艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件

艾滋病合并結(jié)核診療進展艾滋病合并結(jié)核診療進展1概述人體感染結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis,MTB）后可表現(xiàn)為潛伏結(jié)核感染（Latenttuberculosisinfection，LTBI）和結(jié)核?。∕TBdisease）兩種情況HIV感染是結(jié)核病發(fā)病的獨立危險因素，HIV感染者LTBI進展為結(jié)核病的風險較HIV陰性者顯著增加（HIV感染者LTBI每年進展為結(jié)核病的風險比普通人群高3-12倍）概述人體感染結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtub2結(jié)核病是HIV感染者最為常見的機會感染之一，是HIV感染疾病進展的重要影響因素，也是艾滋病患者（包括已接受抗病毒治療的患者）死亡的重要原因，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，2015年35%的艾滋病死亡是由于結(jié)核病所致結(jié)核病是HIV感染者最為常見的機會感染之一，是HIV感染疾病3

HIV/MTB合并感染的診斷相對更為困難：臨床表現(xiàn)不典型，合并多種其他機會感染使病情更復雜，肺外結(jié)核病相對更為常見HIV/MTB合并感染的治療涉及到抗結(jié)核和抗HIV治療兩個方面，藥物不良反應、服藥依從性、藥物間相互作用等均會影響治療效果，HIV感染者結(jié)核病治療成功率也相對較低HIV/MTB合并感染的診斷相對更為困難：臨床表現(xiàn)不典型，4潛伏結(jié)核感染的診治

LTBI的概念

LTBI的篩查方法

LTBI的篩查策略

LTBI的干預潛伏結(jié)核感染的診治LTBI的概念5目前上市的PIs或NNRTIs與其他一線或二線抗結(jié)核藥物之間無明顯的相互作用如果胃腸道反應并非由肝損害所致，則通常無需調(diào)整治療，繼續(xù)觀察和支持對癥處理，或改變服藥時間以及隨餐服用。病原學檢查方法主要有涂片、培養(yǎng)和核酸檢測（抗酸染色陽性的甄別：非結(jié)核分枝桿菌病、麻風病、奴卡菌感染、實驗室污染）一些研究顯示，對于絕大多數(shù)患者而言，6月的療程是足夠的對于MDR-TB，推薦強化期為8月，總療程20月，推薦至少使用5種活性藥物，通常須包括：PZA、注射用抗結(jié)核藥物（如阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素）、喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星或莫西沙星或加替沙星）、兩種以上下列藥物[乙硫異煙胺（或丙硫異煙胺）、環(huán)絲氨酸（或特立齊酮）、利奈唑胺、氯法齊明]建議結(jié)核性腦膜炎和結(jié)核性心包炎應用激素，但目前尚無研究比較不同劑量和療程的激素使用的療效和不良反應的差異，因此，激素使用的最佳劑量和療程尚待探索臨床上一時難以明確或排除結(jié)核病的HIV感染者，不應因此而推遲啟動抗病毒治療需要注意的是，HIV感染者可同時存在MTB和NTM感染的情況，盡管這種情況并不多見HIV感染者無論CD4+T淋巴細胞計數(shù)的高低均可出現(xiàn)結(jié)核病HIV感染者如果與活動性結(jié)核病患者有密切接觸，不論其TST和IGRA檢測結(jié)果如何，均推薦接受結(jié)核病預防性治療LTBI的概念潛伏結(jié)核感染指的是機體對MTB抗原刺激產(chǎn)生持續(xù)的免疫應答但無明顯活動性結(jié)核病表現(xiàn)的一種狀態(tài)感染者無明顯不適，沒有結(jié)核病任何癥狀和體征，痰等各種標本抗酸染色和培養(yǎng)均為陰性，影像學檢查正常目前上市的PIs或NNRTIs與其他一線或二線抗結(jié)核藥物之間6LTBI不具傳染性，但機體免疫狀態(tài)發(fā)生改變后可進展為活動性結(jié)核病HIV陰性健康人群中，LTBI終生進展為活動性結(jié)核病的風險為5%-10%，且多發(fā)生在感染后的18個月內(nèi)；在HIV感染者中，LTBI進展為活動性結(jié)核病的風險顯著高于HIV陰性者，其風險為每年7%-10%LTBI不具傳染性，但機體免疫狀態(tài)發(fā)生改變后可進展為活動性結(jié)7LTBI的篩查方法

臨床實踐中用于LTBI篩查的手段主要有：結(jié)核菌素皮膚試驗（mantouxtuberculinskintest,TST）、γ-干擾素釋放試驗（interferon-γreleaseassays，IGRA）TST檢測無法區(qū)分MTB感染和卡介苗（BCG）接種，在免疫缺陷人群中的敏感性較低LTBI的篩查方法臨床實踐中用于LTBI篩查的手段主要有：8IGRA檢測LTBI的特異性高于TST，且不受BCG接種以及非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染的影響相對于TST而言，IGRA檢測的敏感性受免疫缺陷的影響要小在我國臨床應用較為多見的IGRA的方法是T-SPOT.TBIGRA檢測LTBI的特異性高于TST，且不受BCG接種以及9結(jié)核感染特異性T細胞實驗(Tcellspottestoftuberculosisinfection,T-SPOT.TB)是利用酶聯(lián)免疫斑點法檢測結(jié)核感染者體內(nèi)的特異性效應T淋巴細胞來診斷結(jié)核病的一種新的實驗技術1996年Mahairas等研究發(fā)現(xiàn)在致病性結(jié)核分枝桿菌中存在一段特殊的基因序列，即“RD1”基因序列，該基因序列在所有卡介苗菌株和大部分非結(jié)核分枝桿菌中表達缺失結(jié)核感染特異性T細胞實驗(Tcellspottest10RD1基因序列編碼兩種蛋白：早期分泌抗原靶6KD(EAST-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10KD(CFP-10)人體感染結(jié)核分枝桿菌后，這兩種蛋白作為抗原能夠刺激機體細胞免疫，產(chǎn)生特異性效應T淋巴細胞，這種細胞具有“記憶功能”，當再次受到結(jié)核分枝桿菌刺激時會釋放特異性細胞因子γ-干擾素（IFN-γ）RD1基因序列編碼兩種蛋白：早期分泌抗原靶6KD(EAST-11陽性結(jié)果表明患者體內(nèi)存在結(jié)核特異性T淋巴細胞，提示患者存在結(jié)核菌感染。若出現(xiàn)以下情況將不能排除假陽性結(jié)果可能①堪薩斯、蘇式、戈登或海分枝桿菌感染可出現(xiàn)假陽性結(jié)果②結(jié)核菌素實驗(TST)亦能造成假陽性結(jié)果，故需在TST實驗前或?qū)嶒灪?天內(nèi)抽取血標本陽性結(jié)果表明患者體內(nèi)存在結(jié)核特異性T淋巴細胞，提示患者存在結(jié)12陰性結(jié)果不能完全排除暴露或感染結(jié)核菌的可能性，僅表明患者體內(nèi)未檢測到結(jié)核特異性T淋巴細胞，若出現(xiàn)以下情況，將不能排除結(jié)核菌感染可能①因感染階段不同（如檢測標本在細胞免疫發(fā)生之前取得）引起的假陰性結(jié)果②患者存在免疫系統(tǒng)功能不全的情況，如HIV感染者、腫瘤患者及嬰幼兒等③其他免疫學、實驗非正常操作的差異陰性結(jié)果不能完全排除暴露或感染結(jié)核菌的可能性，僅表明患者體內(nèi)13鑒于我國BCG接種較為普遍以及結(jié)核病的流行狀況，目前推薦IGRA作為篩查LTBI的主要方法對于基層醫(yī)院由于檢測條件有限，IGRA難以開展，則TST也可考慮用于LTBI的篩查考慮到HIV感染者LTBI進展為活動性結(jié)核病的風險高這一事實，IGRA和TST檢測陽性均應看作是MTB感染的有力證據(jù)，并應注意排除活動性結(jié)核病的可能鑒于我國BCG接種較為普遍以及結(jié)核病的流行狀況，目前推薦IG14LTBI的篩查策略我國為結(jié)核病高負擔國家，為了降低HIV感染者中活動性結(jié)核病的發(fā)病率，HIV感染者中LTBI的篩查極為重要進行LTBI篩查檢測前應詢問患者是否有結(jié)核病相關臨床表現(xiàn)推薦使用IGRA（首選）和TST（IGRA不可獲得或無法進行時可選擇）進行篩查，陽性者考慮為LTBI，在啟動LTBI干預治療前，需進行痰涂片、痰培養(yǎng)以及影像學檢查以排除活動性結(jié)核病可能LTBI的篩查策略我國為結(jié)核病高負擔國家，為了降低HIV感染15HIV感染者中LTBI的篩查人群推薦如下:所有新確診的HIV感染者均應進行LTBI篩查嚴重免疫抑制的HIV感染者（CD4+T淋巴細胞計數(shù)＜200/mm3）如LTBI篩查陰性而又沒有接受結(jié)核病預防性治療，應在啟動抗病毒治療后免疫功能得到重建即CD4+T淋巴細胞計數(shù)≥200/mm3后再次進行LTBI篩查對于反復或正暴露于活動性結(jié)核病的HIV感染者建議每年接受LTBI篩查HIV感染者中LTBI的篩查人群推薦如下:16LTBI的干預

HIV感染是結(jié)核病發(fā)病的高危因素，HIV感染者（包括孕婦）中LTBI推薦接受結(jié)核病預防性治療和抗病毒治療合并LTBI的HIV感染者建議盡早接受抗病毒治療，抗病毒治療方案與普通HIV患者相同，但需考慮到藥物不良反應增加的可能性LTBI的干預HIV感染是結(jié)核病發(fā)病的高危因素，HIV感染17①推薦應用療程為9個月的異煙肼（INH）方案，同時合用維生素B6（25mg/天）以減少周圍神經(jīng)炎的發(fā)生②可選用：利福平（RIF）每天一次，每次600mg，口服4月；或利福布汀連用4月的療程（具體劑量依據(jù)合并用藥進行調(diào)整）①推薦應用療程為9個月的異煙肼（INH）方案，同時合用維生素18HIV感染者如果與活動性結(jié)核病患者有密切接觸，不論其TST和IGRA檢測結(jié)果如何，均推薦接受結(jié)核病預防性治療HIV感染者如果與活動性結(jié)核病患者有密切接觸，不論其TST和19活動性結(jié)核病的診治

結(jié)核病的診斷結(jié)核病的治療活動性結(jié)核病的診治結(jié)核病的診斷20結(jié)核病的診斷

HIV感染者結(jié)核病的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及影像學檢查結(jié)果來進行綜合判斷尤其要注意HIV感染者結(jié)核病的臨床表現(xiàn)以及診斷有其自身特殊性，不能用于普通人群結(jié)核病的常見診斷方法簡單地套用在艾滋病合并結(jié)核病的診斷中結(jié)核病的診斷HIV感染者結(jié)核病的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助21研究結(jié)果HIV陽性結(jié)核病的臨床表現(xiàn)研究結(jié)果HIV陽性結(jié)核病的臨床表現(xiàn)22艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性，發(fā)熱和體重下降更突出，而呼吸道癥狀即咳嗽、咯血少見發(fā)熱、盜汗、體重下降或者不適也可以由于艾滋病消耗綜合癥、MAC、CMV或者其他機會性感染引起，需要進行鑒別艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性，發(fā)熱和體重下降更突出，而呼23在進行診斷時應注意患者的免疫功能狀態(tài)，因為免疫缺陷程度對患者的臨床表現(xiàn)以及診斷方法的敏感性與特異性等方面均存在一定影響HIV感染者無論CD4+T淋巴細胞計數(shù)的高低均可出現(xiàn)結(jié)核病在進行診斷時應注意患者的免疫功能狀態(tài)，因為免疫缺陷程度對患者24病原檢測和病理學檢查仍是目前確診結(jié)核病的主要依據(jù)病原學檢查方法主要有涂片、培養(yǎng)和核酸檢測（抗酸染色陽性的甄別：非結(jié)核分枝桿菌病、麻風病、奴卡菌感染、實驗室污染）病原檢測和病理學檢查仍是目前確診結(jié)核病的主要依據(jù)25涂片和培養(yǎng)是臨床診斷結(jié)核病的基本方法，也是目前結(jié)核病確診的主要方法核酸檢測主要分為DNA檢測和RNA檢測兩大類，核酸檢測有助于快速診斷，其敏感性高于痰涂片，建議對疑似結(jié)核病患者至少進行一次相關臨床標本的MTB核酸檢測涂片和培養(yǎng)是臨床診斷結(jié)核病的基本方法，也是目前結(jié)核病確診的主26WHO推薦XpertMTB/RIF可用作診斷HIV感染者結(jié)核病的主要檢測技術（Xpert敏感性83%，特異性95%；減少不必要的診斷性治療）2015年2月FDA批準在此基礎上增加適應癥，臨床醫(yī)生可憑借1-2次的XpertMTB/RIF陰性報告，結(jié)合其他臨床數(shù)據(jù)或檢驗結(jié)果，即可撤除患者的空氣傳播隔離WHO推薦XpertMTB/RIF可用作診斷HIV感染者結(jié)27HIV感染者結(jié)核病病理學改變與其免疫狀態(tài)有關，隨著免疫抑制程度的加重，典型結(jié)核性肉芽腫形成不良甚至完全缺乏HIV感染者結(jié)核病病理學改變與其免疫狀態(tài)有關，隨著免疫抑制程28影像學檢查對于HIV感染者結(jié)核病的診斷具有重要價值，但需注意晚期HIV感染者肺結(jié)核影像學表現(xiàn)與免疫功能尚可的HIV感染者存在明顯不同下葉、中葉、間質(zhì)性和粟粒樣滲出多見，而空洞性病變少見胸內(nèi)淋巴結(jié)病變多見，常表現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)腫大而肺門淋巴結(jié)病變相對少見影像學檢查對于HIV感染者結(jié)核病的診斷具有重要價值，但需注意29艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件30艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件31艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件32艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件33艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件34HIV感染者中LTBI的篩查人群推薦如下:HIV感染的疾病晚期或免疫高度抑制以及非空洞性病變時，痰涂片陰性肺結(jié)核較為多見，但痰培養(yǎng)的陽性率不受免疫缺陷的影響病原學檢查方法主要有涂片、培養(yǎng)和核酸檢測（抗酸染色陽性的甄別：非結(jié)核分枝桿菌病、麻風病、奴卡菌感染、實驗室污染）如出現(xiàn)肝損害的臨床表現(xiàn)或ALT升高，則停用最后加用的藥物目前上市的PIs或NNRTIs與其他一線或二線抗結(jié)核藥物之間無明顯的相互作用HIV感染者結(jié)核病的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及影像學檢查結(jié)果來進行綜合判斷14）對于HIV感染者合并結(jié)核病患者，使用INH時建議同時使用維生素B6進行治療4）對于肺結(jié)核的診斷，推薦進行連續(xù)三次的痰涂片和培養(yǎng)。HIV感染者如果與活動性結(jié)核病患者有密切接觸，不論其TST和IGRA檢測結(jié)果如何，均推薦接受結(jié)核病預防性治療胃腸道反應在抗結(jié)核和抗病毒藥物中最為常見。治療失敗的患者需考慮MTB存在耐藥性的可能，推薦進行MTB耐藥性檢測以指導抗結(jié)核治療，不可在治療失敗的抗結(jié)核治療方案的基礎上單個加用新的抗結(jié)核藥物來進行治療3）對于所有新確診的結(jié)核病患者，推薦常規(guī)檢測MTB對一線抗結(jié)核藥物的敏感性，對于治療后4月培養(yǎng)仍為陽性或一度轉(zhuǎn)陰后再次轉(zhuǎn)陽的患者，推薦再次進行一線藥物的敏感性檢測。HIV感染孕婦合并活動性結(jié)核病，為了母親健康和阻斷HIV母嬰傳播，抗病毒治療應盡早進行②可選用：利福平（RIF）每天一次，每次600mg，口服4月；10）臨床上對于不能完全排除結(jié)核病的肺部感染患者，可考慮先經(jīng)驗性給予抗普通感染治療，抗菌治療方案中不宜應用含有喹諾酮類或氨基糖苷類和利奈唑胺等具有抗MTB活性的抗感染藥物，并客觀評價治療反應淋巴結(jié)腫大多見，環(huán)形強化為典型表現(xiàn)（64.RIF耐藥結(jié)核病需使用二線抗結(jié)核藥物，至少治療12-24月⑤孕婦耐藥結(jié)核病的治療尚缺乏足夠的經(jīng)驗，很多藥物在孕婦不宜使用HIV感染者中LTBI的篩查人群推薦如下:35艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件36艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件37艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件38艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件39中晚期影像學表現(xiàn)病變多累及多個部位（70.4%），下肺野多見局限性浸潤，也可彌漫浸潤，有時與肺炎難鑒別空洞少見（9.9%）淋巴結(jié)腫大多見，環(huán)形強化為典型表現(xiàn)（64.7%）也可肺間質(zhì)受累常伴隨胸、腹、心包漿膜腔結(jié)核或積液兩肺彌漫粟粒結(jié)核多見（17.8%）中晚期影像學表現(xiàn)病變多累及多個部位（70.4%），下肺野多見40艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件41艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件42艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件43艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件44艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件45艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件46艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件47艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件48艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件49艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件50艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件51艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件52艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件53艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件54艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件55艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件56艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件57艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件58艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件59艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件60艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件61艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件62艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件63HIV患者結(jié)核病的診斷方面主要推薦意見1）所有HIV感染者均應常規(guī)進行結(jié)核病篩查，常規(guī)的篩查項目包括痰涂片和痰培養(yǎng)以及胸部X線或CT檢查2）對于具有結(jié)核病相關臨床表現(xiàn)的患者，針對可能的結(jié)核病發(fā)生部位如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺部及腹腔等進行篩查HIV患者結(jié)核病的診斷方面主要推薦意見1）所有HIV感染者均643）胸部X線或CT正常的患者也不能完全排除肺結(jié)核可能，對于疑似患者推薦進行痰涂片和痰培養(yǎng)以及痰核酸檢測4）對于肺結(jié)核的診斷，推薦進行連續(xù)三次的痰涂片和培養(yǎng)。HIV感染的疾病晚期或免疫高度抑制以及非空洞性病變時，痰涂片陰性肺結(jié)核較為多見，但痰培養(yǎng)的陽性率不受免疫缺陷的影響3）胸部X線或CT正常的患者也不能完全排除肺結(jié)核可能，對于疑655）推薦盡可能留取標本進行抗酸染色涂片和分枝桿菌培養(yǎng)以及組織病理學檢查來明確診斷，減少診斷性抗結(jié)核治療隨著免疫抑制程度的加重，肺外結(jié)核病的可能性增大。盡早留取相應標本進行檢測對于明確診斷至關重要，尤其注意留取糞便、尿液、腦脊液以及穿刺液的抗酸染色涂片和培養(yǎng)5）推薦盡可能留取標本進行抗酸染色涂片和分枝桿菌培養(yǎng)以及組織66HIV相關性結(jié)核病患者淋巴結(jié)受累多見，淋巴結(jié)穿刺標本行病理學檢查以及涂片和培養(yǎng)對于結(jié)核病的診斷價值高對于嚴重免疫抑制的患者，尿液和血液分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率相對較高艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件67組織病理學表現(xiàn)與患者免疫缺陷程度有關，免疫功能相對完好的患者，其結(jié)核病灶中可形成典型的肉芽腫病變，隨著免疫缺陷程度的加重，病灶中肉芽腫病變常缺乏組織病理學表現(xiàn)與患者免疫缺陷程度有關，免疫功能相對完好的患者686）推薦肺結(jié)核疑似患者至少進行一次痰標本MTB核酸檢測。其他標本如支氣管肺泡灌洗液（BALF）、胸水和腦脊液等建議同時進行MTB核酸檢測，但其敏感性有待進一步評價7）對于診斷存在困難的結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核病的診斷，可進行IGRA檢測和核酸檢測以協(xié)助診斷，研究顯示T-SPOT.TB診斷艾滋病合并活動性結(jié)核病的敏感性和特異性分別為37.1%和88.7%6）推薦肺結(jié)核疑似患者至少進行一次痰標本MTB核酸檢測。其698）推薦進行分枝桿菌菌型鑒定，最好能鑒定至具體的菌種，如無法進行具體的菌型鑒定，則至少區(qū)分MTB和NTM以指導治療。需要注意的是，HIV感染者可同時存在MTB和NTM感染的情況，盡管這種情況并不多見8）推薦進行分枝桿菌菌型鑒定，最好能鑒定至具體的菌種，如無法709）對于臨床高度懷疑結(jié)核病的患者，在系統(tǒng)檢查后仍無法明確診斷的，可考慮進行診斷性治療，但需嚴格掌握指針并客觀評估診斷性治療的反應。9）對于臨床高度懷疑結(jié)核病的患者，在系統(tǒng)檢查后仍無法明確診斷71診斷性抗結(jié)核治療療程：針對肺結(jié)核來講4-8周！?。〖皶r評估療效藥物組成：盡量避免使用有喹諾酮類等有明確抗炎作用的藥物以免誤導方案：強有力、四聯(lián)抗癆避免使用初治方案無效后使用二線藥物診斷性抗癆診斷性抗結(jié)核治療療程：針對肺結(jié)核來講4-8周?。?！及時評估療7210）臨床上對于不能完全排除結(jié)核病的肺部感染患者，可考慮先經(jīng)驗性給予抗普通感染治療，抗菌治療方案中不宜應用含有喹諾酮類或氨基糖苷類和利奈唑胺等具有抗MTB活性的抗感染藥物，并客觀評價治療反應10）臨床上對于不能完全排除結(jié)核病的肺部感染患者，可考慮先經(jīng)73結(jié)核病的治療

HIV感染者結(jié)核病的治療方案同單純結(jié)核感染者相同，但需要注意抗結(jié)核藥物和抗病毒藥物之間的相互作用結(jié)核病的治療HIV感染者結(jié)核病的治療方案同單純結(jié)核感染者相74HIV患者結(jié)核病的治療方面主要推薦意見1）對于臨床表現(xiàn)和相關檢測尤其是影像學結(jié)果高度懷疑結(jié)核病的HIV感染者，可在采集相關標本送檢后盡快開始抗結(jié)核治療。初始治療方案中應該包含INH、RIF（或利福布?。?、乙胺丁醇（EMB）和吡嗪酰胺（PZA）四種藥物HIV患者結(jié)核病的治療方面主要推薦意見1）對于臨床表現(xiàn)和相752）對于涂片陽性的患者，建議先按照MTB感染進行治療，而后根據(jù)菌型鑒定結(jié)果進行調(diào)整，不推薦對于涂片陽性的患者常規(guī)同時進行抗MTB和NTM治療，但對于高度懷疑存在NTM感染的患者，可在抗結(jié)核治療的同時加用抗NTM的藥物，而后根據(jù)治療反應及菌型鑒定結(jié)果再進行調(diào)整2）對于涂片陽性的患者，建議先按照MTB感染進行治療，而后根763）對于所有新確診的結(jié)核病患者，推薦常規(guī)檢測MTB對一線抗結(jié)核藥物的敏感性，對于治療后4月培養(yǎng)仍為陽性或一度轉(zhuǎn)陰后再次轉(zhuǎn)陽的患者，推薦再次進行一線藥物的敏感性檢測。曾接受過抗結(jié)核治療或暴露于耐藥結(jié)核病的患者，推薦進行MTB耐藥檢測3）對于所有新確診的結(jié)核病患者，推薦常規(guī)檢測MTB對一線抗結(jié)774）如果MTB對一線抗結(jié)核藥物敏感，則使用INH+RIF（或利福布?。?EMB+PZA進行2月的強化期治療，然后使用INH+RIF（或利福布汀）進行4月的繼續(xù)期治療。一旦確認MTB對INH、RIF和PZA敏感，則EMB可以停用4）如果MTB對一線抗結(jié)核藥物敏感，則使用INH+RIF（或785）對于HIV感染合并結(jié)核病，抗結(jié)核治療的強化期和繼續(xù)期建議采用每日服藥的DOT（directlyobservedtreatment）治療策略而不主張采取間歇治療5）對于HIV感染合并結(jié)核病，抗結(jié)核治療的強化期和繼續(xù)期建議796）如果MTB對INH耐藥（伴或不伴有對鏈霉素（S）耐藥），則應停用INH和鏈霉素，療程需延長至9月，強化期使用RIF+EMB+PZA+左氧氟沙星或莫西沙星治療2月，繼續(xù)期使用RIF+EMB+左氧氟沙星或莫西沙星治療7月6）如果MTB對INH耐藥（伴或不伴有對鏈霉素（S）耐藥），807）RIF耐藥結(jié)核病治療的失敗率高，治療后易復發(fā)。一旦懷疑MTB對RIF耐藥，則至少在初始方案基礎上加用氟喹諾酮類藥物（左氧氟沙星或莫西沙星）和阿米卡星或卷曲霉素RIF耐藥結(jié)核病需使用二線抗結(jié)核藥物，至少治療12-24月7）RIF耐藥結(jié)核病治療的失敗率高，治療后易復發(fā)。一旦懷疑M81我國《耐藥結(jié)核病化療指南（2015）》推薦的單耐RIF結(jié)核病的治療意見如下：強化期使用S+INH+EMB+PZA+左氧氟沙星治療3個月，繼續(xù)期使用INH+EMB+PZA+左氧氟沙星9個月或15個月WHO2016年指南建議RIF耐藥結(jié)核病按照耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）來治療，但可加用INH，考慮療程縮短至9-12個月我國《耐藥結(jié)核病化療指南（2015）》推薦的單耐RIF結(jié)核病828）結(jié)核病復發(fā)（Relapse）后的治療：復發(fā)是指結(jié)核完成治療后某個時間（通常在完成治療后的6-12月）出現(xiàn)涂片或培養(yǎng)轉(zhuǎn)陽或臨床上出現(xiàn)活動性結(jié)核病的表現(xiàn)對于復發(fā)的患者，建議使用快速藥敏檢測技術如XpertMTB/RIF來檢測MTB對RIF和INH的敏感性，但需注意假陽性的可能8）結(jié)核病復發(fā)（Relapse）后的治療：復發(fā)是指結(jié)核完成治83復發(fā)患者，可重新使用RIF+PZA+INH+EMB（或注射用抗結(jié)核藥物或喹諾酮類藥物）如患者既往服用不規(guī)則，MTB耐藥的風險高，可根據(jù)病情經(jīng)驗性給予擴展的強化治療：RIF+PZA+INH+EMB+注射用抗結(jié)核藥物+喹諾酮類藥物，而后根據(jù)藥敏檢測結(jié)果調(diào)整治療方案患者再次出現(xiàn)結(jié)核病還需要排除再感染MTB的可能復發(fā)患者，可重新使用RIF+PZA+INH+EMB（或注射用849）結(jié)核病治療失?。‵ailure）后的處理：失敗指的是抗結(jié)核治療4月（我國、歐洲及WHO定義為5月）后培養(yǎng)仍為陽性的情況。治療失敗的患者需考慮MTB存在耐藥性的可能，推薦進行MTB耐藥性檢測以指導抗結(jié)核治療，不可在治療失敗的抗結(jié)核治療方案的基礎上單個加用新的抗結(jié)核藥物來進行治療9）結(jié)核病治療失?。‵ailure）后的處理：失敗指的是抗結(jié)8510）耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）和廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）的治療應該個體化，應結(jié)合MTB的耐藥性、能夠獲得的抗結(jié)核藥物種類、病情的嚴重程度以及合并感染的情況加以綜合考慮10）耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）和廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-86對于MDR-TB，推薦強化期為8月，總療程20月，推薦至少使用5種活性藥物，通常須包括：PZA、注射用抗結(jié)核藥物（如阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素）、喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星或莫西沙星或加替沙星）、兩種以上下列藥物[乙硫異煙胺（或丙硫異煙胺）、環(huán)絲氨酸（或特立齊酮）、利奈唑胺、氯法齊明]對于MDR-TB，推薦強化期為8月，總療程20月，推薦至少使87XDR-TB治療更為困難，研究顯示強化期至少使用6種藥物而繼續(xù)期至少使用4種藥物時治療成功率增加使用新一代喹諾酮藥物也可提高療效如現(xiàn)有的一線和二線藥物難以組成有效的抗結(jié)核方案，可以選用貝達喹啉或德拉馬尼XDR-TB治療更為困難，研究顯示強化期至少使用6種藥物而繼8811）HIV感染者結(jié)核病抗結(jié)核治療的療程目前尚存在爭議。一些研究顯示，對于絕大多數(shù)患者而言，6月的療程是足夠的對抗結(jié)核治療的反應延遲（即在抗結(jié)核治療2月后仍有結(jié)核病相關臨床表現(xiàn)或者結(jié)核桿菌培養(yǎng)仍為陽性）或胸片上出現(xiàn)空洞的結(jié)核病或強化期未能使用PZA的患者，抗結(jié)核治療療程均應延長至9月11）HIV感染者結(jié)核病抗結(jié)核治療的療程目前尚存在爭議。一89中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病療程應該延長至9-12月骨及關節(jié)結(jié)核病療程應延長至6-9月臨床實踐中，應根據(jù)病情以及治療后應答情況來適當調(diào)整治療療程中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病療程應該延長至9-12月9012）孕婦結(jié)核病的治療與一般成人相同，但應注意以下情況：①INH對人無致畸作用，在妊娠及產(chǎn)后使用INH更易引起肝功能損害，因此，應注意監(jiān)測肝功能②RIF對人無致畸作用③PZA對人無致畸作用，但PZA在孕婦中應用的經(jīng)驗極為有限。WHO建議孕婦結(jié)核病患者應使用PZA12）孕婦結(jié)核病的治療與一般成人相同，但應注意以下情況：91④尚無證據(jù)表明EMB對人具有致畸作用，成人服用EMB后可引起視力損害，但接受EMB治療的孕婦所生產(chǎn)的嬰兒尚未見出現(xiàn)視力損害的報道⑤孕婦耐藥結(jié)核病的治療尚缺乏足夠的經(jīng)驗，很多藥物在孕婦不宜使用④尚無證據(jù)表明EMB對人具有致畸作用，成人服用EMB后可引起9213）研究顯示輔助使用激素有助于提高結(jié)核性腦膜炎和結(jié)核性心包炎患者的生存率建議結(jié)核性腦膜炎和結(jié)核性心包炎應用激素，但目前尚無研究比較不同劑量和療程的激素使用的療效和不良反應的差異，因此，激素使用的最佳劑量和療程尚待探索13）研究顯示輔助使用激素有助于提高結(jié)核性腦膜炎和結(jié)核性心包93結(jié)核性腦膜炎臨床研究中激素的使用方法如下：地塞米松前2-4周0.3-0.4mg/kg/d，而后每周減量0.1mg/kg/d直至0.1mg/kg/d，之后改為4mg/d，再按照每周減量1mg/d，總療程12周。結(jié)核性心包炎臨床研究中激素的使用方法如下：潑尼松或潑尼松龍60mg/d，而后每周減量10mg/d，總療程6周結(jié)核性腦膜炎臨床研究中激素的使用方法如下：地塞米松前2-4周9414）對于HIV感染者合并結(jié)核病患者，使用INH時建議同時使用維生素B6進行治療15）抗結(jié)核治療后的療效評估和隨訪與非HIV感染者相同，由于患者同時接受抗病毒治療，建議進行更為密切的隨訪和觀察14）對于HIV感染者合并結(jié)核病患者，使用INH時建議同時使95HIV感染者的治療

抗病毒治療的時機抗病毒治療方案結(jié)核相關免疫重建炎癥綜合征（TB-IRIS）的診斷及處理HIV感染者的治療抗病毒治療的時機96抗病毒治療的時機

所有合并結(jié)核病的HIV感染者均推薦接受ART。CD4+T淋巴細胞計數(shù)<50/μl的患者，建議抗結(jié)核治療2周內(nèi)開始ART；CD4+T淋巴細胞計數(shù)≥50/μl的患者，建議在抗結(jié)核8周內(nèi)抗病毒治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病者抗病毒治療的最佳時間尚待研究，不推薦在抗結(jié)核治療8周內(nèi)啟動抗病毒治療抗病毒治療的時機所有合并結(jié)核病的HIV感染者均推薦接受AR97HIV感染孕婦合并活動性結(jié)核病，為了母親健康和阻斷HIV母嬰傳播，抗病毒治療應盡早進行如合并耐藥結(jié)核?。∕DR-TB或XDR-TB），在確定結(jié)核桿菌耐藥使用二線抗結(jié)核藥物后2-4周內(nèi)開始抗病毒治療臨床上一時難以明確或排除結(jié)核病的HIV感染者，不應因此而推遲啟動抗病毒治療HIV感染孕婦合并活動性結(jié)核病，為了母親健康和阻斷HIV母嬰98抗病毒治療方案

利福霉素是短程抗結(jié)核治療方案中的基本藥物，但是利福霉素與常用抗HIV藥物，即蛋白酶抑制劑（PIs）和非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）之間存在相互作用（對肝臟P450酶系統(tǒng)的誘導作用而導致藥物代謝發(fā)生改變）抗病毒治療方案利福霉素是短程抗結(jié)核治療方案中的基本藥物，但99RIF或利福布汀均可與核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）合用，利福布汀可以與PIs或NNRTIs（除地拉韋定）合用，但在某些合用方案中利福布汀和抗病毒藥物的劑量需要進行調(diào)整EFV能降低利福布汀的血藥濃度，當二者聯(lián)用時，利福布汀的劑量應該增加（0.45-0.6g/d）；NVP不影響利福布汀的血藥濃度，因此，當二者合用時，利福布汀的劑量不用調(diào)整。目前上市的PIs或NNRTIs與其他一線或二線抗結(jié)核藥物之間無明顯的相互作用RIF或利福布汀均可與核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）合用100在使用含RIF的抗結(jié)核治療方案的患者中推薦的抗病毒治療方案為：TDF+3TC+EFV，不能耐受TDF的可選擇AZT（或阿巴卡韋）+3TC+EFV也可根據(jù)病情及藥物間相互作用，選擇TDF+3TC+整合酶抑制劑如使用的是利福布汀，則可使用PIs，但需注意調(diào)整相關藥物的劑量，與PIs合用時利福布汀的推薦劑量為0.15g/d在使用含RIF的抗結(jié)核治療方案的患者中推薦的抗病毒治療方案為101結(jié)核相關免疫重建炎癥綜合征（TB-IRIS）的診斷及處理TB-IRIS在臨床上主要有兩種類型：治療矛盾型IRIS（paradoxicalIRIS）和暴露型IRIS（unmaskingIRIS）治療矛盾型IRIS在臨床上多見，是指合并結(jié)核病的艾滋病患者接受抗病毒治療時，由于其免疫系統(tǒng)對炎癥反應能力的增強，在最初的幾個月內(nèi)（通常發(fā)生于抗病毒治療后的1～3月），其結(jié)核病的癥狀可能加重結(jié)核相關免疫重建炎癥綜合征（TB-IRIS）的診斷及處理TB102艾滋病合并結(jié)核病患者中IRIS發(fā)生的比例為7%～36%，尤其發(fā)生在基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)＜100/μl以及在抗結(jié)核治療的頭2月內(nèi)就開始接受抗病毒治療的患者中除了發(fā)熱外，患者可有胸膜浸潤或者新結(jié)核病灶的出現(xiàn)，同時縱膈淋巴結(jié)或外周淋巴結(jié)腫大，皮膚或內(nèi)臟出現(xiàn)結(jié)核膿腫、結(jié)核性關節(jié)炎或骨髓炎等艾滋病合并結(jié)核病患者中IRIS發(fā)生的比例為7%～36%，尤其103即使在抗病毒治療前已進行了積極的抗結(jié)核治療，仍無法避免TB-IRIS的發(fā)生暴露型IRIS是指亞臨床未識別的結(jié)核感染在抗病毒治療后新出現(xiàn)結(jié)核病表現(xiàn)，臨床上相對少見即使在抗病毒治療前已進行了積極的抗結(jié)核治療，仍無法避免TB-104艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件105艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件106艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件107艾滋病合并結(jié)核診療進展最全課件108TB-IRIS的參考診斷標準：①艾滋病患者接受抗病毒治療后,結(jié)核病患者臨床癥狀惡化的一種現(xiàn)象。在患者對抗病毒治療產(chǎn)生應答的同時,伴隨著對結(jié)核病的過度炎性反應，抗病毒治療后結(jié)核病病情加重及病灶擴大或新出現(xiàn)病灶TB-IRIS的參考診斷標準：①艾滋病患者接受抗病毒治療后,109②這種臨床癥狀加重與新的機會性感染、HIV相關腫瘤、藥物毒副作用、耐藥或治療失敗無關③抗病毒治療后HIV載量下降和（或）CD4+T淋巴細胞計數(shù)增加②這種臨床癥狀加重與新的機會性感染、HIV相關腫瘤、藥物毒副110在治療艾滋病合并結(jié)核病時，原則上應首先治療結(jié)核，待患者顯示較好的臨床治療效果并完成強化期治療后，再開始抗病毒治療并進行繼續(xù)期的抗結(jié)核治療但近年來研究早期抗病毒治療有助于降低病死率，因此，除結(jié)核性腦膜炎外，對于艾滋病合并結(jié)核病患者均主張盡早接受抗病毒治療在治療艾滋病合并結(jié)核病時，原則上應首先治療結(jié)核，待患者顯示較111IRIS通常具有自限性，對于輕度的IRIS可使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物如布洛芬進行治療，無需調(diào)整抗病毒和抗結(jié)核治療方案；對于重度IR