（2008版）外用藥物治療仍然為銀屑病治療的主要方法。但不管選擇何種治療（二）物理治療主要是指光療，借助中長波、紫外線對表皮異常細(xì)胞的穿透及破壞力來治療皮膚病。1、長波紫外線（UVA）：波長為320～400nm，單獨(dú)應(yīng)用UVA照射治療對輕至中度的銀屑病有一定效果，UVA治療最常用作PUVA治療的組成部分。注意光毒性反應(yīng)。（二）物理治療主要是指光療，借助中長波、紫外線對表皮異常細(xì)胞2、光化學(xué)療法(PUVA)：光化學(xué)療法是UVA結(jié)合口服或外用補(bǔ)骨脂素(8-MOP、5-MOP或TMP)的方法。主要用于治療中、重度銀屑病。包括泛發(fā)性尋常型銀屑病、局限性斑塊型銀屑病(可外用補(bǔ)骨脂+UVA)、紅皮病型銀屑病和膿皰型銀屑病。口服補(bǔ)骨脂可引起胃腸道癥狀，如惡心等；UVA照射量大可致皮膚紅斑、灼熱、水皰等。長期應(yīng)用PUVA可致皮膚老化、色素沉著和皮膚癌；有增加白內(nèi)障的危險(xiǎn)性。2、光化學(xué)療法(PUVA)：3、寬譜UVB：為波長290～320nm的中波紫外線，常用于治療中、重度銀屑病，或局部頑固性斑塊。但可致紅斑、曬傷、色素沉著。長期照射有致癌的可能性。寬譜UVB可以和內(nèi)用藥和（或）外用藥聯(lián)合應(yīng)用以增加療效。副作用：光毒性反應(yīng)3、寬譜UVB：4、窄譜UVB：為波長311nm(308,310,311,312)的中波紫外線，治療銀屑病的療效佳,而紅斑、色素沉著,DNA損傷及致癌等副作用小。窄譜UVB治療優(yōu)于寬譜UVB，比PUVA治療安全。窄譜UVB可單獨(dú)使用,亦可與一些外用制劑和內(nèi)用藥聯(lián)合應(yīng)用。是目前應(yīng)用較多的一種光療，可用于各種類型的尋常型銀屑病。4、窄譜UVB：5、308準(zhǔn)分子激光：波長308nm，屬脈沖氣體激光，穿透力極強(qiáng)，對皮損處浸潤的T細(xì)胞有直接細(xì)胞毒作用，誘導(dǎo)T細(xì)胞的凋亡和抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生?？捎糜诰窒扌月园邏K狀銀屑病、頭皮部位銀屑病。注意光療的規(guī)范化應(yīng)用，防治光毒性反應(yīng)。其它物理療法：溫泉浴、海水浴等。5、308準(zhǔn)分子激光：（三）內(nèi)用藥治療1.維A酸類：阿維A治療斑塊型、膿皰型、掌跖型、點(diǎn)滴型、紅皮病型銀屑病是有效的。12周時(shí)觀察，銀屑病皮疹和嚴(yán)重度下降57％。嚴(yán)重的患者中70％經(jīng)過1年的治療后有明顯的改善。長期使用是安全的，無時(shí)間的限制，因此持續(xù)治療是有效的。雖然出現(xiàn)骨質(zhì)變化的癥狀很少見，但對于部分出現(xiàn)韌帶和腱鈣化的患者，應(yīng)限制其長期使用。首選治療:泛發(fā)性膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑??；與其他治療聯(lián)合應(yīng)用:掌跖膿皰病、泛發(fā)性斑塊型銀屑??；單療法或輔助治療:關(guān)節(jié)病型銀屑病。（三）內(nèi)用藥治療阿維A酯及其碳二甲苯酸代謝物阿維A酸已顯示對各型銀屑病有效，兩者療效類同；后者口服易吸收，分布廣泛，親脂性比前者小得多，半衰期僅為50h，對泛發(fā)性膿皰性銀屑病時(shí)用量較大(約40mg/d)，對紅皮病型銀屑病僅需較低量(<25mg/d)；對廣泛性斑塊狀銀屑病與UVB或PUVA聯(lián)合治療高度有效。阿維A酯及其碳二甲苯酸代謝物阿維A酸已顯示對各型銀屑病有效，有效的系統(tǒng)維甲酸類是銀屑病的最佳長期維持治療藥物（長達(dá)30年的持續(xù)治療）但不幸的是，由于持續(xù)的致畸性，幾乎不可能用于育齡婦女。阿維A的理想使用患者：年輕、瘦弱、無血脂升高的男性有效的系統(tǒng)維甲酸類是銀屑病的最佳長期維持治療藥物（長達(dá)30年2.甲氨蝶呤:是有效的銀屑病治療藥物,根據(jù)疾病的嚴(yán)重性、耐受性、治療的迫切性和患者對醫(yī)囑的依從性應(yīng)用甲氨蝶呤。主要用于紅皮病型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、急性泛發(fā)性膿皰型銀屑病、嚴(yán)重影響功能的銀屑病,如手掌和足跖、廣泛性斑塊型銀屑病。2.甲氨蝶呤:MTX治療銀屑病因其可靠療效已應(yīng)用已超過20年，可抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，并作用于體內(nèi)增殖的被激活的淋巴細(xì)胞，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖?，F(xiàn)應(yīng)用周間歇治療(每12h1次，在36h內(nèi)共服3次)，總量不超過15mg/周。另一種口服脂溶性葉酸拮抗劑匹立曲新(Pirtrexim)，對肝臟的損傷較輕，但療效不如MTX。另據(jù)研究血鈣低將影響銀屑病患者M(jìn)TX的治療。MTX治療銀屑病因其可靠療效已應(yīng)用已超過20年，可抑制T細(xì)胞主要副作用有厭食、造血系統(tǒng)、骨髓抑制及肝、腎功能障礙限制了使用人群。禁忌癥為肝腎功能不全、造血功能異常、妊娠、活動性潰瘍等服藥期間不能同時(shí)服用非甾體抗炎藥，否可加重骨髓抑制；嚴(yán)謹(jǐn)懷孕。服用小劑量葉酸可減少不良反應(yīng)主要副作用有厭食、造血系統(tǒng)、骨髓抑制及肝、腎功能障礙限制了使肝硬化掃描（fibroscan）聯(lián)合纖維化檢測（fibrotest）是非常敏感的評估肝硬化的無創(chuàng)技術(shù)

LiverInt.2007Jun27;(5):639-45BerendsMA,Snoek,JdejongEM,VanKriekenJH,deKnegtRJ.銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件3.抗生素：細(xì)菌、病毒或真菌感染是銀屑病發(fā)病的重要誘因,通過應(yīng)用藥物控制感染,可以達(dá)到治療銀屑病的目的。主要應(yīng)用于伴有上呼吸道感染的點(diǎn)滴狀銀屑病、尋常型銀屑病和一些紅皮病型、膿皰型銀屑病,可選用相應(yīng)的對溶血性鏈球菌有效的抗生素,如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。3.抗生素：4．環(huán)孢素具有抑制KC增殖、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子及降低中性粒細(xì)胞趨化性等作用。2mg/(kg.d)小劑量應(yīng)用，一般不應(yīng)超過5mg/(kg.d)。其新型微小乳劑neoral能更好更迅速的吸收，具較大的生物利用度，對本病療效更好。4．環(huán)孢素具有抑制KC增殖、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子及降低中性粒細(xì)胞趨化腎毒性是其主要的不良反應(yīng),因此要認(rèn)真監(jiān)測,必要時(shí)可咨詢腎病學(xué)家。嚴(yán)重的銀屑病在環(huán)孢素停止治療后2個月可能復(fù)發(fā)。對各種類型的銀屑病有效,但往往用于嚴(yán)重的和各種療法治療失敗的銀屑病患者。銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件不需要避孕，必要時(shí)可在懷孕期間給以環(huán)孢素。即使血肌酐正常，也可發(fā)生重度腎功能不全補(bǔ)充鎂通過調(diào)節(jié)一氧化氮酶活性防止慢性環(huán)孢素腎毒性。理想的使用環(huán)孢素患者：年輕、健康、血肌酐低、舒張壓低的瘦女性不需要避孕，必要時(shí)可在懷孕期間給以環(huán)孢素。5.糖皮質(zhì)激素:應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病,因此只有皮膚科醫(yī)生認(rèn)為絕對需要時(shí)才可應(yīng)用。適應(yīng)證：難以控制的紅皮病型銀屑??；其他藥物無效或泛發(fā)性膿皰型銀屑病；可造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)損害的急性多發(fā)性關(guān)節(jié)病型銀病。劑量：應(yīng)用較高劑量的皮質(zhì)激素，如潑尼松每日1.0mg/kg口服，逐漸減量。5.糖皮質(zhì)激素:6.嗎替麥考酚酯:是一種新型免疫抑制劑可抑制淋巴細(xì)胞的增殖。主要用于中度以上斑塊狀銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀病。副作用待觀察，用藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)、肝腎功能。6.嗎替麥考酚酯:7.羥基脲:應(yīng)用較少，療效略低于前述藥物但相對便宜，禁忌癥和不良反應(yīng)較少，可應(yīng)用于不能耐受其他系統(tǒng)療法的有高血脂癥，輕度腎功能不全和心肺疾病的患者。7.羥基脲:8.其他可能應(yīng)用的藥物:柳氮磺胺吡啶、氨苯砜、甲砜霉素左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、秋水仙堿等8.其他可能應(yīng)用的藥物:9、生物制劑治療（1）依那西普：依那西普是一種人源TNF-α受體抗體融合蛋白，能與可溶性TNF-α、TNF-b結(jié)合，并使之喪失生物活性。該藥于1998年經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，2002年批準(zhǔn)用于治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎，2004年批準(zhǔn)用于治療尋常型銀屑病。國產(chǎn)依那西普藥品名為益賽普。9、生物制劑治療選用本藥治療必須為中、重度銀屑病，PASI評分≥10分，并明顯影響患者的生活質(zhì)量（DLQI>10）；病情持續(xù)6個月系統(tǒng)治療無效。除此之外至少要滿足下列一條：(1)病情處于高風(fēng)險(xiǎn)的水平，由于藥物相關(guān)毒性，難以使用標(biāo)準(zhǔn)治療；(2）不能耐受標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性治療;(3）對標(biāo)準(zhǔn)治療無反應(yīng);(4）必須反復(fù)住院才能控制病情;(5)因患有合并癥而妨礙系統(tǒng)性治療藥物的使用;(6)患有嚴(yán)重的紅皮病型和膿皰型銀屑病;(7)患有關(guān)節(jié)病型銀屑病。選用本藥治療必須為中、重度銀屑病，PASI評分≥10分，并明推薦用法：50mg皮下注射，2次/周，3個月后1次/周維持治療。本藥有助于緩解銀屑病患者抑郁情緒、減輕疲勞感。推薦用法：50mg皮下注射，2次/周，3個月后1次/周生物制劑治療（2）英夫利昔單抗（類克）：是一種TNF-a單克隆抗體，通過細(xì)胞毒作用殺傷膜表面TNF-a，還能誘導(dǎo)活化T細(xì)胞凋亡。對不穩(wěn)定的紅皮病型或膿皰型銀屑病可迅速控制病情，與甲氨蝶呤相比，沒有腎毒性和肝毒性，其缺點(diǎn)是必須緩慢注射。生物制劑治療美國FDA在2006年批準(zhǔn)該藥用于治療銀屑病，我國藥監(jiān)局去年8月份正式批準(zhǔn)該藥用于中重度銀屑病的治療。推薦用法：5mg/kg,靜脈點(diǎn)滴給藥時(shí)間為第0，2，6周，以后每8周1次。銀屑病的臨床治療大連皮膚病醫(yī)院宋順鵬課件（3）戈利木單抗：是一種全人源化的抗TNF-a的IgG1k單克隆抗體。加拿大FDA已批準(zhǔn)戈利木單抗單用或與甲氨蝶呤聯(lián)用以緩解成人患者的中至重度銀屑病關(guān)節(jié)炎癥狀與體征。每月1次，皮下或靜脈注射可顯著改善銀屑病患者關(guān)節(jié)癥狀、皮損及甲損害。（3）戈利木單抗：(4)生物制劑特點(diǎn)一種具有突破性意義的治療方法比起傳統(tǒng)化學(xué)藥物，治療靶點(diǎn)明確且副反應(yīng)少治療成本高地域差異及個人醫(yī)保問題長期療效及其安全性仍需監(jiān)測(4)生物制劑特點(diǎn)一種具有突破性意義的治療方法12、免疫治療

滅活分支桿菌疫苗也可誘導(dǎo)Th2細(xì)胞因子釋放，皮內(nèi)注射可顯著改善銀屑病癥狀。研究還發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)注射有免疫調(diào)節(jié)作用的T細(xì)胞肽，通過增加IL-10含量，降低TFN-γ的產(chǎn)生等,使得Thl型向Th2型轉(zhuǎn)換，對銀屑病有治療效果。12、免疫治療

滅活分支桿菌疫苗也可誘導(dǎo)Th2細(xì)胞因子釋放，

三、中醫(yī)治療中醫(yī)中藥治療在我國銀屑病的治療中有悠久的歷史。采用循征醫(yī)學(xué)的方法，將銀屑病的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)的辯證辨病相結(jié)合，歸納為主要八個中醫(yī)癥型、采取內(nèi)治、外治相結(jié)合。是目前銀屑病治療的主要方法之一。三、中醫(yī)治療（一）中醫(yī)內(nèi)治1、癥型及治療原則（1）血熱風(fēng)盛型（尋常型進(jìn)行期）：治則為清熱涼血去風(fēng)，方用涼血四物湯和消風(fēng)散加減。2、血瘀肌膚型（尋常型靜止期）：治則為活血化瘀，方用活血逐瘀湯加減。3、血虛風(fēng)燥型（尋常型消退期）：治則為養(yǎng)血去風(fēng)，方用當(dāng)歸飲子和四物湯加減。4濕熱蘊(yùn)藉型（局限或掌跖膿皰型）：治則為清熱利濕，方用萆解滲濕湯加減。（一）中醫(yī)內(nèi)治1、癥型及治療原則5、火毒熾盛型（泛發(fā)膿皰型）：治則為瀉火解毒，方用黃連解毒湯合五味消毒飲。6、風(fēng)濕阻絡(luò)型（關(guān)節(jié)病型）：治則為去風(fēng)化濕、活血通絡(luò)，方用獨(dú)活寄生湯和三藤加減。7、熱毒傷陰型（紅皮病型銀屑病）：治則為清熱解毒、養(yǎng)陰涼血方用清營湯和生脈飲加減。8、陰虛燥熱型（泛發(fā)或紅皮病型銀屑病的恢復(fù)期）：治則為滋陰降火，補(bǔ)益肝腎，方用六味地黃湯加減。5、火毒熾盛型（泛發(fā)膿皰型）：治則為瀉火解毒，方用黃連解毒湯2、臨床可供選擇的主要中藥（1）白花蛇舌草、半枝蓮、山豆根、土茯苓、土大黃等（2)金銀花、連翹、虎杖、蒲公英、黃伯、鳳尾草等(3)金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇、烏稍蛇、全蝎、蜈蚣、僵蠶等(4)雷公藤、昆明山海棠，斑蝥等有毒中藥對掌跖膿皰型和關(guān)節(jié)型銀屑病具有可靠療效。（5）中成藥：復(fù)方青黛膠囊（丸）、雷公藤多甙、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑等，主要為清熱解毒，適用尋常型銀屑病的治療，及其他類型的輔助治療。丹參、蝮蛇抗栓酶注射液主要為活血化瘀中藥；清開靈、甘草甜素、川虎寧注射液主要為清熱解毒中藥，黃芪注射液主要用于調(diào)節(jié)免疫。其它中藥單體：白芷、獨(dú)活、青黛、甘草、補(bǔ)骨脂素等也在臨床廣泛應(yīng)用。2、臨床可供選擇的主要中藥（1）白花蛇舌草、半枝蓮、山豆根、（二）中醫(yī)外治1、藥浴、熏蒸、濕敷；2、刺絡(luò)拔罐、壓痘、埋線、耳針等作用輔助的治療方法（二）中醫(yī)外治四、

心理治療（心理學(xué)干預(yù)）心理治療是指醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)學(xué)心理的原理和方法(言語、表情、姿勢、態(tài)度和行為)，或是通過相應(yīng)器械及環(huán)境來改善患者的感覺、認(rèn)識、表情、性格、態(tài)度及行為，使患者增強(qiáng)信心，消除緊張，恢復(fù)患者的失代償、失調(diào)節(jié)功能的狀態(tài)，從而達(dá)到治療疾病的目的。神經(jīng)心理免疫學(xué)領(lǐng)域的諸多新進(jìn)展，使人們認(rèn)識到心理壓力對機(jī)體免疫能力可產(chǎn)生深刻影響。研究發(fā)現(xiàn)超過60%銀屑病患者都認(rèn)為心理壓力是其發(fā)病的關(guān)鍵因素。事實(shí)上，具有高度心理壓力的銀屑病患者，如病態(tài)焦慮等，對傳統(tǒng)的PUVA療法要比那些無心理壓力的患者療效差。20年的研究結(jié)果證實(shí)銀屑病患者存在心神失調(diào)的物質(zhì)基礎(chǔ)，銀屑病是典型的心身性皮膚病，單純對抗治療效果不佳。四、心理治療（心理學(xué)干預(yù)）心理治療是指醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)學(xué)心理讓患者直接傾訴心理上的不適，通過進(jìn)行認(rèn)知行為療法和心理放松技術(shù)，作為輔助治療，可顯著改善銀屑病病情。許多學(xué)者認(rèn)為，對銀屑病患者進(jìn)行傳統(tǒng)方法治療時(shí)應(yīng)輔以適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)治療。心理治療可采用個別治療、集體治療、家庭治療和社會治療的方式，也可采用生物反饋療法和腹式呼吸訓(xùn)練，以增強(qiáng)患者內(nèi)在的免疫調(diào)節(jié)功能。讓患者直接傾訴心理上的不適，通過進(jìn)行認(rèn)知行為療法和心理放松技

五、銀屑病治療現(xiàn)狀與解決途徑（一）治療現(xiàn)狀：患者及家屬不滿意醫(yī)生不滿意

（醫(yī)學(xué)的局限性及醫(yī)學(xué)知識的不對稱性)五、銀屑病治療現(xiàn)狀與解決途徑

患者對治療滿意嗎?

美國國家銀屑病協(xié)會調(diào)查，1998年開始病情嚴(yán)重的銀屑病病人中87%僅采用外用藥物治療認(rèn)為治療失敗的患者認(rèn)為治療不積極的患者受訪者百分比N>17,000患者患者對治療滿意嗎?

美國國家銀屑病協(xié)會調(diào)查，1998年患者對治療滿意嗎?

歐洲2002年調(diào)查在受訪者中(N=~10000)，大約3/4(72%)的病人對醫(yī)生的治療不滿意或基本滿意患者對治療滿意嗎?

歐洲2002年調(diào)查在受訪者中(N患者不滿意的主要原因療效不佳疾病復(fù)發(fā)副作用大麻煩耗時(shí)醫(yī)療費(fèi)用高

治療不足治療過度多重原因其中不合理治療（選藥)醫(yī)生個人其中有不合理治療選劑型的、花費(fèi)時(shí)間患者不滿意的主要原因療效不佳治療不足治療過度多重原因其中不合頻繁復(fù)發(fā)的患者對治療更為不滿患者的不滿意度（%）整體上123復(fù)發(fā)的次數(shù)頻繁復(fù)發(fā)的患者對治療更為不滿患者的不滿意度（%）整體上123

治療不滿意的后果

對醫(yī)生的依從性差病人：有病亂投醫(yī)或放棄治療家人：多方求醫(yī)，任其自然（花錢受罪怨聲載道只得用腳投票）治療不滿意的后果

亂就醫(yī)聽信虛假廣告在各種虛假廣告的宣傳下，很容易被所謂的“徹底治愈”的廣告語打動，繼而接受非正規(guī)的治療，到頭來不僅浪費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)，而且使病情加重、導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果當(dāng)看不到明確的治療效果時(shí)就會奔波于各種醫(yī)院求醫(yī)問藥?；颊叩囊缽男圆罱o虛假醫(yī)療廣告

帶來商機(jī)嚴(yán)楚l麗等,解放軍護(hù)理雜志.2013;30(12)亂就醫(yī)聽信虛假廣告在各種虛假廣告的宣傳下，很容易被所謂的影響患者依從性的因素Adaptedfrom:Feldmanetal.JAmAcadDermatol2008;59(6):1009–16依從性治療效果治療情況疾病情況病人情況治療滿意度醫(yī)生的因素影響患者依從性的因素Adaptedfrom:Feldma患者的因素年齡、性別、性格、職業(yè)、在治療上花費(fèi)的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)狀況、對治療的信心皮損嚴(yán)重程度及部位DQOL療效、費(fèi)用、副作用、使用方便程度等疾病的因素治療方案的因素患者的因素年齡、性別、性格、職業(yè)、在治療上花費(fèi)的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)醫(yī)生不滿意原因SterryW,etal.BrJDermatol.2004Aug;151Suppl69:3-17.使用不方便和不易于接受；或者費(fèi)用高患者難以接受1.長期治療中的安全性及毒副作用無法允許延長使用問題2.監(jiān)測的復(fù)雜性與艱巨性3.治療對象的年齡及性別限制4.藥物之間及藥物與其它治療方法間的安全性5.禁忌癥的掌握1.藥物及治療方法的局限性（患者需求高，但很少能達(dá)到）2.作用機(jī)制廣泛，不具有靶向性，缺乏特異性3.療效慢或難以長期維持，不能使病情持續(xù)緩解技術(shù)有效性安全性便利與經(jīng)濟(jì)性由于患者就診的自由無序及當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境使醫(yī)生趨于保守，加之醫(yī)生在主觀上缺乏細(xì)心耐心致使醫(yī)患溝通不夠也是主要原因之一。醫(yī)生不滿意原因SterryW,etal.BrJDer醫(yī)生治療方案難選擇：長期治療有爭議治療方法有效性安全性是否適合長期治療光化學(xué)療法可緩解70%-80%患者光照損傷、黑色素瘤和其他非黑色素瘤皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)增加、眼睛損傷及惡心、嘔吐等副作用推薦2000Jcm-2UVA甲氨蝶呤超過75%銀屑病患者可減少50%疾病嚴(yán)重性；近期研究證明為PASI75為61%胎兒死亡/流產(chǎn)、骨髓抑制或肝臟毒性、嚴(yán)重皮膚反應(yīng)等若長期使用，需評估肝毒性阿維A單藥治療有效性受限制胎兒死亡/流產(chǎn)，皮膚毒性、禿頭癥、皮膚與粘膜毒性懷孕前需要停藥2年以上羥基脲治療滿意率從45%-80%骨髓抑制、致畸性、胃腸道副作用、色素沉著過度、腎功能障礙不推薦SterryW,etal.BrJDermatol.2004Aug;151Suppl69:3-17.醫(yī)生治療方案難選擇：長期治療有爭議治療方法有效性安全性是否適（二）解決途徑鑒于銀屑病基礎(chǔ)研究沒有突破，臨床方面大多患者不滿意，所用的藥物及治療方法利弊兼得、眾說紛紜、莫衷一是，靠常規(guī)之策難以擺脫目前銀屑病在治療上的尷尬和窘境。堅(jiān)持走中西醫(yī)結(jié)合道路，舉全院之力，持續(xù)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，方是當(dāng)下解決銀