肱骨近端骨折護(hù)理查房

肱骨近端骨折護(hù)理查房

2023/8/181肱骨近端骨折概述提出護(hù)理問題、措施主要內(nèi)容匯報(bào)病史病因、臨床表現(xiàn)、分型、治療2023/8/182肱骨近端骨性結(jié)構(gòu)2023/8/183血液供應(yīng)腋動(dòng)脈旋肱前動(dòng)脈及其分支弓狀動(dòng)脈旋肱后動(dòng)脈及其分支后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈2023/8/184肌肉、神經(jīng)的分布2023/8/185肱骨近端骨折是指肱骨外科頸遠(yuǎn)端l一2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等的骨折，在所有的肱骨骨折中占到將近一半[1]，國內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率約占全身骨折的2．5％

[2]

，而國外則報(bào)道其發(fā)生率約占全身骨折的4％一5％

[3]，常見于骨質(zhì)疏松的老年患者。肱骨近端骨折類型復(fù)雜，預(yù)后較差，是創(chuàng)傷骨科治療中的難點(diǎn)。肱骨近端骨折概述2023/8/186直接暴力：多由交通事故或高速運(yùn)動(dòng)撞傷，該種骨折致傷暴力大，多合并有多發(fā)骨折或血管神經(jīng)損傷。間接暴力：多由于摔倒時(shí)肘部或手著地，暴力經(jīng)肱骨干傳導(dǎo)所致，多數(shù)都是低能量的生活傷。病因[4]

2023/8/187臨床表現(xiàn)局部腫脹、疼痛，查體骨擦音主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限患肢緊貼胸壁，健側(cè)手拖住患肢2023/8/188輔助檢查X線：首選榆查方法，包括肩胛骨標(biāo)準(zhǔn)正位(前后位)、側(cè)位及腋位x線片。CT：評(píng)估肩關(guān)節(jié)骨折的骨折情況、移位情況MRI：合并盂肱關(guān)節(jié)脫位患者，閉合復(fù)位后為排除肩袖損傷。2023/8/189AO分型較為繁瑣，雖不失科學(xué)性，但不便于臨床使用，推薦采用Neer分型對(duì)肱骨近端骨折進(jìn)行評(píng)估。分型AO分型Neer分型2023/8/1810根據(jù)損傷程度和缺血壞死的危險(xiǎn)性將骨折分為三型：A型為關(guān)節(jié)外單處骨折，B型為關(guān)節(jié)外兩處骨折，C型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，每一類型又分為許多亞型，以進(jìn)一步確定嚴(yán)重程度。該分型提示：A型骨折肱骨頭血供破壞小，肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率低。B、C型骨折肱骨頭血供破壞大，頭缺血壞死的發(fā)生率高。AO分型2023/8/18112023/8/1812Neer

分型?要素骨折關(guān)系是否移位部位數(shù)目：1、2、3、4距離：1cm或骨端成角45°肱骨上端4個(gè)組成部分即肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端，移位>1cm或成角>45°,否則不能認(rèn)為是移位骨塊。2023/8/1813根據(jù)骨折部位I型：未移位或輕度移位骨折，可為一處或多處骨折但任何一處骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大于45°II型：關(guān)節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位大於l厘米或成角大於45°III型：骨干移位骨折從解剖部位命名即為外科頸骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45°2023/8/1814IV型：大結(jié)節(jié)骨折大結(jié)節(jié)骨折且移位大於l厘米以上。V型：小結(jié)節(jié)移位骨折可為單獨(dú)小結(jié)節(jié)撕脫骨折，移位大於1厘米以上。VI型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位，脫位是合并盂肱關(guān)節(jié)的真正完全脫位，而不是指肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位或關(guān)節(jié)內(nèi)的半脫位。肱骨解剖頸骨折伴肱骨頭前脫位在臨床上較為少見，該病的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能，治療的難度相對(duì)較大[5]。2023/8/1815根據(jù)骨折的數(shù)目一部分骨折：?肱骨近端多為此類型，骨折移位<1cm或成角<45°?無論骨折線是否多個(gè)部分，均為一部分骨折二部分骨折：?外科頸骨折（嵌插型、非嵌插型、粉碎型）?解剖頸骨折?單純大或小結(jié)節(jié)骨折三部分骨折：?外科頸骨折+大結(jié)節(jié)骨折?外科頸骨折+小結(jié)節(jié)骨折2023/8/1816四部分骨折：?骨折累及肱骨頭、大、小結(jié)節(jié)、外科頸骨折?為肱骨近端骨折的嚴(yán)重類型Neer在2002年對(duì)該部分骨折添加了新類型?外翻壓縮型骨折：肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織相對(duì)完好，肱骨頭的血運(yùn)破壞相對(duì)較少，肱骨頭壞死率較其他四部分骨折低。?肱骨頭劈裂骨折2023/8/18172023/8/1818治療保守治療手術(shù)治療切開復(fù)位內(nèi)固定肩關(guān)節(jié)置換2023/8/1819保守治療：具有無傷口感染風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)骨折塊和肱骨頭血運(yùn)破壞小、肱骨頭缺血壞死發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[6]

。1無移位或嵌插穩(wěn)定的肱骨近端骨折。2對(duì)功能恢復(fù)期望值較低或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的移位的2部分或3部分骨折。3嗜煙和(或)嗜酒的和有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、免疫抑制并發(fā)癥的患有良性腫瘤、虛弱或年老的患者。2023/8/1820切開復(fù)位內(nèi)固定1、結(jié)節(jié)移位超過lcm的2部分骨折、3部分或4部分骨折2、移位的結(jié)節(jié)骨折塊累及到關(guān)節(jié)面3、伴脫位或廣泛的干骺端粉碎的不穩(wěn)定的外科頸骨折4、2、3或4部分骨折伴外翻或內(nèi)翻成角>305、前脫位3部分或4部分骨折6、后脫位3部分或4部分骨折2023/8/1821鋼板類固定切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療肱骨近端骨折的常用手術(shù)方法之一。缺點(diǎn)是手術(shù)暴露較廣泛，會(huì)進(jìn)一步加重骨折周圍軟組織損傷，破壞血運(yùn)，從面增加骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死的幾率[7]。但卻為骨折的固定提供了最大的穩(wěn)定性。2023/8/1822肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：對(duì)于以下情況可考慮行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折[8]：肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過50％、肱骨頭劈裂，尤其是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，骨質(zhì)難以承載內(nèi)固定系統(tǒng)。而對(duì)于年輕患者(<50歲)首選的治療方法仍然是切開復(fù)位內(nèi)固定，而非肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。2023/8/1823由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖特點(diǎn)，臨床治療存在難題，治療方法仍存在眾多爭議，治療效果受患者骨的質(zhì)量、肩袖情況、病人的年齡、等因素影響密切。不管選擇哪種治療方法手術(shù)治療的目的是力爭解剖復(fù)位、支撐固定、對(duì)骨缺損進(jìn)行植骨、早期功能鍛煉、盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。2023/8/1824病史匯報(bào)患者：11床，**8，男性，51歲入院時(shí)間：5-13日10：33主訴：摔傷致右肩部疼痛伴活動(dòng)受限1天入院診斷：右肱骨上端骨折入院生命體征：T：36.6℃P：61次/分R：19次/分Bp:117/81mmHg體格檢查：右肩部腫脹明顯，患肢活動(dòng)明顯受限，局部壓痛，右手各指活動(dòng)正常，右前臂、右手皮膚感覺未見異常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。輔助檢查：X線示右肱骨解剖頸骨折、大結(jié)節(jié)骨折、肱骨頭向前下脫位至關(guān)節(jié)盂下方。2023/8/18255-20：患者在全麻下行右肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+植骨術(shù)，術(shù)中出血約400ml輸去白紅1U，術(shù)后安返病房，術(shù)區(qū)敷料可見少許滲血，切口處置引流管一根，引流暢，患肢予前臂吊懸吊制動(dòng)，右手小指感覺麻木，運(yùn)動(dòng)正常，余指末梢血運(yùn)均正常，保留導(dǎo)尿暢，術(shù)后予氧氣吸入?；颊咝g(shù)后主訴右眼異物感，通知管床醫(yī)生后予繼續(xù)觀察。2023/8/18262023/8/18275-21拔除尿管，小便自解。5-22拔除切口引流管，術(shù)后共引出少量血性液體。5-22，5-27術(shù)后拍片示肱骨頭半脫位。患者術(shù)后生命體征維持在正常范圍之內(nèi)，二便均正常于5-29出院。2023/8/1828治療術(shù)前：消腫、止疼、助睡眠。術(shù)后：消炎、消腫、止疼、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、激素等2023/8/1829輔助檢查術(shù)前術(shù)后2023/8/1830實(shí)驗(yàn)室檢查5-145-195-215-245-27白細(xì)胞(10^9/L)12.411.6516.8112.71嗜中性粒細(xì)胞(%)75.6177.8186.54D-聚體(ug/L)3.3C反應(yīng)蛋白(mg/L)27.47血紅蛋白(g/L)127120128總蛋白（g）/L63.3白蛋白（g）/L36.635.3谷丙轉(zhuǎn)氨酶(u/L)8196谷草轉(zhuǎn)氨酶(u/L)542023/8/1831護(hù)理問題2023/8/18321、疼痛—與骨折及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)☆正確評(píng)估疼痛，觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度等。☆患肢予前臂吊帶懸吊制動(dòng)，減少疼痛刺激?！钐Ц呋贾笇?dǎo)相關(guān)功能鍛煉，減輕患肢腫脹?！钭襻t(yī)囑予口服及靜脈滴注止疼藥物，緩解疼痛，觀察用藥效果及副作用?！罱虝?huì)病人減輕和消除疼痛的方法，如分散注意力等，加強(qiáng)疼痛知識(shí)宣教。評(píng)價(jià)：應(yīng)用護(hù)理措施后疼痛減輕，由6分降至2分。2023/8/18332、焦慮—與擔(dān)心愈后及手術(shù)費(fèi)用有關(guān)☆介紹疾病相關(guān)知識(shí)，手術(shù)及康復(fù)的過程，增加患者康復(fù)信心?！畎参繋椭∪耍⒘己玫淖o(hù)患關(guān)系，緩解其焦慮?！钭龊眉覍偎枷牍ぷ鳎訌?qiáng)患者家屬的配合與支持。☆與管醫(yī)生溝通加強(qiáng)對(duì)患者的解釋交流。評(píng)價(jià)：患者焦慮較前好轉(zhuǎn)。2023/8/18343、舒適的改變、自理能力缺陷—與肢體制動(dòng)生活部分自理有關(guān)☆正確評(píng)估患者自理能力，根據(jù)患者情況給予或協(xié)助生活護(hù)理?！罱?jīng)常巡視病房，了解病人的需求并及時(shí)給予解決?！罡嬷颊呷绾握_起身及下床活動(dòng)，鼓勵(lì)做力所能及的事情?！罴訌?qiáng)病房管理為患者提供舒適就醫(yī)環(huán)境。評(píng)價(jià)：患者自理能力有所提高。2023/8/18354、睡眠型態(tài)紊亂—與疼痛影響睡眠有關(guān)☆與患者溝通，改變其思維模式加強(qiáng)對(duì)止疼藥物的認(rèn)識(shí)?！羁诜?zhèn)靜催眠藥物提高患者睡眠質(zhì)量?！畋３植》堪察o，提供良好睡眠環(huán)境?！畋３质孢m體位，減輕疼痛刺激。☆指導(dǎo)病人使用放松技巧，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。評(píng)價(jià)：患者睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)。2023/8/1836☆術(shù)前及術(shù)后加強(qiáng)疾病健康宣教。☆和醫(yī)生溝通根據(jù)病人病情制定功能鍛煉計(jì)劃。評(píng)價(jià)：患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)及功能鍛煉的方法。5、知識(shí)缺乏—

缺乏疾病及功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)2023/8/18376、神經(jīng)功能性麻痹—與術(shù)中牽拉神經(jīng)有關(guān)神經(jīng)損傷的發(fā)生率較低，約為1%［9］，大多數(shù)為神經(jīng)的功能性麻痹，通過保守治療可完全恢復(fù)，但如果手術(shù)操作粗暴亦可造成難復(fù)性的神經(jīng)損傷。大部分神經(jīng)損傷為腋神經(jīng)、臂叢神經(jīng)損傷，亦有尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)以及的報(bào)道。處理：術(shù)后觀察肢末梢血運(yùn)情況，口服神經(jīng)營養(yǎng)性藥物，改善患者微循環(huán)。評(píng)價(jià)：術(shù)后第二天患者右手小指麻木好轉(zhuǎn)。2023/8/18387、營養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量☆指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素清淡易消化飲食。☆少食多餐，提供良好的飲食環(huán)境。評(píng)價(jià)：患者食欲較前明顯好轉(zhuǎn)。2023/8/18398、右眼異物感、不適—與全麻致眼睛保護(hù)性反射喪失有關(guān)原因：全身麻醉時(shí)患者處于神志喪失狀態(tài)，所以眼睛保護(hù)性反射也喪失，而且全身麻醉時(shí)手術(shù)室護(hù)士對(duì)眼部進(jìn)行護(hù)理往往被忽視，因此術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)眼睛異物感、不適(包括雙眼感到疼痛、畏光、流淚)。處理：請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，保持眼部清潔，禁揉搓眼睛，加強(qiáng)觀察。評(píng)價(jià)：術(shù)后第二天患者右眼異物感、不適癥狀好轉(zhuǎn)。2023/8/18409、肱骨頭脫位原因：與患者術(shù)前的一般情況、手術(shù)操作因素、術(shù)后固定不當(dāng)有關(guān)，常發(fā)生在術(shù)后早期。正側(cè)位x線片可很好地顯示脫位情況，診斷容易，表現(xiàn)為肱骨頭位于盂下或肩關(guān)節(jié)間隙明顯增寬。處理：術(shù)后患肢予肩肘固定帶外固定，肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，術(shù)后拍x片查看肱骨頭位置。2023/8/1841潛在并發(fā)癥-低血容量性休克☆術(shù)中遵醫(yī)囑予輸去白紅1U及術(shù)后補(bǔ)充液體維持有效循環(huán)血量，預(yù)防休克?！钚g(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化：觀察病有無脈搏增快、皮膚濕冷、血壓下降等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告?！钣^察引流液量及性質(zhì)，注意術(shù)區(qū)出血情況，出血多時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生做出處理。2023/8/1842潛在并發(fā)癥—肱骨頭壞死一般對(duì)于Neer分型四部分骨折而言，肱骨頭壞死率在33％一56％之間，三部分骨折亦有17％一38％的壞死率[10]。術(shù)中注意保護(hù)殘存的肱骨頭血供，盡可能避免損傷與肱骨頭相連的軟組織，如盂肱韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜，術(shù)中切忌游離肱骨頭，加重頭部缺血。主要表現(xiàn)：為肱骨頭完全或部分吸收，部分在肩胛骨正位X線片上表現(xiàn)為患側(cè)肱骨頭明顯較健側(cè)小，并不完全與股骨頭壞死一致，其早期負(fù)重區(qū)出現(xiàn)典型的硬化、囊性變，繼而出現(xiàn)塌陷。2023/8/1843潛在并發(fā)癥-骨折不愈合、畸形