呼吸窘迫綜合征ARDS

呼吸窘迫綜合征ARDS定義：ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭以肺容積減少、肺II順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通句血流比例失調(diào)為病理生理特征臨床上表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷(如水腫、炎癥、透明膜形成或出血)肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變ARDS的病理:彌漫性肺泡損傷(DAD)急性期(發(fā)病后1周內(nèi))：表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡性水腫、透明膜形成，可見I型肺泡上皮細(xì)胞壞死、肺血管內(nèi)白細(xì)胞聚集、血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死、微血栓形成等亞急性期(發(fā)病后第2周)：肺間質(zhì)和肺泡膜纖維母細(xì)胞增生，透明膜纖維化、□型肺泡上皮細(xì)胞過度增生、肺動脈內(nèi)血栓機化慢性期(發(fā)病2周后)：肺間質(zhì)和肺泡膜重構(gòu)。肺泡壁因纖維化而肥厚并發(fā)生小囊胞性蜂窩樣變，可見口型肺泡上皮細(xì)胞過度增生、牽拉性支氣管擴張、血管壁中膜增厚、肺動脈內(nèi)血栓機化ARDS的病理激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞、釋放細(xì)胞因子等化學(xué)介質(zhì)活化的中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附力明顯增強并向肺血管內(nèi)聚集聚集的中性粒細(xì)胞受由肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的趨化因子等的影響而向肺血管外游走向肺血管外游走的中性粒細(xì)胞到達(dá)肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)，釋放中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等組織損害性物質(zhì)，使肺血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙ARDS的病理生理肺容積明顯降低肺泡水腫肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管肺II順應(yīng)性明顯降低通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流和死腔樣通氣病變的非均一性肺II順應(yīng)性明顯降低肺內(nèi)分流增加引起ARDS的危險因素感染化膿性感染可使細(xì)菌毒素或細(xì)胞破潰產(chǎn)物進入肺循環(huán)。在內(nèi)毒素作用下，體內(nèi)釋放出血管活性物質(zhì)，如5-羥胺、兒茶酚胺等，能使毛細(xì)血管通透性增加。誤吸作為引起呼吸窘迫綜合征的原因之一，小量pH低于2.5的酸性分泌物，也能造成嚴(yán)重后果，引起化學(xué)性肺炎和肺部感染從而導(dǎo)致呼吸衰竭創(chuàng)傷者可發(fā)生呼吸損害。多發(fā)性肋骨骨折、肺挫傷、血胸和氣胸等造成胸廓及胸腔內(nèi)的直接損傷是常見的原因。嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷常并發(fā)肺水腫。腦創(chuàng)傷可以激發(fā)強烈的交感神經(jīng)沖動，導(dǎo)致顯著的末梢血管收縮，隨即迅速發(fā)生急性心力衰竭和肺水腫。脂肪栓塞是多發(fā)骨折后常見的并發(fā)癥。中性脂肪在脂酶的作用下，分解成游離脂肪酸，它造成的化學(xué)性炎性反應(yīng)，可導(dǎo)致肺水腫和肺出血，臨床上表現(xiàn)有低氧血癥，是肺功能損害的一個重要指標(biāo)臨床表現(xiàn)具有高危因素急性起病，進展迅速體格檢查：早期可無明顯異常，較多見呼吸頻數(shù)、唇指發(fā)紺、心率增加，伴煩躁不安、大汗淋漓、鼻翼扇動肺部聽診可聞及干羅音或哮鳴音，后期出現(xiàn)濕羅音并呈肺實變體征血氣：呼堿，肺泡動脈血氧分壓差增加，難以糾正的低氧血癥；后期可伴有CO2潴留胸部X-線表現(xiàn)ALI/ARDS胸片的表現(xiàn)缺少特異性可以為間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)，散在或彌漫，可輕可重可單側(cè)或雙側(cè)

就I買朝蛔鄲珈:身翱精tar黑smvtarWdMVdw酬 w*wsawwsWS&WSWiW3W9}wsWS&WSWiW3W9}“旺易以$酷明”，w^k瞻疆 aw4心 4心 ws峻戴wmimm*ww物場wwwscrav/nv?hw>o妁scrav/nv朝gWrawnWWffi妁單先綴I廁陲吊也馭w謳眺，韁益鍛鄲，韁國腎融割』渣&蝴（叩晶御闡回鄲）韁瞬爵晏易馬不改善血流動力學(xué)新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷中醫(yī)藥全氟化物和表面活性物質(zhì)應(yīng)積極尋找原發(fā)病灶并予以徹底治療抗感染感染是導(dǎo)致ARDS的常見原因ARDS易并發(fā)感染:多為院內(nèi)感染對于所有的病人都應(yīng)懷疑感染的可能，除非有明確的其他導(dǎo)致ARDS的原因存在宜選擇廣譜抗生素呼吸支持治療氧療無創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣液體通氣體外膜氧合技術(shù)(ECMO)氧療氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時，可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩無創(chuàng)機械通氣治療ARDS適應(yīng)癥ARDS患者神志清楚血流動力學(xué)穩(wěn)定能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測隨時可行氣管插管禁忌癥神志不清血流動力學(xué)不穩(wěn)定氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)危及生命的低氧血癥PEEP的選擇ARDS廣泛肺泡塌陷不但可導(dǎo)致頑固的低氧血癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開