燒傷休克補(bǔ)液課件

燒傷休克的補(bǔ)液治療休克的定義燒傷(burn):由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱(chēng)燒傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等。由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇。休克（shock）：是指機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥?，F(xiàn)代的觀點(diǎn)將休克視為一個(gè)序貫性事件，是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙綜合癥（MODS）或衰竭（MOF）發(fā)展的連續(xù)過(guò)程。燒傷休克的病理生理燒傷休克的病理生理基礎(chǔ)是滲出引起的體液丟失，并有心功能和血管舒縮機(jī)能的異常改變。由于大量血漿樣體液從血管內(nèi)滲漏到創(chuàng)面和組織間隙，發(fā)生以有效循環(huán)血容量銳減為特征的復(fù)雜病理過(guò)程與臨床癥候群。并導(dǎo)致重要器官機(jī)能代謝紊亂和組織結(jié)構(gòu)的損害。（一）血容量不足燒傷休克的特點(diǎn)：低血容量性休克。熱力損傷致血管活性物質(zhì)釋出造成機(jī)體毛細(xì)血管通透性增高，大量血管內(nèi)液外滲，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足。燒傷后體液變化：包括4個(gè)環(huán)節(jié)1、毛細(xì)血管通透性增高2、燒傷組織滲透壓增高3、細(xì)胞膜功能受損4、傷后低蛋白血癥燒傷后體液滲出情況：燒傷后體液立即滲出，滲出速度一般在燒傷后6-8小時(shí)內(nèi)最快，嚴(yán)重?zé)齻?-3小時(shí)即可達(dá)到高峰，18-24小時(shí)逐漸減慢，36小時(shí)后大多停止?jié)B出。組織水腫程度以傷后24小時(shí)左右最為明顯。當(dāng)毛細(xì)血管通透性在傷后18-24小時(shí)開(kāi)始逐漸恢復(fù)時(shí)組織水腫也隨之減輕。（二）微循環(huán)變化微循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)的功能單位，也是體內(nèi)重要貯血庫(kù)，其變化對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功能和組織的生理活動(dòng)都有直接的影響。燒傷早期，在交感腎上腺軸、腎素、血管緊張素系統(tǒng)作用下，外周血管收縮，使循環(huán)血流表現(xiàn)為“少灌少流”的特點(diǎn)，毛細(xì)血管前括約肌收縮，后括約肌相對(duì)開(kāi)放，有助于組織液回吸收以補(bǔ)充血容量。隨著休克的進(jìn)展，組織缺氧加重，大量酸性代謝產(chǎn)物堆積，舒血管物質(zhì)，如組胺激肽、乳酸、肌酐等增多，使毛細(xì)血管前括約肌舒張，由于后括約肌對(duì)這些物質(zhì)敏感性較低，處于相對(duì)收縮狀態(tài)，并伴隨有微血栓形成，血流滯緩，使血液成分析出聚集后阻力增加，形成“多灌少流”的特點(diǎn)，加劇燒傷后血管內(nèi)液體外滲。（三）心泵功能障礙燒傷休克屬低血容量性休克，循環(huán)血量和血漿量下降，使冠脈灌流減少和心肌供血不足，同時(shí)因能量缺乏和酸中毒使心肌細(xì)胞能量代謝酶的活性受到抑制，影響心肌的舒縮功能。燒傷休克的診斷神志方面的變化口渴血壓的變化心率增快尿量減少消化道癥狀末梢循環(huán)變化電解質(zhì)酸堿平衡紊亂血流動(dòng)力學(xué)紊亂組織氧合情況神志方面的變化：中、重度燒傷患者早期常表現(xiàn)為煩躁不安，其原因除與創(chuàng)面疼痛刺激有關(guān)外，主要系中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧所致。傷后患者體液丟失，如果得不到及時(shí)有效地補(bǔ)液復(fù)蘇治療導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，代謝產(chǎn)物堆積，嚴(yán)重時(shí)呈昏迷狀態(tài)?？诳剩簽闊齻菘嗽缙诔Ｒ?jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。血壓的變化：低血壓是診斷燒傷休克的一個(gè)重要指標(biāo)，但不是早期指標(biāo)，因?yàn)闊齻缙趹?yīng)激和體液丟失引起血管的舒張與收縮平衡發(fā)生紊亂，造成阻力血管收縮和總外周阻力增加，故早期血壓可正?；蚵愿咭允鎻垑涸龈咻^明顯，突出變化是脈壓變小。心率增快：早期在動(dòng)脈血壓下降之前心率即明顯增快，心率的變化可作為診斷燒傷休克的早期指標(biāo)之一。若心率長(zhǎng)時(shí)間維持在150次/分以上提示心肌已存在器質(zhì)性損害，同時(shí)也表明復(fù)蘇治療效果欠佳。尿量減少：?jiǎn)挝粫r(shí)間尿量的變化能客觀的反應(yīng)休克存在的嚴(yán)重程度，也是判斷復(fù)蘇效果較為敏感的指標(biāo)之一，凡大面積燒傷病人或有可能發(fā)生休克者，接診時(shí)應(yīng)及時(shí)放置尿管并準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，無(wú)法測(cè)量血壓的病人可通過(guò)每小時(shí)尿量間接反映血壓的高低。一般收縮壓維持在90mmHg以上，且腎功能正常時(shí)，每小時(shí)尿量可在30ml以上。消化道癥狀：大面積燒傷病人早期常伴有惡心、嘔吐癥狀，嘔吐物一般為胃內(nèi)容物，有胃粘膜糜爛出血時(shí)可呈咖啡色或血性。主要系中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧所致，頻繁嘔吐者多表示休克較為嚴(yán)重。嘔吐量較多時(shí)應(yīng)警惕有急性胃擴(kuò)張或麻痹性腸梗阻的可能。末梢循環(huán)變化：較早的表現(xiàn)是淺靜脈充盈不良，可見(jiàn)正常皮膚色澤蒼白，肢體發(fā)涼，表淺靜脈萎陷，嚴(yán)重時(shí)皮膚、粘膜發(fā)紺，甚至出現(xiàn)花斑，甲床及皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。小兒燒傷后末梢循環(huán)變化出現(xiàn)較早，也最明顯。

電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：燒傷后體液大量滲出，造成水分、蛋白質(zhì)、和鈉鹽等離子的丟失。因此，在燒傷休克期內(nèi)，每天至少檢測(cè)一次動(dòng)脈血?dú)?、?dòng)脈血乳酸、血生化、血晶體、膠體滲透壓，以便掌握休克的發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整復(fù)蘇治療方案。其他方面：血流動(dòng)力學(xué)紊亂；血液流變學(xué)紊亂；組織氧合情況。燒傷休克的補(bǔ)液治療燒傷休克重在預(yù)防，若已發(fā)生休克，則應(yīng)及早治療。體液大量滲出是燒傷休克的主要發(fā)病基礎(chǔ)，根本措施是迅速恢復(fù)血容量，目前尚無(wú)有效的抗?jié)B出治療方法，補(bǔ)液仍是防治燒傷休克的主要手段。燒傷休克嚴(yán)重者伴有休克肺及其他臟器損傷，有的病人伴有吸入性損傷，因此，循環(huán)、呼吸系統(tǒng)均有障礙，故燒傷早期復(fù)蘇也需遵循復(fù)蘇的一般原則，保持氣道通暢，維護(hù)呼吸功能，維護(hù)心血管功能。補(bǔ)液是防治燒傷休克的有效措施，應(yīng)及時(shí)建立靜脈通道，保證補(bǔ)液通暢。（一）口服補(bǔ)液治療成人燒傷面積在30%以下，小兒在10%以下的輕、中度燒傷，且無(wú)休克表現(xiàn)和胃腸功能障礙者，傷后可給予口服補(bǔ)液治療。一般口服含鹽飲料如鹽茶、鹽豆?jié){等，也可在1000ml飲用水中加入食鹽3g碳酸氫鈉1.5g糖10g配成燒傷飲料供口服補(bǔ)