血透充分性評(píng)估及要求-課件

血液透析充分性

評(píng)估及要求

1ppt課件血液透析充分性

評(píng)估及要求1ppt課件2014版中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南的意義

我國(guó)尿毒癥防治形勢(shì)嚴(yán)峻，據(jù)全國(guó)血液凈化病例信息登記數(shù)據(jù)，截至2014年底我國(guó)在透血液透析患者近34萬(wàn)。我國(guó)慢性腎臟病(CKD)患者1．2億，其中3期以上CKD患者1900余萬(wàn)，糖尿病患者1．1億，高血壓患者2．5億。因此，隨著國(guó)家醫(yī)療保障制度的不斷完善，維持性血液透析患者數(shù)量將出現(xiàn)持續(xù)高速增長(zhǎng)的局面，必將帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活質(zhì)量與生存率、獲得衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最佳化，已經(jīng)成為政府與廣大血液凈化學(xué)者共同關(guān)心的重要內(nèi)容。自2010年頒布《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》以來(lái)，國(guó)家腎病學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心開展了全國(guó)范圍的血液透析醫(yī)療質(zhì)量控制工作，結(jié)果顯示我國(guó)血液透析的整體治療水平有待提高，特別是血液透析充分性的檢測(cè)及其達(dá)標(biāo)率亟待提升。因此，以循證醫(yī)學(xué)結(jié)果為依據(jù)，參考相關(guān)國(guó)際指南，在對(duì)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》中透析充分性部分加以細(xì)化的基礎(chǔ)上，提出了中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南。旨在立足現(xiàn)實(shí)可行并指導(dǎo)臨床實(shí)踐的原則，給予臨床一線工作者更有針對(duì)性的指導(dǎo)意見，促進(jìn)我國(guó)血液透析充分性的提高。

2ppt課件2014版中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南的意義評(píng)估及要求

BECDA血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)

采取措施達(dá)到充分透析血標(biāo)本的留取

Kt/V不達(dá)標(biāo)者，首先應(yīng)尋找原因，并根據(jù)原因予以糾正Kt/V監(jiān)測(cè)3ppt課件評(píng)估及要求BECDA血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)采取措

一、血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)

（一）定義：

透析充分性：指患者通過(guò)透析治療能有效的清除尿毒癥患者體內(nèi)潴留的水分和尿毒癥毒素，各種并發(fā)癥得以有效的控制，透析過(guò)程中患者感到舒適，患者具有較好的生存質(zhì)量和一定的社會(huì)活動(dòng)能力。達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質(zhì)和酸堿平衡。

4ppt課件一、血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)（一）定義：狹義的透析充分性指標(biāo)：主要是指透析對(duì)小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)spKt/V和尿素清除率（URR）。5ppt課件狹義的透析充分性指標(biāo)：主要是指透析對(duì)小分子溶質(zhì)的清除，常尿素清除指數(shù)Kt/v方法

1、單室模型公式；spKt/v的測(cè)量方法：常用公式：

Kt/v＝In(R-0.008t)+(4-3.5R)×△BW/BWR為透后尿素氮/透前尿素氮，t為治療時(shí)間，△BW為超濾量，BW為體重。2、平衡后eKt/V方法：

小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)單次血透：

spKt/V達(dá)到1.2；目標(biāo)值spKt/V1.4。6ppt課件尿素清除指數(shù)Kt/v方法1、單室模型公式；s尿素清除率ＵＲＲ的計(jì)算方法：ＵＲＲ＝透前尿素氮/透后尿素氮

小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)單次血透：

URR達(dá)到65%；目標(biāo)值URR70%。

7ppt課件尿素清除率ＵＲＲ的計(jì)算方法：ＵＲＲ＝透前尿素氮/透后尿素氮7（二）、單次血液透析評(píng)價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)

１、臨床綜合指標(biāo)：臨床癥狀如食欲、體力等；體征如水腫、血壓等；干體重的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)；血液生化指標(biāo)如血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)；營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括血清白蛋白等；影像學(xué)檢查如心臟超聲波檢查等。8ppt課件（二）、單次血液透析評(píng)價(jià)指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)

１、臨床綜合指標(biāo)

２、血液透析透析充分性指標(biāo)：

尿素清除率：（代表小分子溶質(zhì)清除水平）常用指標(biāo)spKt/V、URR。9ppt課件２、血液透析透析充分性指標(biāo)：9ppt課件

3、充分性評(píng)估及其標(biāo)準(zhǔn)

(l）患者自我感覺(jué)良好。(2）透析并發(fā)癥較少，程度較輕。(3）患者血壓和容量狀態(tài)控制較好。

1）、體液、酸堿平衡與電解質(zhì)透析間期體重：增長(zhǎng)不超過(guò)干體重5%，建議患者體重增長(zhǎng)不要超過(guò)1kg，周末不要超過(guò)1．5～2kg。

10ppt課件3、充分性評(píng)估及其標(biāo)準(zhǔn)(l）患者自我感覺(jué)良好。體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)

推薦透析前CO2：或HCO-，≥20mmol／L，且<26mmol／L。

11ppt課件體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)11ppt課件干體重的定義與評(píng)估

干體重定義：臨床上因透析超濾能夠達(dá)到最大限度的體液減少、且不發(fā)生低血壓時(shí)的體重，即采用血液透析緩慢超濾至出現(xiàn)低血壓時(shí)的體重。此時(shí)患者體內(nèi)基本無(wú)多余水分潴留也不缺水，達(dá)到感覺(jué)舒適的理想體重。

12ppt課件干體重的定義與評(píng)估

干體重定義：臨床上因透析超濾干體重的標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析過(guò)程中無(wú)明顯的低血壓；(2)透析前血壓得到有效控制；(3)臨床無(wú)浮腫表現(xiàn)；(4)胸部X線無(wú)肺淤血征象；(5)心胸比值：男性<50％，女性<53％；(6)有條件者也可以應(yīng)用生物電阻抗法進(jìn)行評(píng)估。

13ppt課件干體重的標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析過(guò)程中無(wú)明顯的低血壓；13ppt課件干體重不達(dá)標(biāo)的主要表現(xiàn)

水鈉潴留是干體重不達(dá)標(biāo)的主要表現(xiàn)，增加了心臟前負(fù)荷和心輸出量，出現(xiàn)高血壓、水腫、心包積液、胸腔積液、腹腔積液、左心室肥厚及動(dòng)脈硬化等臨床表現(xiàn)。高血壓是水鈉潴留所致的最有代表性的不良后果，血液透析患者的高血壓幾乎均存在一定程度的容量相關(guān)因素。因此，對(duì)于血液透析患者未控制的高血壓首先要考慮干體重是否達(dá)標(biāo)。14ppt課件干體重不達(dá)標(biāo)的主要表現(xiàn)水鈉潴留是干體重不達(dá)標(biāo)的主要表2）、血壓：2）、血壓：

2005年K/DOQI指南：

透析前血壓＜140/90mmHg，透析后血壓＜130/80mmHg研究有增加患者死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。

目前推薦透前收舒壓130-160mmHg.

15ppt課件2）、血壓：2）、血壓：2005年K/DOQI指南：15血壓不達(dá)標(biāo)原因：透析處方不合理，未達(dá)到充分透析；干體重設(shè)置不合理；降壓藥使用不合理，部分降壓藥藥物通過(guò)透析-透后高血壓，部分降壓藥藥物不通過(guò)透析-透后低血壓；透析液鈉離子濃度不合理；患者教育不到位，飲食控制不合理。16ppt課件血壓不達(dá)標(biāo)原因：透析處方不合理，未達(dá)到充分透析；16ppt課(4）血電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本維持在正常范圍。(5）營(yíng)養(yǎng)狀況良好:

1)血清白蛋白(AIb)≥35g/L;目標(biāo)值:≥40g/L

血清白蛋白(AIb)＜30g/L,透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高2倍。血清白蛋白不達(dá)標(biāo)原因：透析處方不合理，未達(dá)到充分透析；胃腸道疾??；惡性腫瘤；系統(tǒng)活動(dòng)性疾病如狼蒼活動(dòng)；惡液質(zhì)；患者教育不到位，飲食控制不合理，熱量與蛋白不足。17ppt課件(4）血電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本維持在正常范圍。17pp2、血紅蛋白（Hb）水平血紅蛋白（Hb)≥100g/L＜130g/L目標(biāo)值:維持100-130g/L。Hb水平不達(dá)標(biāo)的原因：透析處方不合理，長(zhǎng)期透析不充分；未用紅細(xì)胞生成素或應(yīng)用方案不合理；鐵缺乏或鐵劑應(yīng)用不合理；缺乏維生素B12或葉酸；營(yíng)養(yǎng)不良；胃腸道疾?。宦曰顒?dòng)性疾病未控制；惡性腫瘤；長(zhǎng)期慢性失血如痔瘡、胃潰瘍；慢性炎癥狀態(tài)導(dǎo)致的紅細(xì)胞生成素抵抗；純紅細(xì)胞再生障礙性貧血；飲食方案不合理等。

(6）血液透析溶質(zhì)清除較好。小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)單次血透URR達(dá)到65%,spKt/V達(dá)到1.2；目標(biāo)值URR70%,spKt/V1.4。18ppt課件2、血紅蛋白（Hb）水平血紅蛋白（Hb)≥100g/L＜3、血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)水平

血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)水平

透前校正血鈣：2．10～2．75mmol／L；透前血磷：1．13～1．78mmoL／L；透前血iPTH：150～300ng／L。

19ppt課件3、血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)水平血清鈣、磷、本指南推iPTH控制標(biāo)準(zhǔn)為150～300ng／L。

鈣、磷、iPTH不達(dá)標(biāo)的可能原因：透析方案不合理，如血流量過(guò)低、透析液流速低、透析膜面積小或通透性差、透析液中鈣離子濃度過(guò)高或過(guò)低、每次或每周透析時(shí)間較短等；飲食控制不佳(攝入過(guò)高或過(guò)低的鈣、磷等)；藥物治療方案不合理，如未合理應(yīng)用活性維生素D或類似物、磷結(jié)合劑、鈣劑等；對(duì)患者的監(jiān)測(cè)不規(guī)律、不及時(shí)、不恰當(dāng)。20ppt課件本指南推iPTH控制標(biāo)準(zhǔn)為150～300ng／L。

鈣、二、采取措施達(dá)到充分透析

1．加強(qiáng)患者教育，提高治療依從性，以保證完成每次設(shè)定透析時(shí)間及每周透析計(jì)劃。2．控制患者透析間期容量增長(zhǎng)。要求透析間期控制鈉鹽和水分?jǐn)z人，透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的5%，一般每日體重增長(zhǎng)不超過(guò)13．定期評(píng)估和調(diào)整干體重。4．加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和干預(yù)。21ppt課件二、采取措施達(dá)到充分透析1．加強(qiáng)患者教育，提高治療依從性5．通過(guò)調(diào)整透析時(shí)間和透析頻率、采用生物相容性和溶質(zhì)清除性能好的透析器、調(diào)整透析參數(shù)等方式保證血液透析對(duì)毒素的有效充分清除。6．通過(guò)改變透析模式（如進(jìn)行透析濾過(guò)治療）及應(yīng)用高通量透析膜等方法，努力提高血液透析對(duì)中大分子毒素的清除能力。7．定期對(duì)心血管、貧血、鈣磷和骨代謝等尿毒癥合并癥或并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整治療方案。22ppt課件5．通過(guò)調(diào)整透析時(shí)間和透析頻率、采用生物相容性和溶質(zhì)清除性三、血標(biāo)本的留取

（一）、血液樣本的采集：血液采樣部位及采樣時(shí)間可影響Kt／V和URR的測(cè)定結(jié)果，導(dǎo)致血液透析充分性評(píng)估出現(xiàn)誤差。因此，強(qiáng)調(diào)規(guī)范采集血液樣本的重要性。（二)推薦血液采樣方法：透析前血樣從血管通路的動(dòng)脈端采集，透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為50ml／min，等待15s后從動(dòng)脈端采血作為透析后血樣。采樣時(shí)避免樣本受到鹽水、抗

凝劑等的稀釋。

23ppt課件三、血標(biāo)本的留取（一）、血液樣本的采集：血液采樣部位及采樣四、Kt/V監(jiān)測(cè)頻率尿素清除率的監(jiān)測(cè)頻率：不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)于監(jiān)測(cè)尿素清除率的周期要求不同，如美國(guó)、歐洲均要求每月進(jìn)行1次采血監(jiān)測(cè)血液透析充分性，加拿大則采用6—8周的監(jiān)測(cè)間隔。我國(guó)現(xiàn)行《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》要求為每3個(gè)月1次采血監(jiān)測(cè)，但實(shí)際上部分地區(qū)半年左右才監(jiān)測(cè)1次。

因此，本指南推薦每3個(gè)月1次，建議有條件的血液透析中心每月1次。24ppt課件四、Kt/V監(jiān)測(cè)頻率尿素清除率的監(jiān)測(cè)頻率：五、Kt/V不達(dá)標(biāo)者首先應(yīng)尋找原因并予以糾正

(一）原因分析l）治療時(shí)間：治療時(shí)間沒(méi)有達(dá)到透析處方要求。①透析中出現(xiàn)并發(fā)癥而提前停止或中間暫停透析。②患者晚到或因穿刺困難而影響治療時(shí)間。③透析機(jī)是否因報(bào)警等原因而使實(shí)際透析時(shí)間短于處方透析時(shí)間。④提前終止透析。25ppt課件五、Kt/V不達(dá)標(biāo)者首先應(yīng)尋找原因并予以糾正(一）原因2）血流速度：分析絕對(duì)血流速度是否達(dá)到透析處方要求。①因血管通路或透析并發(fā)癥原因，透析中減慢了血流速度。②血流速度相對(duì)降低：如血管通路因素導(dǎo)致血流速度難以達(dá)到透析處方要求，此時(shí)雖然設(shè)定血流速度較高，但很大部分為再循環(huán)血流，為無(wú)效血流。26ppt課件2）血流速度：分析絕對(duì)血流速度是否達(dá)到透析處方要求。263）血標(biāo)本采集：

血標(biāo)本采集不規(guī)范可影響Kt/V的估算。①檢查透前血標(biāo)本采集是否規(guī)范；是否在開始前采血、中心靜脈導(dǎo)管患者抽取送檢的血標(biāo)本前是否把封管液全部抽出并棄除。②檢查透后抽血是否規(guī)范；是否停止了超濾、血流速度是否調(diào)低或停止血泵；是否把透析液設(shè)置為旁路、血流調(diào)低后是否有一定的穩(wěn)定時(shí)間再抽血。③抽血部位是否正確。27ppt課件3）血標(biāo)本采集：27ppt課件4）透析器：應(yīng)對(duì)透析器進(jìn)行分析及檢測(cè)。①透析器內(nèi)是否有凝血。②透析器選擇是否合適（如選擇了小面積或KoA小的透析器）。③是否高估了透析器性能，如透析器說(shuō)明書上的清除率數(shù)據(jù)高于實(shí)際清除性能。28ppt課件4）透析器：應(yīng)對(duì)透析器進(jìn)行分析及檢測(cè)。28ppt課件5）血液檢測(cè)①如懷疑血液檢測(cè)有問(wèn)題，應(yīng)該再次抽血重新檢測(cè)，或送檢其他單位。②抽取的血樣應(yīng)盡快送檢，否則會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。6）其他①透析液流速設(shè)置錯(cuò)誤。②錯(cuò)誤關(guān)閉了透析液（使透析液旁路了）。③患者機(jī)體內(nèi)尿素分布異常，如心功能異?；颊咄庵芙M織中尿素